呼吸系统常见症状实用教案

1、第一节第一节 概概 述述组成组成(z chn):(z chn):呼吸系统由鼻、咽、喉、呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。神经内分泌及代谢功能。 病因病因: :以感染最常见，其它致病因素有大气以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。吸困难。第1页/共56页第一页，共57页。 一、咳嗽一、咳嗽(k s

2、u)与咳痰与咳痰概念概念咳嗽咳嗽(k su)是一种反射性防御动是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。内异物。咳痰是借助咳嗽咳痰是借助咳嗽(k su)将气管、将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。动作。 第2页/共56页第二页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（一）病史（一）病史详细询问详细询问 ？有无支气管炎、支气管哮喘、支？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史气管肺癌、肺炎及肺结核等病史 ？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及

3、相关性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素的职业和环境因素 ？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无胸膜炎及自发性气胸等 ？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等脏病、冠心病等 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管炎、精神性咳嗽或服用血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂等紧张素转换酶抑制剂等第3页/共56页第三页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估1咳嗽咳嗽(k su)的性质的性质 干性咳嗽干性咳嗽(k su)：咳嗽：咳嗽(k su)无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、

4、无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。 湿性咳嗽湿性咳嗽(k su)：咳嗽：咳嗽(k su)伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。结核等。第4页/共56页第四页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估2咳嗽的时间咳嗽的时间 突然发作的咳嗽：多见于刺激性突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。管、支气管异物。 长期反复发作的慢性咳嗽：多见于长

5、期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统慢性呼吸系统(h x x tn)疾病，疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。 夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。竭常于夜间出现阵发性咳嗽。第5页/共56页第五页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估3咳嗽的音色咳嗽的音色 金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔或受压的情况

6、，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。肿瘤。 咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑(sy)：见于喉炎、：见于喉炎、喉癌等。喉癌等。 犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。受压。第6页/共56页第六页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估4痰的性状痰的性状 痰的性状可分为黏液性、浆液性、痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。脓性、黏液脓性及血性等。 白色黏痰：见于慢性支气管炎。白色黏痰：见于慢性支气管炎。 脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。 血丝痰或血痰：见于肺结核、支气血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等

7、；铁锈管肺癌、肺梗死等；铁锈(tixi)色色痰：见于肺炎球菌肺炎。痰：见于肺炎球菌肺炎。 粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。 恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。第7页/共56页第七页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估5伴随症状伴随症状 咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔大量胸腔(xingqing)积液及气胸积液及气胸等。等。 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：支扩、

8、肺结核、肺咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。癌及二狭等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。肿、支扩等。 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。膜炎及气胸等。第8页/共56页第八页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（三）心理（三）心理-社会资料社会资料 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠失眠(sh min)、注意力不集中、焦、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现

9、紧张，甚至恐惧。带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。第9页/共56页第九页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（四）辅助（四）辅助(fzh)检查检查 血常规、痰液检查、胸部血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。助于病因诊断及病情判断。第10页/共56页第十页，共57页。【护理【护理(hl)诊断】诊断】 清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽(k su)无效等有关无效等有关 有窒息的危险有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍等有关与呼吸

10、道分泌物增多、无力排痰、意识障碍等有关第11页/共56页第十一页，共57页。【护理【护理(hl)措施】措施】清理呼吸道无效清理呼吸道无效（一）一般护理（一）一般护理1环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安静，温环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在度在1822，湿度在，湿度在50%60%，尽可能让病，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。2饮食护理高蛋白、高维生素、足够饮食护理高蛋白、高维生素、足够(zgu)热量热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利

11、于痰液的排出。，以利于痰液的排出。第12页/共56页第十二页，共57页。（二）病情（二）病情(bngqng)观察观察 密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠(nin chu)不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。第13页/共56页第十三页，共57页。【护理【护理(hl)措施】措施】（三）促进排痰的护理（三）促进排痰的护理（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行先行56次深而慢的呼吸，然后在次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸次深吸气后屏住呼吸35s并保

12、持张并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近近(fjn)，再迅速用力咳嗽将痰咳出。，再迅速用力咳嗽将痰咳出。第14页/共56页第十四页，共57页。【护理【护理(hl)措施】措施】（三）促进排痰的护理（三）促进排痰的护理（2）胸部叩击：）胸部叩击： 适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 病人取侧卧位，护士将手的五指病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心并拢、向掌心(zhngxn)微弯呈空心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺

13、叶叩击叶叩击1至至3分钟，每分钟分钟，每分钟120至至180次，次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后为宜，餐后2h至餐前至餐前30min进行，以免诱发呕吐。进行，以免诱发呕吐。第15页/共56页第十五页，共57页。【护理【护理(hl)措施】措施】（三）促进排痰的护理（三）促进排痰的护理（3）湿化气道：适用）湿化气道：适用(shyng)于痰于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到

14、祛痰、抗炎、止咳及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。作用。第16页/共56页第十六页，共57页。【护理【护理(hl)措措施】施】（三）促进排痰的护理（三）促进排痰的护理（4）体位引流：适用于痰液量较多、）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于痰液黏稠）机械排痰：适用于痰液黏稠(nin chu)而无力咳出，意识不而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。 第17页/共56页第十七页，共57页。【护理【护理(hl)措施】措施】（四）心理护理（四）心理护理(

15、hl) 帮助病人了解咳嗽、咳痰的帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。的心理需求，给予心理支持。第18页/共56页第十八页，共57页。【护理【护理(hl)措措施】施】有窒息的危险有窒息的危险 减少减少(jinsho)窒息发生的危险窒息发生的危险 病情观察病情观察 做好抢救准备做好抢救准备第19页/共56页第十九页，共57页。【护理【护理(hl)评价】评价】 病人能否进行有效病人能否进行有效(yuxio)咳嗽，痰量是否逐渐减少。咳嗽，痰量是否逐渐减少。第20页/共5

16、6页第二十页，共57页。二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难(h x kn nn) 呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动(yndng)，并有呼吸频率、深度及节律异常。并有呼吸频率、深度及节律异常。 肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。 第21页/共56页第二十一页，共

17、57页。【护理【护理(hl)评估】评估】(一一)病史病史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘）、支气管哮喘(xiochun)等病史。等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。第22页/共56页第二十二页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难）吸气性

18、呼吸困难特点：吸气显著特点：吸气显著(xinzh)费力，重者有费力，重者有“三凹征三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。物及肿瘤等引起。第23页/共56页第二十三页，共57页。吸气吸气(x q)性呼吸困难（三凹征）性呼吸困难（三凹征）第24页/共56页第二十四页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时

19、间延长特点：呼气费力，呼气时间延长(ynchng)，常伴有哮鸣音。，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。性阻塞性肺气肿等。第25页/共56页第二十五页，共57页。端坐端坐(dun zu)呼吸呼吸第26页/共56页第二十六页，共57页。张口张口(zhng ku)呼吸呼吸第27页/共56页第二十七页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难特点特点(tdin)：吸气与呼

20、气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。消失。病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。第28页/共56页第二十八页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估2呼吸困难的分度呼吸困难的分度轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。中度：能在平地中度：能在

21、平地(pngd)按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。与同年龄的健康人同样地行走。重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。第29页/共56页第二十九页，共57页。【护理【护理(hl)评评估】估】（二）身体评估（二）身体评估3伴随症状伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性(jxng)渗出性胸膜炎及自发性气胸等。渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多

22、见于休克型肺炎、肺性脑病等。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。第30页/共56页第三十页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活恐惧等心理。随着生活(shnghu)和工作能力的丧失，可产生悲观、沮和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。丧等心理。第31页/共56页第三十一页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】( (四四) ) 辅助检查辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化动脉血气分析：判断低

23、氧血症和二氧化碳潴留的程度碳潴留的程度(chngd)(chngd)。肺功能测定：了解肺功能障碍程度肺功能测定：了解肺功能障碍程度(chngd)(chngd)和类型。和类型。胸部胸部X X线、线、CTCT检查：病因诊断。检查：病因诊断。第32页/共56页第三十二页，共57页。【护理【护理(hl)诊诊断】断】1气体交换受损与呼吸气体交换受损与呼吸(hx)道痉挛、呼吸道痉挛、呼吸(hx)面积减少及换气功能障碍面积减少及换气功能障碍有关。有关。2活动无耐力与呼吸活动无耐力与呼吸(hx)功能受损导致机体缺氧有关。功能受损导致机体缺氧有关。第33页/共56页第三十三页，共57页。【护理【护理(hl)措施】

24、措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损1环境与体位病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物环境与体位病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。质。 重症病人置于呼吸病监护重症病人置于呼吸病监护(jinh)病房。协助病人采取身体病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。有利于病人的呼吸。第34页/共56页第三十四页，共57页。【护理【护理(hl)措措施】施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损2病情观察密切观察病人病情观察密切观察病人(bngrn)呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气

25、分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。第35页/共56页第三十五页，共57页。【护理【护理(hl)措施】措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损3氧疗护理氧疗护理 缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据(gnj)病情和血气分析结果采病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。 第36页/共56页第三十六页，共57页。【护理【护理(hl)措措施

26、】施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损4用药护理用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。注意观察药物疗效和不良反应。5心理心理(xnl)护理对病人进行心理护理对病人进行心理(xnl)安慰，增加巡视次数，以缓解安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。以缓解症状。第37页/共56页第三十七页，共57页。【护理【护理(hl)措施】措施】（二）活动无耐力（二）活动无耐力1休

27、息与活动合理安排休息与活动休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练指导病人呼吸训练指导病人(bngrn)采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。第38页/共56页第三十八页，共57页。三、咯血三、咯血(k xi) 咯血：咯血： 指喉及其以下指喉及其以下(yxi)呼吸道呼吸道或肺组织出血经口咯出。或肺组织出血经口咯出。 第39页/共56页第三十九页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（一）病史（一）病史 详细询问详细询问(xnwn)？病人有无肺结核、支气管扩张、支？病人有无肺结核、支

28、气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。气管肺癌及肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。等疾病病史。 在我国，肺结核是引起咯血的最常在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。见原因。第40页/共56页第四十页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估1咯血咯血(k xi)程度程度小量咯血小量咯血(k xi)：24h咯血咯血(k xi)量在量在1

29、00ml以内。以内。中等量咯血中等量咯血(k xi)： 24h咯血咯血(k xi)量量100500ml。大咯血大咯血(k xi)： 24h咯血咯血(k xi)量达量达500ml以上或一次咯血以上或一次咯血(k xi)量达量达300ml以上，或不论咯血以上，或不论咯血(k xi)量多少，只要出现窒息者。量多少，只要出现窒息者。第41页/共56页第四十一页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估2伴随症状伴随症状(zhngzhung)伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。肿及支扩等。伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、伴呼吸困难、胸

30、痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。肺癌、肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。血热及血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。第42页/共56页第四十二页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（二）身体评估（二）身体评估3窒息表现窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情先兆，应予警惕。一旦出现表情(bioqng)恐怖、张口瞪目、双手恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及

31、大小便乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。即报告医师配合抢救。第43页/共56页第四十三页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 大量大量(dling)咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。人及家属可产生极度恐惧心理。第44页/共56页第四十四页，共57页。【护理【护理(hl)评估】评估】（四）辅助（四）辅助(fzh)检查检查 明确咯血的病因，需做明确咯血的病因，需做X线、线、CT、EC

32、G检查；血常规检查可了解有无检查；血常规检查可了解有无贫血。贫血。第45页/共56页第四十五页，共57页。【护理【护理(hl)诊诊断】断】1 1恐惧与突然咯血或咯血反复恐惧与突然咯血或咯血反复(fnf)(fnf)发作有关。发作有关。2 2有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。第46页/共56页第四十六页，共57页。【护理【护理(hl)目标】目标】 病人咯血病人咯血(k xi)量、次数减少或咯血量、次数减少或咯血(k xi)停止，情绪稳定。停止，情绪稳定。 第47页/共56页第四十七页，共57页。【护理【护理(hl)措施】措施】（一）恐惧（一）恐惧 大咯血病

33、人异常紧张，护士大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发血时不能屏气，以免诱发(yuf)喉头痉挛、血液引流不畅形成血块喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。导致窒息。第48页/共56页第四十八页，共57页。【护理【护理(hl)措施】措施】 （二）有窒息的危险（二）有窒息的危险(wixin)1休息与体位休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床应静卧

34、休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。防止病灶扩散。第49页/共56页第四十九页，共57页。【护理【护理(hl)措措施】施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险2饮食护理大咯血者暂禁食，小饮食护理大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免避免(bmin)刺激性食物，保持大刺激性食物，保持大便通畅。便通畅。3病情观察病情观察 密切观察病人咯血的密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。协助抢救。第50页/共56页第五十页，共57页。【护理【护理(hl)措施】措施】 （二）有窒息的危险（二）有窒息的危险4窒息的抢救配合窒息的抢救配合 立即置病人头低足高立即置病人头低足高45俯卧位，俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排