教学查房结肠息肉

1、 消化内科：王丽莎查房目标查房目标u掌握结肠息肉的概念与分类u熟悉结肠息肉的症状、发病原因、息肉摘除的过程u掌握行结肠镜前的肠道准备u熟悉结肠镜术后的护理u了解超声内镜、双镜联合的概念病史汇报病因及发病机制临床表现辅助检查治疗原则护理诊断与措施术前准备及术后护理 健康教育及出院指导什么是结肠息肉什么是结肠息肉 是一类从粘膜表面突出到结肠肠腔内的隆起状的病变，在未确定病理性质前均称为结肠息肉。大肠息肉好发于直肠及乙状结肠。结肠息肉分类结肠息肉分类按病理可分为：l 腺瘤样息肉(包括乳头状腺瘤)最常见l 炎性息肉，肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果l 错构瘤型息肉其他： 粘膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴

2、组织增生，类癌等疾患息肉癌变后：1 1、病史汇报、病史汇报床号床号 +27床姓名姓名 王朝顺年龄年龄 61 岁性别性别 男诊断诊断 1、结肠多发息肉 2、高血压既往史既往史 高血压病史1+年 4+年前行“脾脏切除术”主诉主诉 反复下腹隐痛不适伴肛门坠胀半年患者入院前半年，患者无明显诱因出现下腹部隐痛不适，伴肛门坠胀、肛周痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻、黑便、便血等不适。未予特殊处理。入院前一周，患者无明显诱因出现大便次数增加，约2次/天，解黄色稀糊状便，偶带黑色，活动后小腿酸痛。于绵竹市人民医院就诊，肠镜示：结肠多发性息肉。病检示：“肝曲”早期管状腺瘤。 临床表现间断性便血或大便表面带血，

3、多为鲜红色，致大出血者不少见；继发炎症感染可伴多量粘液或粘液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，长蒂或位置进肛者可有息肉脱出肛门，亦有引致肠套叠外翻脱垂者；少数患者可有腹部闷胀不适，隐痛或腹痛等症状；直肠指诊可触及低位息肉；肛镜，直肠镜或纤维结肠镜可直视见到息肉。2 2、病因及发病机制：、病因及发病机制：目前为止，结肠息肉的病因不清，但与下面因素有关：1 1、长期腹泻、长期腹泻2 2、长期便秘、长期便秘3 3、遗传、遗传4 4、炎症性疾病、炎症性疾病3 3、辅助检查、辅助检查肠镜检查：肠镜检查：横结肠见3枚大小约0.3-0.4cm息肉，乙状结肠见一大小约0.4cm息肉，直肠见10枚大小约0.2

4、-0.4cm扁平息肉，均行高频电切及APC电凝治疗，残端灰白，未见活动性出血。腹部彩超腹部彩超：肝实质回声不均匀性改变。其它未见确切异常。心电图正常心电图正常粪便隐血定性粪便隐血定性(OB.)(OB.) （-） 超声内镜简介超声内镜简介超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。适应症适应症1. 确定消化道粘膜下肿瘤的起源与性质2. 判断消化系肿瘤的侵犯深度及外科手术

5、切除的可能性3. 胰胆系统肿瘤4. 慢性胰腺炎5. 十二指肠壶腹部肿瘤的鉴别诊断6. 纵隔病变7. 判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果禁忌症禁忌症 消化道超声内镜检查的禁忌证基本上与一般内镜检查相同 。绝对禁忌症（1）严重心肺疾患，无法耐受内镜检查（2）上消化道大出血处于休克等危重状态者（3）怀疑消化道穿孔患者（4）精神病患者或严重智力障碍而不能配合内镜检查者（5）腐蚀性食管炎、胃炎的急性期患者（6）明显的胸腹主动脉瘤患者（7）脑卒中急性期患者相对禁忌症（1）心肺功能不全（2）高血压患者，血压未得到控制（3）凝血机制障碍及出血倾向患者（4）高度脊柱畸形（5）巨大食管憩室、重度食管静脉曲张者比

6、如，胃镜发现食管有一个隆起型病变，但表面光滑，超声内镜检查发现病变来源于粘膜肌层，凸向于食管腔内，考虑平滑肌瘤，适合于内镜下切除治疗，遂进行内镜下治疗，术后创面完整安全。如图所示：在胃癌、肠癌及肺癌的NCCN指南中已明确提出推荐使用超声内镜进行肿瘤的T分期和N分期。超声内镜检查显示食管中上段低回声病变,主动脉周围多发肿大淋巴结早期肿瘤的分期判断病变浸润管壁的深度和周围有无肿大淋巴结无水酒精注射腹腔丛神经节损毁术细针抽吸细胞学检查（EUS-FNA）诊断黏膜下肿瘤的首选方法4 4、治疗原则、治疗原则内镜下治疗传统外科手术治疗升结肠绒毛状腺瘤恶变行根治性右半结肠切除大肠息肉的处理原则是发现息肉即行摘

7、除。目前摘除息肉的方法主要是内镜下行各种摘除法。根据息肉的形态、大小、数量及蒂的有无、长短粗细而分别采用：高频电凝圈套切除法：主要用于有蒂息肉。高频电凝灼除法：主要用于多发半球状小息肉活检钳除法：主要用于单发或少数球状小息肉，简便易行，又可取活组织病理检查；高频电凝热活检钳法：目前很少应用，主要被法取代；激光气化法和微波透热法；适于无需留组织学标本者；粘膜剥离嵌除法：主要用于扁平息肉或早期癌患者；“密接”摘除法，主要用于长蒂大息肉，难以悬于肠腔者采用大息肉密接肠壁电凝切除法。南方医院创造此法。分期批摘除法，主要用于1020颗以上息肉患者无法一次切除者。内镜、外科手术联合治疗法，主要用于息肉病患

8、者，即将息肉密集区以手术切除，这样即可达到治疗目的，又可维持大肠正常功能。内镜下行息肉切除术带蒂息肉电切术后内镜治疗息肉有局限性吗？双镜联合双镜联合是近年新兴出现的腹腔镜和内镜联合技术（双镜联合或三镜联合技术），这一技术充分发挥了软硬镜各自优势，取长补短，目前，腹腔镜与胃镜或者肠镜联合治疗胃肠道良性病变和早期癌也比较成熟。临床应用价值临床应用价值一、双镜联合的手术能拓宽微创 手术范围二、双镜联合能提高手术的 安全质量术前准备及术后护理1、术前准备包括病人心理准备和肠道准备2、术后护理主要包括并发症的观察和护理 肠道准备方法肠道准备方法 电切手术适应症及禁忌症：适应症适应症隆起病变,特别是有蒂，

9、或亚蒂者。原则上应一次可切除的较大的病变者。可疑癌的无蒂隆起应选择黏膜切除。禁忌症禁忌症有糜烂灶，有溃疡病人安置起搏器的病人病变较深达肌层的病人并发症的预防和护理：出血肿瘤大，蒂部的病变易发生出血。凝固时间不充分，切除后立即出血，凝固时间过久造成组织坏死，深层血管可能暴露，治疗后13天出血。粗大蒂切除后易并发出血，事先应行圈扎或夹后再切。电烧波及肌层时易发生出血。 切除底部肌层充血或烧焦变黑时注意术后出血露出血管可用电凝补充凝固。穿孔电切息肉时勿将正常黏膜卷入圈内，勿绞入肌层。EMR（粘膜切除）时注隔离层要充分。 EMR时充气不充分，将肌层吸入切割时。穿孔多在24小时内发病，应及时处理与外科紧密合作。有穿孔可疑时，应将空气吸出，解除肠管扩张状态。局部行