事故调查分析

1、 个 性 发 展 教 育 第 15 页 共 15 页1 事故发生单位概况1.1 事故发生单位的介绍中国石油化工集团公司（以下简称中石化集团公司），是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。中国石油化工股份有限公司（以下简称中石化股份公司），是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。中石化股份公司管道储运分公司，是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省

2、的37条、6505公里输油管道和101个输油站（库）。中石化管道分公司潍坊输油处，是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。中石化管道分公司黄岛油库，是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米（其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座）。潍坊输油处青岛输油站（以下简称青岛站），是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行

3、，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16。

4、油品属轻质原油。原油出站温度27.8，满负荷运行出站压力4.67兆帕。 排水暗渠相关情况：事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。排水暗渠分段、分期建设。19

5、95年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高2.87米）。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8米、高2.5米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成（暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。 东黄输油管道与排水暗渠交叉情况：输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部

6、距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。1.2 事故发生的时间、地点2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸。2 事故发生经过和事故救援情况2.1 事故发生的经过2013年11月22日凌晨2时40分，位于山东省青岛经济技术开发区（即黄岛区）秦皇岛路和斋堂岛街交汇处，中石化管道公司输油管线破裂，造成原油泄漏。约3时15分，中石化 

7、;方面发现管道破裂，黄岛油库关闭输油，向110报警，黄岛区立即组织处置。但此时原油已进入雨水管线，并沿着雨水管线进入胶州湾边的港池。7时30分，中石化（一说黄岛区）方面在入海口处设置了两道围油栏。7时许，青岛海事部门接到青岛港务局和丽东化工厂的报告，称发现海面有油。8时30分，青岛市环境保护局接报，赶到入海口现场救援。10时30分许，黄岛秦皇岛路附近，雨水涵道和输油管线抢修作业现场相继发生爆燃。爆炸波及青岛市丽东化工厂部分设施。10时40分，距爆炸点约1公里外的雨水管道末端入海口处，发生原油燃烧起火。11时左右，爆炸点附近居民、小学疏散。13时，现场两处明火点全部扑灭。2.2 企业处置情况11

8、月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组

9、织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。 9时15分，中石化管道分公司通知现场

10、人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。2.3 事故救援情况 青岛市环保局一位工作人员介绍，事故现场已经成立指挥部，包括环保、安监、公安等多个部门正在现场进行处置。市、区两级领导及开发区公安、消防、安监、市政、环保等多部门立即赶赴现场，组织力量紧急处置。青岛120急救中心派出8辆救援车前往，伤者被送到青岛大学附属医院黄岛院区。医院门口准备了大量推车，医护人

11、员正全力救治伤者。据“黄岛发布”通报，国务院事故调查组已到位，事故原因由调查组调查后发布。国家卫生计生委于2013年11月22日晚派出由2名烧伤科、2名重症医学、1名骨科、1名呼吸科专家组成的国家级专家组赶往青岛协助开展爆燃事故伤员救治工作。据青大附院黄岛院区一名负责组织救治的工作人员通报，该院已接收48名伤员，其中一人死亡，五人重伤，仍有伤员被陆续送往医院。青大附院从总院调动20名医生赶往黄岛院区。山东省委常委、青岛市委书记李群同志第一时间赶往现场指挥调度，市领导牛俊宪、王鲁明、张大勇也在现场参与指挥调度和组织扑救。另据据青岛市人民政府新闻办公室官方微博消息，中石化黄潍输油管线爆燃事故发生后

12、，石化区内在校学生、幼儿被紧急疏散，师生无一伤亡。除开发区第二中学，其他学校、幼儿园具备复课条件，2013年11月25日复课。3 事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失3.1 事故造成的人员伤亡情况事故造成62人死亡、136人受伤。3.2 事故造成的经济损失事故造成的直接经济损失达7.8亿。4 确定点火源类型4.1 电火花当高压电源的功率不太大时，高电压电极间的气体被击穿，出现闪光和爆裂声的气体放电现象。在通常气压下，当在曲率不太大的冷电极间加高电压时，若电源供给的功率不太大，就会出现火花放电，火花放电时，碰撞电离并不发生在电极间的整个区域内，只是沿着狭窄曲折的发光通道进行，并伴随爆裂声。由于气

13、体击穿后突然由绝缘体变为良导体，电流猛增，而电源功率不够，因此电压下降，放电暂时熄灭，待电压恢复再次放电。所以火花放电具有间隙性。输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生电火花，引发暗渠内油气爆炸。4.2 冲击与摩擦 一些容易起电的同种材料进行相互摩擦，两个摩擦表面就能够出现带电现象。输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生电火花，引发暗渠内油气爆炸。5 事故调查遵循的原则与程序5

14、.1 事故调查遵循的原则 事故调查处理应当实事求是、尊重科学，及时、准确的查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。具体原则如下： 实事求是、尊重科学的原则；“四不放过”的原则，即事故原因未查清不放过，事故责任者未受到处理不放过，相关人员未受到教育不放过，防范措施未落实不放过；公正、公开的原则；分级管辖的原则2。5.2 事故调查的程序经抢救与事故现场保护处理后，就应立即着手开始对事故进行调查，调查程序如图5.1所示。图5.1 事故调查程序图6 管道的泄漏量6.1 泄露量的影响因素影响泄漏量的因素有很多，例如输送介质密度、输送压力、间、管道经过区域

15、的情况等。其中，泄漏孔径、持续泄漏时间、漏量大小的三个主要因素。泄漏孔径、持续泄漏时输送压力是直接影响泄漏量大小的三个主要影响因素。6.2 泄露量计算 对油品泄漏过程的描述，其实是对流体的运动规律的一种描述。下面根据不关闭两端截断阀的情况对泄漏量进行计算5。（1）将孔口视作一个点，忽略孔口断面上不同位置的高差，看作常数处理。（2）管道壁的厚度与泄漏孔径之比小于1/2，这时，壁薄的原因对流动没有显著影响，经孔口的油品出流呈射流。 （3）埋地情况较复杂，将管道埋地深度取为0，即管道泄漏孔口在地面上，油品自由流出。（4）油品是连续不可压缩的流体，仅有重力作用影响。（5）泄露孔形成后，管内油品瞬时重新

16、达到平衡，并处于新的连续、稳定的流动状态，此时油品可视为恒定流动。（6）出流为连续流动，且在各流断面满足缓变流条件。依据上述假设，泄露过程满足伯努利方程的使用条件，同时取孔口的管内壁处界面为A-A，空口的管外壁的截面为B-B，在重力作用下，不可压粘性流体的恒定总流伯努利方程是4： （6.1）式中 Z1、Z2- A-A和B-B截面处的位置能头，m; P1、P2-A-A和B-B截面处的压强，由于孔口泄露油品直接进入大气，因此P2为当地大气压，Pa; V1、V2-A-A和B-B的截面处的速度，m/s； 、-能动修正系数，工业管道可取为1.051.11； -重力加速度，m/s2; -油品密度，Kg/m

17、3; -油品流过泄漏口时的收缩损失能量。由于Z1、Z2相差不多，取,所以（2.1）变形为： （6.2）令，所以（6.2）变形为，则断面B-B上的油品流速为： (6.3) 令薄壁孔口的流速系数为,可由历史数据归纳及实验测得。一般管道为圆形，长径比无穷大，故可将泄露孔视为完善的收缩处理，在这种情况下=0.97-0.98，所以。泄露速度为： （6.4）式中 -孔口油品的泄露速度，Kg/s; -泄露孔的面积，； -薄壁小口流速系数； -泄露油品密度，; -管道内介质压力，； -环境压力，； -重力加速度，9.8； -裂口之上液位高度，。事故放生时，青岛油库出站压力从4.56降至4.52，事故段管径71

18、1，输送油密度860，泄露孔经约为32。泄露时间为29580s。根据上述公式计算出泄露速度为67.9，油品泄漏量为2008吨。7 事故的危险性分析指数法是用火灾爆炸指数作为衡量标准的。美国DOW化学公司火灾、爆炸指数法是利用工艺中的物质、设备、物量等数据，通过逐步推算的方式，求出其火灾、爆炸等潜在危害的方法。DOW化学公司评价程序见图三。在单元危险性评价中，单元危险性由其火灾、爆炸指数来体现，而后者又由单元中危险物质性质（MF）、单元一般工艺危险（）及特殊工艺危险（）来决定。下面用指数法对本事故的危险性进行分析3。图7.1 道化学公司评价程序（1）选择工艺单元为了准确、可靠地完成对工艺危险性的

19、评价，在计算该装置的火灾、爆炸指数时只选择那些对工艺有影响的单元进行评价，即评价单元。确定评价单元时注意运用以下原则：a.单元中物质的潜在化学能b.单元中易燃易爆危险物质的数量C.单元内的资金密度d.单元的操作压力和温度e.导致以往事故的要点f.对工厂起关键作用的单元根据的实际情况和以上原则，将该管道中的汽油，甲烷作为评价单元。（2）确定危险系数MF 在火灾，爆炸指数计算和其它危险性评价时，物质系数是最基础的数值，它是表述物质由燃烧或其它化学反应引起的火灾、爆炸中释放能量大小的内在特性。根据物质的可燃性和化学活性可查表得到物质系数。汽油，甲烷的物质系数分别为：16、21。（3）计算一般工艺危险

20、系数 一般工艺危险性是确定事故损害大小的主要因素，共包括六项内容，即放热反应（0.31.25），吸热反应（0.20.4），物料处理和输送（0.251.25），封闭单元或室内单元（0.250.9），通道（0.20.35），排放和泄露（0.250.5）。 该研究单元取放热反应为1，封闭单元为0.5，通道为0.2，泄露为0.5，基本系数为1，所以一般工艺系数=1+1+0.5+0.2+0.5=3.2。（4） 计算特殊工艺危险系数 特殊工艺危险系数是影响事故发生概率的主要因素，一共包括十二项内容，取毒性物质（0.5），负压（0.5），腐蚀及磨损（0.5），泄露（1），热油交换系数（1），基本系数（1），

21、所以=0.5+0.5+0.5+1+1=3.5。（5） 确定单元危险系数 （6） 计算火灾、爆炸指数F&EI火灾、爆炸指数用来估算生产过程中事故可能造成的破坏情况，它等于物质系数和单元危险系数的乘积。火灾、爆炸指数划分成5个危险等级如表1。 表7.1 危险等级F&EI值危险等级1-6061-9697-127128-158>159最轻较轻中等很大非常大汽油： 甲烷： 由上表可知，汽油、甲烷都属于危险等级非常大的范围。（7） 确定暴露面积 用火灾、爆炸指数乘以0.84，即可求出暴露半径R（英尺）。 汽油： 甲烷： （8） 确定暴露区域内财产的更换价值 更换价值=原来成本0.82

22、价格增长系数=1亿0.821.2=0.98亿（9） 危害系数的确定 由和查表得汽油、甲烷的危险系数分别为：0.81、0.63（10） 计算最大可能的财产损失（基本） 基本=暴露区域的更换价值危害系数 即基本=0.98（0.81+0.63）=1.4亿（11） 安全措施补偿系数的计算C 安全措施分为三类：工艺控制、物质隔离、防护措施。单元安全措施补偿系数C等于、的乘积。经查表的=0.95、=0.95、=0.95，所以C=0.86。（12） 确定实际最大可能财产损失（实际) 基本最大可能财产损失与安全补偿措施系数的乘积就是实际最大可能财产损失。故实际=1.2亿。（13） 最大可能工作日损失 MPDO

23、是根据实际MPPD查表得到的。=35天（14）停产损失的估算 （7.1）式中 VPM-月产值； 0.7-固定成本和利润。 BI=8千万7 事故分析和性质认定7.1 事故的原因分析事故的发生必然是有原因的，下面用博得事故致因连锁理论对本事故进行分析1。本质原因管理缺陷：青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。基本原因个人及工作条件原因：相关安全技术人员由于缺乏知识或技能没有正确认识到存在的隐

24、患。隐患排查不彻底，现场应急处置措施不当。中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实。事故现场的温度、压力、压强等环境因素的影响。直接原因人的不安全行为和物的不安全状态。人的不安全行为：相关安全技术人员由于缺乏知识或技能没有正确认识到存在的隐患。隐患排产不彻底，现场应急处置措施不当。物的不安全状态：输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现产处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击电火花，引发暗渠内油气爆炸。事故：发生伤亡、损坏。损失：造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失7.8千万元。7.2 事故的性质认定调查认定，

25、山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。危险物质汽油，甲烷等的危险等级是非常大的。8 事故的防范措施 坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线：中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部

26、门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。 切实落实企业主体责任，深入开展

27、隐患排查治理：中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案

28、，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。 加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行：山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行石油天然气管道保护法、城镇燃气管理条例（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管

29、部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。 科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力：随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业