呼吸科肺部查体实用教案

1、1授授 课课 内内 容容 叩诊 检查方法 正常(zhngchng)及异常体征的识别 常见体征的临床意义 听诊 检查方法 正常(zhngchng)及异常体征的识别 常见体征的临床意义 呼吸系统常见疾病的症状和体征第1页/共80页第一页，共81页。2叩诊叩诊(ku zhn) (ku zhn) (Percussion)(Percussion)第2页/共80页第二页，共81页。3叩诊叩诊(ku zhn) (Percussion) (ku zhn) (Percussion) 叩诊叩诊(ku zhn)(ku zhn)方法方法间接叩诊（间接叩诊（indirect percussion)检查者一手的中指第检查

2、者一手的中指第1和第和第2指节作为指节作为(zuwi)叩诊板，置于欲叩叩诊板，置于欲叩诊的部位上诊的部位上另一手的中指指端作为另一手的中指指端作为(zuwi)叩诊锤，以垂直方向叩击于板指叩诊锤，以垂直方向叩击于板指上上 直接叩诊（直接叩诊（direct percussion）第3页/共80页第三页，共81页。4肺部的叩诊：肺部的叩诊：Up Up toto down, down, anterior anterior toto posterior posterior 肺界的叩诊：肺界的叩诊： 肺上界肺上界 肺下界肺下界(xi ji)(xi ji)肺下界肺下界(xi ji)(xi ji)移动度移动度

3、叩诊叩诊(ku zhn) (Percussion) (ku zhn) (Percussion) 叩诊叩诊(ku zhn)(ku zhn)顺序顺序第4页/共80页第四页，共81页。5叩诊叩诊(ku zhn) (Percussion) (ku zhn) (Percussion) 叩叩 诊诊 要要 点点前胸部前胸部 侧胸部侧胸部 背背部部(bi b)(bi b)左右、上下、内外对比左右、上下、内外对比点对点对称点对点对称板指与叩诊指的方向板指与叩诊指的方向第5页/共80页第五页，共81页。6叩诊叩诊(ku zhn)(ku zhn)部位：部位：前前1616后后1212叩诊体位、部位叩诊体位、部位(bw

4、i)及方法及方法第6页/共80页第六页，共81页。7叩诊体位、部位叩诊体位、部位(bwi)及方法及方法第7页/共80页第七页，共81页。8 影响叩诊音响的主要因素胸壁增厚胸壁骨骼大加强共鸣(gngmng)胸腔积液肺内含气量，肺泡的张力弹性第8页/共80页第八页，共81页。9辨辨 别别 叩叩 诊诊 音音清音清音 resonance （肺野）（肺野）浊音浊音 dullness （肺野与实性（肺野与实性器器(xn q) 官官重叠区）重叠区）实音实音 flatness （实性器（实性器(xn q)官区）官区）过清音过清音 hyperresonance(肺气肿肺气肿)鼓音鼓音 tympany第9页/共8

5、0页第九页，共81页。10 叩诊(ku zhn)音分类叩诊音叩诊音 音响音响 音调音调 时限时限 性质性质 脏器脏器清音清音 响亮响亮 低低 长长 空响空响 肺肺过清音过清音 极响亮极响亮 极低极低 较长较长 回响回响 肺气肿肺气肿鼓音鼓音 响亮响亮 高高 中等中等 鼓响样鼓响样 胃泡区胃泡区浊音浊音 中等中等 中中-高高 中等中等 重击声样重击声样 心肺重叠心肺重叠实音实音 弱弱 高高 短短 极钝极钝 心肝心肝第10页/共80页第十页，共81页。11正常胸部叩诊(ku zhn)音响及其生理变异正常肺部叩诊(ku zhn)音响-清音正常肺部叩诊(ku zhn)音生理变异上比下浊； 左侧心缘处较

6、右浊； 右上比左上浊；背较前浊； 右下近肝处浊； 左前下近胃泡处鼓。 第11页/共80页第十一页，共81页。12正常正常(zhngchng)(zhngchng)叩诊区叩诊区清音(qngyn)第12页/共80页第十二页，共81页。13正常正常(zhngchng)(zhngchng)叩诊区叩诊区第13页/共80页第十三页，共81页。14正常正常(zhngchng)(zhngchng)叩诊区叩诊区第14页/共80页第十四页，共81页。15肺部的异常叩诊音及其临床意义 正常清音(qngyn)区 病 理 性 浊 音 . 实 音 . 鼓 音 . 过 清 音(qngyn) 小、深不易发现 大、浅易发现第15

7、页/共80页第十五页，共81页。16 肺部的异常叩诊音及其临床意义浊音或实音 肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破(chun p)胸腔病变：积液、胸膜肥厚胸壁病变：水肿、胸瘤第16页/共80页第十六页，共81页。17 肺部的异常(ychng)叩诊音及其临床意义鼓音：气胸、浅而大的空洞过清音： 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小第17页/共80页第十七页，共81页。18肺部的异常叩诊音及其临床意义空瓮音 意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或 张力性气胸 机理(j l)：鼓声+金属性回声 浊鼓音 意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、 肺水肿 机理

8、(j l)：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少第18页/共80页第十八页，共81页。19 异常叩诊音：异常叩诊音： 实音实音(flatness) (flatness) 过清音过清音(hyperresonance)(hyperresonance) ( ( 胸水胸水) ( ) ( 肺气肿肺气肿 ) ) 清音清音 resonance resonance浊音浊音(dullness) (dullness) 鼓音鼓音(tympany)(tympany)( ( 大叶肺炎大叶肺炎(fiyn) ) (fiyn) ) (气胸气胸) ) 浊鼓音浊鼓音 ( (肺水肿肺水肿) ) 第19页/共80页第十九页，共81页。20 正

9、常(zhngchng)范围：左右 右肺尖稍低； 肩胛带肌肉发达 意义 变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化 变清或增宽：肺气肿正常肺界叩诊正常肺界叩诊(ku zhn)及其变化的临床意义及其变化的临床意义第20页/共80页第二十页，共81页。21肺前界：相当与心脏(xnzng)的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义： 心脏(xnzng)扩大、心包积液、 主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿正常肺界叩诊正常肺界叩诊(ku zhn)及其变化的临床意义及其变化的临床意义第21页/共80页第二十一页，共81页。22 肺下界：两侧大致相同正常范围 （平静，清音变实音） 锁骨中线 6肋间隙腋中线 8肋间

10、隙肩胛下线 10肋间隙体形(txng)影响 矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙病理因素 肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升：肺不张、腹腔内压升高 正常正常(zhngchng)肺界叩诊及其变化的临床意义肺界叩诊及其变化的临床意义第22页/共80页第二十二页，共81页。23肺下界(xi ji) inferior （6th)(8th)第23页/共80页第二十三页，共81页。24(10th)第24页/共80页第二十四页，共81页。25肺下界肺下界(xi ji)(xi ji)移动度移动度检查部位：肩胛线检查部位：肩胛线方法方法(fngf)(fngf)：1 1次深呼吸动次深呼吸动作完成作完成肺下界

11、的移动肺下界的移动(ydng)(ydng)范围范围 表示膈肌移表示膈肌移动动(ydng)(ydng)范围范围正常范围：正常范围：6 - 8cm6 - 8cm第25页/共80页第二十五页，共81页。26第26页/共80页第二十六页，共81页。27肺下界肺下界(xi ji)的叩诊的叩诊p肺下界(xi ji)的移动范围n Decreased: emphysema, atelactasis, fibrosis, pulmo. edema, pneumonian Detected impossibly: pleura adhesion, massive hydrothorax, pneumothorax

12、, diaphragmatic paralysis Shifting range of bottom of lung 6-8 cmAlong the scapular lineTo percuss bottom of lung, markingTo ask the pat. to inspire deeply and holdTo percuss bottom of lung, markingTo ask the pat. to expire deeply and holdTo percuss bottom of lung, markingTo measure the dist. betwee

13、n upper and lower lines第27页/共80页第二十七页，共81页。28肺下界移动度减弱： 4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部(jb)胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹第28页/共80页第二十八页，共81页。29听诊听诊(tngzhn)（Auscultation） 第29页/共80页第二十九页，共81页。30听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)（AuscultationAuscultation） 呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流(tunli)而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所

14、听到的声音。第30页/共80页第三十页，共81页。31肺肺 部部 听听 诊诊 音音 的的 内内 容容 正常呼吸音正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 附加附加(fji)音音 罗音罗音: 湿罗湿罗音、干罗音音、干罗音 听觉语音听觉语音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音第31页/共80页第三十一页，共81页。32呼吸系统(h x x tn)-肺听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)（AuscultationAuscultation）注意事项环境温暖，充分暴露安静直接将听诊(tngzhn)器胸端放在皮肤上听诊(tngzhn)皮肤汗液多时应擦净左右、上下、内外对比，对称每处听诊(tngzhn)12个呼吸周期记录详尽

15、第32页/共80页第三十二页，共81页。33呼吸系统(h x x tn)-肺听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)（AuscultationAuscultation）听诊顺序：听诊顺序： 肺尖肺尖 - - 肺底肺底 前胸部、侧胸部和背部前胸部、侧胸部和背部 上下、左右对称部位进行对比上下、左右对称部位进行对比体位体位 坐位或卧位坐位或卧位患者：患者： 微张口微张口(zhng ku)(zhng ku)均匀呼吸，必要均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽数声后立即听诊时深呼吸或咳嗽数声后立即听诊第33页/共80页第三十三页，共81页。34呼吸系统(h x x tn)-肺听诊听诊(tngzhn)(tngzh

16、n)部位：部位：前前1616后后1212听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)（AuscultationAuscultation）第34页/共80页第三十四页，共81页。35呼吸系统(h x x tn)-肺听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)（AuscultationAuscultation）第35页/共80页第三十五页，共81页。36呼吸系统(h x x tn)-肺气管(qgun)呼吸音(Tracheal breath sounds)支气管(qgun)呼吸音(Bronchial breath sounds)支气管(qgun)肺泡呼吸音(Bronchovesicular breath s

17、ounds) 肺泡呼吸音（Vesicular breath sounds)正正 常常 呼呼 吸吸 音音第36页/共80页第三十六页，共81页。37气气 管管 呼呼 吸吸 音音 空气进出气管发出(fch)的声音第37页/共80页第三十七页，共81页。38 支支 气气 管管 呼呼 吸吸 音音 (Bronchial breath sounds)机理机理:支气管湍流支气管湍流(tunli)特点特点:呼气强高长呼气强高长部位部位:喉、胸骨上窝喉、胸骨上窝 背部背部 C6、7T1、2第38页/共80页第三十八页，共81页。39 机理:兼有支气管呼吸音及肺泡(fipo)呼吸音特点: 吸气音与似肺泡(fipo

18、)呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同部位 胸骨旁1、2肋间肩胛间区3、4胸椎支气管肺泡支气管肺泡(fipo)呼吸音呼吸音 （bronchoresicular breath sound）第39页/共80页第三十九页，共81页。40肺 泡 呼 吸 音（Vesicular breath sounds)机理:肺泡弹性(tnxng)的变化 气流的变化特点:吸气长强高部位:大部分肺野第40页/共80页第四十页，共81页。41 影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄(ninlng)性别第41页/共80页第四十一页，共81页。42正正 常常 呼呼 吸吸 音音第42页/共80

19、页第四十二页，共81页。43正正 常常 呼呼 吸吸 音音第43页/共80页第四十三页，共81页。44肺泡呼吸(hx)音异常性质变化肺泡呼吸(hx)音减弱或消失：肺泡呼吸(hx)音增强：呼气音延长：断续性呼吸(hx)音：粗糙性呼吸(hx)音：异常异常(ychng)呼吸音（病理性呼吸音）呼吸音（病理性呼吸音）第44页/共80页第四十四页，共81页。45胸廓活动受限：呼吸肌疾病：支 气 管 阻 塞(zs)：肺部疾病：胸膜疾病：腹腔疾病：呼吸呼吸(hx)运运动动 通气量通气量 肺 泡 弹 性肺 泡 弹 性肺肺 泡泡 呼呼 吸吸 音音 减减 弱弱 或或 消消 失失第45页/共80页第四十五页，共81页。

20、46运动后代谢(dixi)亢进严重贫血酸中毒部分肺疾患呼吸呼吸(hx)运动运动 通气量通气量 肺泡弹肺泡弹 、肺肺 泡泡 呼呼 吸吸 音音 增增 强强第46页/共80页第四十六页，共81页。47机理 :肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义(yy)：哮喘、肺气肿 呼呼 气气 音音 延延 长长第47页/共80页第四十七页，共81页。48 断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡(fipo)气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核 （注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）第48页/共80页第四十八页，共81页。49粗 糙 性 呼 吸 音机理：支气管不光滑或狭

21、窄 气流进出不畅 一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎(fiyn)的早期 第49页/共80页第四十九页，共81页。50 正常肺泡(fipo)呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音（又称管状呼吸音） 支气管与病变部位相通 。异异 常常 支支 气气 管管 呼呼 吸吸 音音第50页/共80页第五十页，共81页。51肺组织实变: 支气管呼吸音通过较致密(zhm)的肺实变部分，传至体表 易于听到（强弱与病变大小、部位、深浅有关） 意义：大叶性肺炎实变期、肺结核肺内大空腔 意义：肺脓肿，肺结核空洞压迫性肺不张 意义：大量胸腔积液的上部 伊瓦氏征左肩胛下角叩浊，语颤增强。管管 状状 呼呼 吸吸

22、 音音第51页/共80页第五十一页，共81页。52异 常 支 气 管 肺 泡 呼 吸机 理 ： 实 变 范 围 小 与 正 常(zhngchng)组织掺杂 实变部位深被正常(zhngchng)组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张第52页/共80页第五十二页，共81页。53呼吸系统(h x x tn)-肺湿罗音 (moist crackles)粗湿罗音中湿罗音细湿罗音捻发音(f yn)罗罗 音音 （rales） 呼吸音以外呼吸音以外(ywi)的附加音的附加音干罗音干罗音 (rhonchi)哨鸣音哨鸣音哮鸣音哮鸣音鼾音鼾音第53页/共80页第五十三页，共81页。54 机理

23、:吸气时气体通过呼吸道内的分泌物、痰液、血液和脓液，形成的水泡破裂(pli)产生的声音。小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音湿罗音（水泡湿罗音（水泡(shu po)音音bubble sound） 第54页/共80页第五十四页，共81页。55湿罗音（水泡湿罗音（水泡(shu po)(shu po)音音bubble soundbubble sound） 特点：持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚部位(bwi)性质不易变换中、小可同时存在 咳嗽后可消失或出现第55页/共80页第五十五页，共81页。56湿啰音分类湿啰音分类(fn li)Accordi

24、ng to intensity of the sound响亮性 moist crackles-啰音响亮，实变或空洞，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核非响亮性 moist crackles-声音较低，病变周围有较多的正常(zhngchng)肺泡组织第56页/共80页第五十六页，共81页。57湿啰音分类湿啰音分类(fn li) 按呼吸道腔径大小(dxio)和腔内渗出物的多寡 Coarse: trachea, main bronchi, or cavity Bronchiectasis, pulmo. edema, TB, lung abscess, coma (wheezy phlegm, 痰鸣)

25、Medium: bronchi bronchitis, bronchopneumonia第57页/共80页第五十七页，共81页。583.Fine: bronchioli4.细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死5. Velcro 啰音:6.Interstitial lung disease7.Crepitus: 8.细支气管炎和肺泡(fipo)炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡(fipo)炎等。正常老年人或长期卧床患者肺底可听及湿啰音分类湿啰音分类(fn li)第58页/共80页第五十八页，共81页。59coarsecoarsemediummediumfinefinecrepiticrepi

26、ti第59页/共80页第五十九页，共81页。60 湿 罗 音 的 意 义 局限：肺炎、肺结核、支扩双肺广泛：急性(jxng)肺水肿，严重支气管肺炎双肺底：肺淤血心功能不全，支气管肺炎第60页/共80页第六十页，共81页。61捻捻 发发 音音（crepitus）机理： 特点：常在吸气末听到 意义：早 期 结 核 、 肺 炎 早 期 、 肺 淤 血 、 纤 维(xinwi)性肺泡炎老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义. 第61页/共80页第六十一页，共81页。62 机制：狭窄机制：狭窄(xizhi)(xizhi)、部分阻塞、部分阻塞 干干 罗罗 音音 （rhonchi

27、rhonchi）炎症、痉挛炎症、痉挛(jn lun)、 肿瘤、异物肿瘤、异物第62页/共80页第六十二页，共81页。63持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质(xngzh)、强度、部位及数量易变换干干 罗罗 音音 的的 听听 诊诊 特特 点点第63页/共80页第六十三页，共81页。64干干 罗罗 音音 的的 分分 类类鼾音（sonorus）：低调(d dio)干啰音 哨笛音（sibilant）：高调干啰音第64页/共80页第六十四页，共81页。65sonorous sonorous sibilantsibilant第65页/共80页第六十五页，共81页。66双侧：慢支，哮喘(xio

28、chun)，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘(xiochun)。局限： 支气管内膜结核， 肿瘤。干干 罗罗 音音 的的 意意 义义第66页/共80页第六十六页，共81页。67定义(dngy)：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。方法：患者用对话声音重复说“一、一”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。语语 音音 共共 振振第67页/共80页第六十七页，共81页。68第68页/共80页第六十八页，共81页。69呼吸系统(h x x tn)-肺语语 音音 共共 振振 检检 查查 部部 位位第69页/共80页第六十九页，共81页。70呼吸系统(h x x tn)-肺语语

29、音音 共共 振振 检检 查查 部部 位位第70页/共80页第七十页，共81页。71增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不张减弱：支气管阻塞、胸水、气胸(q xin)、肺气肿、胸壁水肿语语 音音 共共 振振 的的 意意 义义第71页/共80页第七十一页，共81页。72分类分类 语音传导语音传导 字音字音 肺实变肺实变支气管语音支气管语音 响亮、增强响亮、增强 较清较清 有有胸语音胸语音 更强、更亮更强、更亮 清可辩清可辩 大范围实变大范围实变羊鸣音羊鸣音 较强较强 似羊叫似羊叫 积液上方的肺积液上方的肺胸耳语音胸耳语音 增强，调高增强，调高 清晰清晰 更敏感更敏感语语 音音 共共 振振 的的 意意

30、义义第72页/共80页第七十二页，共81页。73定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音。特点： 呼 吸 皆 可 听 到 ， 以 吸 末 、 呼 始 明 显(mngxin)；呼吸运动屏气消失。与心包积液鉴别。深呼吸或听诊器胸件加压更明显(mngxin)。(与心包积液鉴别)胸胸 膜膜 摩摩 擦擦 音音第73页/共80页第七十三页，共81页。74急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡胸膜肿瘤：继发、原发尿毒症：尿素渗出胸膜高度干燥：严重脱水(tu shu)病人肺梗塞胸胸 膜膜 摩摩 擦擦 音音 的的 意意 义义第74页/共80页第七十四页，共81页。75肺与胸膜肺与胸膜(xingm)(xingm)常见疾病的体征常见疾病的体征疾病疾病胸廓胸廓呼吸动度呼吸动度气管气管位置位置语音震颤语音震颤叩诊音叩诊音响响呼吸音呼吸音罗音罗音语音共语音共振振大叶性大叶性肺炎肺炎对称对称患侧减弱患侧减弱居中居中患侧增强患侧增强浊音浊音支气管支气管呼吸音呼吸音湿罗音湿罗音患侧增患侧增强强肺气肿肺气肿桶状桶状双侧减弱双侧减弱居中居中双侧减弱双侧减弱过清音过清音减弱减弱多无多无减弱减弱哮喘哮喘对称对称双侧减弱双侧减弱居中居中双侧减弱双侧减弱过清音过清音减弱减弱干啰音干啰音减弱减弱肺水肿肺水肿对称对称双侧减弱双侧减弱居中居中正常或减