呼吸内科护理查房实用教案

1、 病情介绍病情介绍(jisho)(jisho) 体格检查体格检查 护理问题、目标、措施护理问题、目标、措施 护理难点讨论护理难点讨论第1页/共27页第一页，共28页。一、病情(bngqng)(bngqng)介绍 呼吸(hx)内科 2016-04-21第2页/共27页第二页，共28页。病例(bngl)基本情况患者患者(hunzh)(hunzh)：廖文波：廖文波男性，男性，7070岁，已婚岁，已婚汉族，务农，文盲汉族，务农，文盲 ，宗教信仰无，宗教信仰无 病史陈述人：患者病史陈述人：患者(hunzh)(hunzh)儿子、女儿儿子、女儿入院日期：入院日期：20172017年年3 3月月1818日日第

2、3页/共27页第三页，共28页。入院(r yun)诊断 1. 1.肺部感染 2. 2.慢性阻塞性肺病(fibng)(fibng)急性加重 3. 3.禽流感 第4页/共27页第四页，共28页。既往(j wn)史 既往史 否认高血压、糖尿病、冠心病，否认胆结石、胆囊炎，否认传染病史，否认输血史、药物(yow)过敏史、食物过敏史 婚育史 已婚已育，爱人及一子一女身体健康 家族史 否认与患者类似病史。家族三代直系亲属否认家族遗传性病史第5页/共27页第五页，共28页。现病史(bn sh) 因发热1周，加重并咳嗽3天于2017-3-18日入我院感染科。曾在当地卫生院治疗(zhlio)，效果不佳，最高体温

3、达39.6，发热无规律，感胸闷、气促，入院查体：T 39.5，P 103次/分，R 20次/分，BP 117/55mmHg。神清，皮肤、巩膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸稍粗，两肺闻及干湿性啰音，左侧明显，心脏、腹部查体未见明显异常，双下肢不肿。 。第6页/共27页第六页，共28页。现病史(bn sh) 入院时我院胸部CT示：两肺炎症，左侧为重，呈现斑片状渗出影，肺气肿。血常规：白细胞数目 5.67 *109/L ，血红蛋白 133 g/L ，红细胞压积 0.38 ，血小板数目 70 *109/L ，中性粒细胞比率 83.40 % ，淋巴细胞比率

4、 11.80 % ；肾功能：尿素氮 8.82 mmol/l ，肌酐 95.90 umol/L ；入院当天采样咽拭子送检CDC，并予磷酸奥司他韦抗病毒治疗，同时给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升级为莫西沙星）联合抗感染以覆盖(fgi)阳性菌、阴性菌及不典型菌。嘱患者注意休息，加强营养，行补液、止咳、退热等对症及支持治疗。 第7页/共27页第七页，共28页。病情(bngqng)简介 3.20日接市疾控中心报告：患者(hunzh)H7N9初筛阳性。胸部CT提示左肺渗出影明显加重并累及右肺，考虑患者(hunzh)病情进行性加重，收入我科ICU 入科时患者(hunzh)呼吸急促，在面罩吸氧条件下氧饱

5、和度为88-93%，行气管插管接呼吸机辅助通气，给予小潮气量、高PEEP保护性通气治疗，选用A/C模式，参数设置为：潮气量360ml，f 20次/分，PEEP 7cmH2O，FiO2 45%，氧饱和度维持在95%以上 继续给予达菲抗病毒，省内调用帕拉米韦加强抗病毒治疗，同时给予护胃、化痰、补液、营养、维持内环境稳定等对症支持治疗；加用丙种球蛋白，并使用中药制剂调理。第8页/共27页第八页，共28页。治疗(zhlio) 3.20日晚上23点血压下降，低至90/43mmHg，故立即建立中心静脉导管监测血流动力学变化，给予去甲肾上腺素（0.16ug/kg/min）维持血压在110-120/50-60

6、mmHg； 3月23日起每天行俯卧位通气(tng q)。 3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深+米诺环素。 3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深+米诺环素。第9页/共27页第九页，共28页。治疗(zhlio) 3月31日间歇脱呼吸机， 4月1日完全(wnqun)脱呼吸机， 4月2日拔除气管插管， 4月4日转传染科继续治疗。第10页/共27页第十页，共28页。评估(pn ) 患者自理能力1010分 跌倒坠床3 3分 压疮难免评分1010分 导管风险(fngxin)(fngxin)评估7 7分第11页/共27页第十一页，共28页。三、

7、护理(hl)问题、目标、措施第12页/共27页第十二页，共28页。护理(hl)评估系统系统评估内容评估内容存在问题存在问题呼吸系统呼吸系统有创呼吸机辅助通气SPO2 在96%以上，脱机时血氧饱和度最高达90%两肺呼吸音低胸部X线示两肺炎症，左侧为重，呈现斑片两肺炎症，左侧为重，呈现斑片状渗出影，肺气肿状渗出影，肺气肿黄绿色色粘痰不能自行咳出 气体交换受损：与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加及肺顺应性下降有关消化系统消化系统腹平软，无压痛反跳痛体型消瘦，三头肌无皮下脂肪鼻饲管置管，每日给予肠内营养一瓶 匀浆膳一日三次营养失调：低于机体需要量：与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关神经系统神经系

8、统神志清楚第13页/共27页第十三页，共28页。护理(hl)评估系统系统评估内容评估内容存在问题存在问题皮肤皮肤Braden评分10分。全身皮肤稍干燥全身皮肤完好皮肤完整性受损运动与运动与休息休息卧床，定时予翻身 全身无力 俯卧位通气每日达4小时以上活动无耐力心理心理能正确面对疾病积极配合诊治情感上家属能给予关心和支持社会社会全家人共同参与护理过程，主动向医生护士了解病情，耐心细致地与病人交流，表示尽全力救治患者 家庭经济状况差第14页/共27页第十四页，共28页。患者存在(cnzi)(cnzi)的主要护理问题气体交换受损：与肺组织有效换气面积减少(jinsho)有关清理呼吸道低效：与痰液粘稠

9、有关营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、机体消耗增加有关有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，长时间俯卧位通气有关。活动无耐力：与长期卧床有关第15页/共27页第十五页，共28页。气体气体(qt)交交换受损换受损目标：十天后目标：十天后患者患者(hunzh)(hunzh)可拔除气管插可拔除气管插管管无创呼吸机辅助呼吸，鼓励无创呼吸机辅助呼吸，鼓励咳嗽、深呼吸促进咳嗽、深呼吸促进(cjn)肺肺复张。维持复张。维持SPO2 在在90%以以上，如有下降及时查找原因上，如有下降及时查找原因表现：人机协调表现：人机协调及胸片显示白肺及胸片显示白肺遵医嘱予解痉平喘、抗感遵医嘱予解痉平喘、抗感染药物，并

10、观察用药反应。染药物，并观察用药反应。病情观察：观察患者痰液的病情观察：观察患者痰液的颜色，量，性状颜色，量，性状进行俯卧位通气，每日至少进行俯卧位通气，每日至少持续持续4小时小时确认目标、护理措施、效果评价确认目标、护理措施、效果评价效果：患者于效果：患者于4月月2日拔除气管插日拔除气管插管管参考文献：第16页/共27页第十六页，共28页。低于机体低于机体(jt)需要量需要量 目标：患者体目标：患者体重无明显变化重无明显变化(binhu)(binhu)，白蛋白正常白蛋白正常监测并记录监测并记录(jl)患者的出入患者的出入液量液量监测患者生化、白蛋白、血监测患者生化、白蛋白、血红蛋白等情况红蛋

11、白等情况表现：体型消表现：体型消瘦瘦予肠内营养及匀浆膳鼻饲予肠内营养及匀浆膳鼻饲遵医嘱使用静脉营养治疗。遵医嘱使用静脉营养治疗。并使用白蛋白支持治疗并使用白蛋白支持治疗确认目标、护理措施、效果评价确认目标、护理措施、效果评价结局：患者体重结局：患者体重无明显变化，患无明显变化，患者白蛋白上升至者白蛋白上升至32.50g/L，参考文献：第17页/共27页第十七页，共28页。有皮肤有皮肤(p f)完整性受损完整性受损的危险的危险 目标：患者目标：患者在住院在住院(zh (zh yun)yun)期间期间未发生压疮未发生压疮及时及时(jsh)更换患者衣被，保更换患者衣被，保证患者床单位的整洁与干燥证患

12、者床单位的整洁与干燥加强营养，提高机体质量。加强营养，提高机体质量。输注白蛋白输注白蛋白使用气垫床，每使用气垫床，每2小时予翻小时予翻身，俯卧位时利用翻身枕，身，俯卧位时利用翻身枕，保护长期受压的皮肤。保护长期受压的皮肤。每日予温水擦浴，保证皮每日予温水擦浴，保证皮肤的干洁肤的干洁确认目标、护理措施、效果评价确认目标、护理措施、效果评价效果评价：患者效果评价：患者在住院期间未发在住院期间未发生压疮生压疮第18页/共27页第十八页，共28页。活动(hu dng)无耐力目标目标(mbio)(mbio)：活动耐力逐活动耐力逐渐加强渐加强指导指导(zhdo)病人有效咳嗽、病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸咳痰

13、、深呼吸表现：主诉易表现：主诉易疲乏、无力疲乏、无力鼓励早期从床上坐起鼓励早期从床上坐起早期绝对卧床休息，减少早期绝对卧床休息，减少热量与蛋白质的消耗，水热量与蛋白质的消耗，水肿有所缓解后鼓励适当床肿有所缓解后鼓励适当床上活动与翻身上活动与翻身增强患者的营养，给予高蛋白、增强患者的营养，给予高蛋白、高维生素易消化半流质食物高维生素易消化半流质食物确认目标、结局、和护理措施确认目标、结局、和护理措施效果评价：病人效果评价：病人能在护士指引下能在护士指引下翻身，稍活动四翻身，稍活动四肢肢参考文献：第19页/共27页第十九页，共28页。四、护理(hl)查房重难点问题讨论第20页/共27页第二十页，共

14、28页。相关知识(zh shi)学习 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。其中(qzhng)重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭第21页/共27页第二十一页，共28页。 禽流感，是由甲型流感病毒的一种亚型引起的急性传染性疾病。它通常只感染鸟类，少见情况会感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。目前尚无确切证据显示(xinsh)此次的H7N9病毒可以通过人与人之间传播。第22页/共27页第二十二页，共28页。 潜伏期一般为7天以内。 既往( j wn)人感染高致病性禽流感的病死率十分高，约为60%。这次H7N9禽流感病毒，也有很高的

15、病死率。第23页/共27页第二十三页，共28页。 人感染H7N9禽流感病例起病急，一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽(k su)，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征等。第24页/共27页第二十四页，共28页。 （1）注意个人卫生，保持勤洗手、室内勤通风(tng fng)换气、注意营养，保证充足的睡眠和休息，加强体育锻炼。尤其在接触禽畜后及时彻底洗手。 （2）尽可能减少与禽畜不必要的接触，特别注意尽量避免接触病死禽畜。食用禽肉蛋时要充分煮熟。 （3）生熟食物要分开处理，当

16、手部有破损处理肉类时，建议戴手套； （4）出现打喷嚏、咳嗽等呼吸道感染症状时，要用纸巾、手帕掩盖口鼻，预防感染他人；出现发热、咳嗽、咽痛、全身不适等症状时，应戴上口罩。第25页/共27页第二十五页，共28页。 （5）如果病情加重应佩戴口罩及时到医院发热门诊就医，并告之医生近7天有无禽类接触，以及去过禽流感疫区。 （6）外出踏青时，应尽量避免接触野生禽鸟或进入野禽栖息地。 （7）年老体弱者、特别是患有基础病的居民，在呼吸道传染病高发时期，应尽量减少去空气(kngq)不流通和人群拥挤的场所。到医院就诊时应戴口罩。第26页/共27页第二十六页，共28页。感谢您的观看(gunkn)！第27页/共27页第