最新王晓彬精索静脉曲张PPT文档

1、定义定义 精索静脉曲张精索静脉曲张（varicocele，vc） 是指精索静脉回是指精索静脉回流受阻或静脉瓣膜流受阻或静脉瓣膜失效血液反流导致失效血液反流导致精索蔓状静脉丛的精索蔓状静脉丛的伸长、扩张及迂曲。伸长、扩张及迂曲。发病率发病率 在男性人群中发病率为在男性人群中发病率为15-20%15-20% 在不育男子中可达在不育男子中可达25%25%40%40% 进行性加重进行性加重 单独右侧精索静脉曲张单独右侧精索静脉曲张1%-2%1%-2% 双侧发生精索静脉曲张约为双侧发生精索静脉曲张约为20%20% 左侧发生精索静脉曲张约为左侧发生精索静脉曲张约为80%80%纲要纲要 精索血管的解剖结构精

2、索血管的解剖结构 精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张发病原因 精索静脉曲张引起男性不育的原因及机制精索静脉曲张引起男性不育的原因及机制 精索静脉曲张的诊断精索静脉曲张的诊断 精索静脉曲张的治疗策略精索静脉曲张的治疗策略解剖结构解剖结构-动脉血供图片引自第九版坎贝尔泌尿外科学图片引自第九版坎贝尔泌尿外科学解剖结构解剖结构-动脉血供动脉主要为动脉主要为3 3条：条： 睾丸动脉睾丸动脉（精索内动脉），来源于腹主动脉（精索内动脉），来源于腹主动脉 提睾肌动脉提睾肌动脉（精索外动脉），来源于腹壁下动脉（精索外动脉），来源于腹壁下动脉 输精管动脉输精管动脉，来源于膀胱上动脉，来源于膀胱上动脉解剖结构解剖结构

3、-静脉分组 后组：后组：提睾肌静脉提睾肌静脉腹壁下静脉腹壁下静脉髂髂 外静脉外静脉 中组：中组：输精管静脉输精管静脉膀胱上静脉膀胱上静脉髂髂 内静脉内静脉 前组：前组：精索内静脉精索内静脉：睾丸、附睾的静：睾丸、附睾的静 脉主要通过精索蔓状静脉丛脉主要通过精索蔓状静脉丛 回流，静脉丛在腹股沟管内回流，静脉丛在腹股沟管内 合并为合并为24条静脉，穿过内条静脉，穿过内 环至腹膜后合成一条静脉，环至腹膜后合成一条静脉， 称为精索内静脉称为精索内静脉左侧精索内静脉直角左侧精索内静脉直角左肾静脉左肾静脉 右侧精索内静脉锐角右侧精索内静脉锐角下腔静脉下腔静脉精索外静脉精索腹股沟管外环图片引自第九版坎贝尔泌

4、尿外科学图片引自第九版坎贝尔泌尿外科学解剖结构解剖结构-静脉分组精索静脉起自睾丸和附睾，全程分3段： 阴囊段、腹股沟段、腹膜后段。精索静脉分为3组： 精索内静脉、精索外静脉、输精管静脉三组静脉在腹股沟管中段以下水平相互交通、盘曲，形成精索蔓状静脉丛。解剖结构解剖结构-静脉回流途径精索内静脉：精索内静脉：于腹膜后上行汇为于腹膜后上行汇为1 1条后，左侧注入条后，左侧注入左肾静左肾静 脉脉，右侧注入，右侧注入下腔静脉或右肾静脉下腔静脉或右肾静脉，在临，在临l2l2 平面以上有平面以上有5555的人双侧精索静脉间有交通的人双侧精索静脉间有交通 支。最终流入支。最终流入下腔静脉下腔静脉精索外静脉：精索

5、外静脉：在腹股沟管在腹股沟管浅环浅环附近软组织内与腹壁浅、腹附近软组织内与腹壁浅、腹 壁下静脉、阴部内静脉；阴部外浅静脉及旋壁下静脉、阴部内静脉；阴部外浅静脉及旋 髂浅静脉间有广泛的吻合支，流入髂浅静脉间有广泛的吻合支，流入髂外静髂外静 脉脉，注入，注入下腔静脉下腔静脉输精管静脉：输精管静脉：沿输精管走行进入沿输精管走行进入膀胱静脉丛膀胱静脉丛，汇入，汇入髂内静髂内静 脉脉，注入，注入下腔静脉下腔静脉精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张发病原因1 1 瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍正常静脉瓣膜正常静脉瓣膜vc状态下静脉瓣状态状态下静脉瓣状态精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张发病原因2 2 精索静脉回流受阻

6、精索静脉回流受阻, , 破坏瓣膜功能，造成返流破坏瓣膜功能，造成返流不良习惯、特殊工作、不良习惯、特殊工作、一些疾病继发引起：一些疾病继发引起：如长久站立，增加腹如长久站立，增加腹压，睾丸炎、附睾炎、压，睾丸炎、附睾炎、腹膜后肿瘤、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内肾积水等压迫精索内静脉可引起继发性精静脉可引起继发性精索静脉曲张索静脉曲张精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张发病原因3 3 静脉壁及其周围结缔组织薄弱静脉壁及其周围结缔组织薄弱 在手术过程中我们往往能看到严重的精索静脉在手术过程中我们往往能看到严重的精索静脉曲张患者，提睾肌非常薄弱。血管周围的脂肪组曲张患者，提睾肌非常薄弱

7、。血管周围的脂肪组织较多，结缔组织较少。织较多，结缔组织较少。精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张发病原因 在上述发病原因中在上述发病原因中精索内静脉精索内静脉由于行程较由于行程较长，受到腹腔压力影响最大，所以是精索长，受到腹腔压力影响最大，所以是精索静脉曲张发病的静脉曲张发病的主要影响因素主要影响因素。 由于由于左侧左侧精索静脉较右侧长精索静脉较右侧长810cm，成，成锐角进入左肾静脉，受到乙状结肠压迫，锐角进入左肾静脉，受到乙状结肠压迫，肠系膜下动脉与腹主动脉的肠系膜下动脉与腹主动脉的“胡桃夹胡桃夹”现现象等影响较右侧更易发病。象等影响较右侧更易发病。精索静脉曲张引起男性不育的原因精索静脉曲张

8、引起男性不育的原因物理原因物理原因：阴囊睾丸温度升高阴囊睾丸温度升高化学原因化学原因：睾丸睾丸co2co2蓄积、蓄积、5-ht5-ht等毒素反流等毒素反流 性腺激素抑制、缺氧和能量代性腺激素抑制、缺氧和能量代 谢障碍、附睾功能受损、免疫谢障碍、附睾功能受损、免疫 学、感染。也可能与学、感染。也可能与nono含量升含量升高、高、 细胞凋亡过度、精子细胞凋亡过度、精子dnadna损伤损伤等等 因素有关因素有关 精索静脉曲张引起男性不育的原因精索静脉曲张引起男性不育的原因总之：总之： 由于精索静脉曲张导致静脉内血流缓由于精索静脉曲张导致静脉内血流缓慢，造成局部温度升高，增加了血浆内代慢，造成局部温度

9、升高，增加了血浆内代谢产物与睾丸内组织液的交换，造成了睾谢产物与睾丸内组织液的交换，造成了睾丸生精微环境有所改变。出现产生精子的丸生精微环境有所改变。出现产生精子的数量少，质量差，畸形率高，甚至可能出数量少，质量差，畸形率高，甚至可能出现无精子表现。现无精子表现。精索静脉曲张引起男性不育的机制精索静脉曲张引起男性不育的机制 一、一、 生精细胞凋亡异常生精细胞凋亡异常 二、二、 氧化应激反应氧化应激反应精索静脉曲张引起男性不育的机制精索静脉曲张引起男性不育的机制一、一、 生精细胞凋亡异常生精细胞凋亡异常 1 . 睾丸内生精细胞凋亡增加睾丸内生精细胞凋亡增加 2 . 精液中精子凋亡相关表型增加，包

10、括精精液中精子凋亡相关表型增加，包括精 子质膜磷脂酰丝氨酸外翻、线粒体功能子质膜磷脂酰丝氨酸外翻、线粒体功能 障碍及精子核障碍及精子核dna损伤损伤fertil steril 2009, 91(3): 831-837生精细胞凋亡异常增加的机制生精细胞凋亡异常增加的机制1 dna合成功能减退、代谢酶的缺乏、细胞核的不合成功能减退、代谢酶的缺乏、细胞核的不稳定性增加。稳定性增加。2 睾丸睾丸/阴囊内高温与生精细胞凋亡明显相关阴囊内高温与生精细胞凋亡明显相关,可能可能与冷诱导与冷诱导rna结合蛋白结合蛋白(cold-inducible rnabinding protein, cirp)和热休克蛋白和

11、热休克蛋白a2(heat shock proteins a2, hspa2)的表达下调有关。的表达下调有关。soc reprod fertil 2007, 63(suppl): 173-186生精细胞凋亡异常增加的机制生精细胞凋亡异常增加的机制3 fsh和睾酮水平紊乱和睾酮水平紊乱,导致凋亡调控机制失调。导致凋亡调控机制失调。4 睾酮水平降低睾酮水平降低,雌激素和游离性激素结合球蛋白增雌激素和游离性激素结合球蛋白增加加,能造成生精阻滞。能造成生精阻滞。5 fsh水平的升高水平的升高,还可导致抗氧化作用的有效性降还可导致抗氧化作用的有效性降低。低。6 血睾屏障的破坏血睾屏障的破坏,导致细胞因子生

12、成增多导致细胞因子生成增多,促进凋亡。促进凋亡。7 附睾上皮的凋亡增加影响附睾分泌功能。附睾上皮的凋亡增加影响附睾分泌功能。frontbiosc,i 2009, 14(1): 3641-3672生精细胞凋亡异常增加的机制生精细胞凋亡异常增加的机制8 患者间质细胞的血红素氧合酶同工酶患者间质细胞的血红素氧合酶同工酶-1(ho-1) 表达增加表达增加,导致导致co生成增多生成增多,同时促进同时促进leydig 细胞凋亡。细胞凋亡。9 精浆中具有对抗凋亡的可溶性精浆中具有对抗凋亡的可溶性fas (sfas)减少而具减少而具有促凋亡作用的有促凋亡作用的fasl增加。增加。10 镉的毒性作用：静脉同流阻

13、力增大镉的毒性作用：静脉同流阻力增大,睾丸内静睾丸内静 脉压力增高脉压力增高,血浆与睾九间质组织液交换增加血浆与睾九间质组织液交换增加, 血中的镉随之进入睾丸间质。血中的镉随之进入睾丸间质。精索静脉曲张引起男性不育的机制精索静脉曲张引起男性不育的机制氧化应激氧化应激 活性氧活性氧(ros)过度生成和抗氧化机制缺陷可过度生成和抗氧化机制缺陷可产生外周轨道上含有未配对电子的不稳定自由产生外周轨道上含有未配对电子的不稳定自由基如羟自由基、超氧阴离子、氮自由基等。基如羟自由基、超氧阴离子、氮自由基等。 精浆中的精浆中的ros主要来源于胞质残留的畸形主要来源于胞质残留的畸形精子和白细胞。精子和白细胞。v

14、c导致氧化应激产生的机制导致氧化应激产生的机制 正常水平的正常水平的ros在精子获能和顶体反应中发在精子获能和顶体反应中发挥着重要的作用。过量的挥着重要的作用。过量的ros可通过直接氧化损可通过直接氧化损伤精子质膜、导致生精细胞或精子伤精子质膜、导致生精细胞或精子dna单链和双单链和双链断裂、破坏链断裂、破坏dna完整性完整性,导致生精细胞损伤导致生精细胞损伤,引引起不育或发生胚胎缺陷。起不育或发生胚胎缺陷。 vc导致的氧化应激可发生在睾丸、附睾、导致的氧化应激可发生在睾丸、附睾、精精浆及血浆浆及血浆等部位等部位vc导致氧化应激产生的机制导致氧化应激产生的机制 vc导致氧化应激产生的机制与多种

15、因素有关。非导致氧化应激产生的机制与多种因素有关。非常复杂。常复杂。 如如il-1、il-6是一种前炎症因子是一种前炎症因子,研究发现研究发现vc患者患者il-1、il-6表达增加表达增加,导致导致ros生成增多进而通过生成增多进而通过炎性反应损害睾丸组织。炎性反应损害睾丸组织。vc导致氧化应激产生的机制导致氧化应激产生的机制 静脉内静脉内no水平明显升高，过多的水平明显升高，过多的no与超与超氧阴离子反应会生成氧化亚硝酸盐和氧化亚氧阴离子反应会生成氧化亚硝酸盐和氧化亚硝酸硝酸,均为强氧化剂均为强氧化剂;no可造成丙二醛的增加可造成丙二醛的增加,进而导致过多的脂质过氧化反应进而导致过多的脂质过

16、氧化反应关于关于vc与精液质量的关系与精液质量的关系 来自来自who的结论指出的结论指出vc与睾丸间质细胞功能与睾丸间质细胞功能损害和精子质量下降明确相关损害和精子质量下降明确相关 marmar等进行了一项设计科学的等进行了一项设计科学的meta分析分析研究：手术后自然怀孕率较未治疗或药物治疗组研究：手术后自然怀孕率较未治疗或药物治疗组高高2. 87倍倍。 （ fertility and sterility, 2007, 88(3): 639-648） 另外有较多研究提示另外有较多研究提示vc手术后对于提高精液手术后对于提高精液质量，提高自然受孕率较非手术有明显效果质量，提高自然受孕率较非手术

17、有明显效果。 （eur urol. 2011;59(3):455-461） 关于关于vc与精液质量的关系与精液质量的关系综上综上： 我们亦认为我们亦认为vcvc与精液质量下降有确切与精液质量下降有确切关系，对于需要改善精液质量并伴有精索关系，对于需要改善精液质量并伴有精索静脉曲张的患者，我们建议手术治疗静脉曲张的患者，我们建议手术治疗vcvc。精索静脉曲张的诊断精索静脉曲张的诊断一一 病史及症状病史及症状 详细询问病史，生育史；有无经常增加腹压如顽详细询问病史，生育史；有无经常增加腹压如顽固性便秘；长时间站立工作等。固性便秘；长时间站立工作等。 症状：阴囊部坠胀不适和隐痛，站立过久或劳累症状：

18、阴囊部坠胀不适和隐痛，站立过久或劳累时候加重，平卧休息缓解或消失，可无症状，左时候加重，平卧休息缓解或消失，可无症状，左侧多见。站立时患侧阴囊较健侧明显松弛下垂，侧多见。站立时患侧阴囊较健侧明显松弛下垂，平卧休息后可缩小或消失，若平卧位静脉曲张不平卧休息后可缩小或消失，若平卧位静脉曲张不减轻，需排除继发性精索静脉曲张。减轻，需排除继发性精索静脉曲张。二二 体格检查体格检查 在温暖舒适的环境下检查，分别在平卧位和站立在温暖舒适的环境下检查，分别在平卧位和站立位检查。位检查。 valsalva试验可把精索静脉曲张分为三级。试验可把精索静脉曲张分为三级。 （轻度）只有在做瓦氏动作时候可触及曲张（轻度

19、）只有在做瓦氏动作时候可触及曲张静脉；静脉； （中度）无需瓦氏动作时候及可触及；（中度）无需瓦氏动作时候及可触及； （重度）通过阴囊皮肤可看到曲张的静脉。（重度）通过阴囊皮肤可看到曲张的静脉。 睾丸检查了解双侧睾丸大小和质地，尤其是患者睾丸检查了解双侧睾丸大小和质地，尤其是患者睾丸和健侧对比有无萎缩。睾丸和健侧对比有无萎缩。三三 超声检查超声检查 若经体检仍无法确诊，可行阴囊多普勒超声检查。若经体检仍无法确诊，可行阴囊多普勒超声检查。 临床型精索静脉曲张：精索静脉内径临床型精索静脉曲张：精索静脉内径0.2cm，平，平 静呼吸血液出现返流。静呼吸血液出现返流。 亚临床型精索静脉曲张：精索静脉内径

20、亚临床型精索静脉曲张：精索静脉内径1. 8 mm, 平静呼吸不出现血液返流平静呼吸不出现血液返流 而而valsalva试验出现返流试验出现返流, 且反流时相且反流时相800 ms。静息状态和做瓦氏动作时精索静脉的图像静息状态和做瓦氏动作时精索静脉的图像超声诊断标准超声诊断标准 平静呼吸时精索静脉最大内径平静呼吸时精索静脉最大内径(d )1.8 mm，valsalva试验最大内径试验最大内径(dv)2.0 mm。valsalva试验阳性，即试验阳性，即valsalva试验时彩色及频谱试验时彩色及频谱多普勒测及反流信号且反流持续时间多普勒测及反流信号且反流持续时间(tr)1 s。同时满足上述标准者

21、诊断为精索静脉曲张。同时满足上述标准者诊断为精索静脉曲张。 实际工作中普遍存在漏检 分析原因如下：分析原因如下：（1）体检不详细。环境温度高及取精后精索静脉曲）体检不详细。环境温度高及取精后精索静脉曲 张检出率较环境温度低及取精前高。张检出率较环境温度低及取精前高。（2）彩超检测多采用患者平卧位，由于未要求做）彩超检测多采用患者平卧位，由于未要求做 valsalva试验或患者加腹压不足，出现假阴试验或患者加腹压不足，出现假阴 性，必要时可站立位检测。性，必要时可站立位检测。 所以精索静脉的检测应强调温暖环境，并反复所以精索静脉的检测应强调温暖环境，并反复细致检查，以及配合彩超，多普勒超声，睾丸测细致检查，以及配合彩超，多普勒超声，睾丸测温，结合精液质量综合判定。温，结合精液质量综合判定。治疗策略治疗策略 一一 非手术治疗非手术治疗 二二 手术治疗手术治疗治疗策略治疗策略-非