建筑工程一切险风险调查表及投保单专用型桥梁工程

1、建筑工程一切险风险调查表及投保单（专用型：桥梁工程）投保人：_地址：_联系电话:_邮政编码：_被保险人：_ _ _一、 项目基本概况：1、 工程项目名称：2、 工程项目地址：3、 工程所有人名称及地址：4、 工程承包人名称及地址：5、 工程分包人名称及地址：6、 工程设计方名称及地址：7、 工程监理方名称及地址：8、 工程总投资额及资金来源：9、 工程期限：建造期： 月；开工日： 保证期： 月10、 施工机具设备情况，请附清单列明施工机具设备的名称、型号、生产厂家、出厂日期及重置价值： 二、 基本信息：1、工程项目所处地：平原 丘陵 山地 楼宇、建筑密集地的城市市区 乡镇及城市郊区如果项目所在

2、地属于楼宇、建筑密集地，请详细说明工地与楼宇、建筑的间距，以及该楼宇、建筑的结构： 2、桥梁类型梁式桥 拱桥 吊桥 桁架桥 斜拉桥 3、工程造价明细：项目价值（货币单位： ）场地平整工程材料堆场、材料加工区及工棚等土石方工程基础工程桥墩工程脚手架、悬臂等上部结构工程其它工程（栏杆、照明等）总价4、上部结构钢结构 钢筋混凝土结构 预应力混凝土结构先张拉预应力混凝土结构 后张拉预应力混凝土结构其他（请说明）桥梁总长： ； 宽度： 跨数： ； 最大净跨径： ；建筑高度： ；5、桥墩信息 混凝土 其他材质（请说明） 桥下净空高度： ；6、墩台基础沉箱 深度： ；桩基 深度： ；石板 深度： ；7、地基

3、土类型回填土 岩石 碎石 砂土 粘土粉土 粉质粘土 其他8、气象情况雨季从 至 ;每年最大雨量 / 小时， / 天， / 月;年平均风速 m/s，最大风速 m/s;雹灾情况（频率、程度） ；台风、海啸情况（频率、程度）： ；9、地震本区域抗震设防烈度： ；最近一次地震发生的时间 年，震级 ；烈度（如果发生破坏） ；最近50年最强的地震 级，烈度（如果发生破坏） 10、地下水 地下水位： ; 是否需要排水 是 否; 如是，排水量 ； 抽水泵排水量： m3/s11、桥梁跨越水体的情况 河流 湖泊 海湾 其他（请说明） 水体名称： ； 潮汐 无潮汐 旱季水位： 米； 旱季流量： m3/s 雨季水位：

4、 米； 雨季流量： m3/s 历史上观测到的最高水位： 米 历史上观测到的最高流量： m3/s12、防洪措施 围堰 围堰顶点标高超过正常洪水水位 米土石围堰 钢板桩 竹筏（木筏）围堰 其他（请说明） 围堰是否有内部支撑 是 否 导流上游大坝是否会减少洪灾风险？是 否 如果是，请说明 下游是否有特别重要的需保护的对象？是 否 如果是，请说明 是否有防洪预警系统？是 否 防洪预警与洪水到达工地的时间差： 小时13、设计方、施工方、监理方资质情况： 1）设计方的设计资质： 甲级 乙级 其它： 以前有无设计同类工程的经验？有 无 若有，请举例： ； 2）施工方的等级： 以前有无施工同类工程的经验？有

5、无 若有，请举例： ； 3）监理方的等级： 以前有无监理同类工程的经验？有 无 若有，请举例： ；三、 仓储物资：1、名称： 储存时间： 储存最大金额： 储存方式： 露天储存 仓库 2、仓储是否位于地势低洼地带？ 是 否 建筑物材料是否存放于干涸的河床上或易受洪水（泥石流）冲击的地方？ 是 否3、仓库类型： 四、 工地安全及其设施状况：1. 工地上是否配备适当的防火、灭火设备 是 否2. 施工人员是否经过防火器材使用培训 是 否3. 仓储物之间是否有足够的防火间距 是 否 防火间距 米4. 各种易燃物品周围进行焊接或用明火作业 是否进行有效的明火管制制度？ 是 否 如是，请附内容 5. 安全帽

6、、安全带、安全网是否齐全？ 是 否6. 施工现场中的脚手板、跳板、斜道板和交通运输道是否整洁，畅通无障碍？ 是 否7. 危险作业区是否设置围栏或悬挂警告标志（如“危险”、“小心掉物”、“禁止通行”、“禁止烟火”）？ 是 否五、 保安措施：1、工地是否有人数足够的保安值勤人员工 是 否 不适用2、是否有24小时值班 是 否 不适用3、是否有健全的保安值班记录 是 否 不适用4、工地四周是否有围墙 是 否 不适用六、 工程情况： 1、是否涉及爆破作业？ 是 否 若是，采取什么样的安全措施来避免第三者的损失： 2、抽水及地基工程是否会影响第三者的财产？ 是 否若是，采取什么样的安全措施来避免第三者的

7、损失： 3、工程所用材料的危险因素（如是否易燃、易爆、剧毒、辐射等）： 4、 桥梁建设期是否需要维持原有正常的交通运输：是 否如果是，请详细说明： 5、 工程管理人员及技术人员的专业水平？ 高 中 低 无法判断 6、 施工如遇冬季冰冻或夏季暴雨而停工，工地采取保何种保护措施： 7、机器设备及原材料的启运时间、运输路线及运输方式： 七、保险期限建造期： 月，自 至 ；保证期： 月八、保险金额（一） 物质损失部分1、保险项目a) 永久或临时工程b) 工程所有人提供的原材料c) 临时建筑和内部物品d) 已有建筑物e) 清除残骸费用f) 专业费用g) 其他总保险金额2、施工机具设备（请附清单）3、特种风险赔偿限额（地震、海啸、洪水、暴风、暴雨）（二）第三者责任部分 1、每次事故赔偿限额： ； 其中每次事故每人赔偿限额： ； 2、累计赔偿限额： ；九、免赔额（1） 适用于物质损失部分 （2） 适用于第三者责任部分 附：随风险调查表请提供以下资料： 工程合同或招标合同中有关保险的条款、工程设计图、工程量清单、地质报告、当地气象及水文资料