食品流通许可申请书空表-no

1、no:食品流通许可申请书名 称：申请日期：1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在 复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代 理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件应当使用a4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，请登录网站，查询相关内容。1. 中请人指：新设食品经营企业中请食品流通许可，该

2、企业 的投资人为许可申请人；已经领取营业执照的企业申请食品流通许 可，该企业为许可中请人；企业分支机构中请食品流通许可，设立 该分支机构的企业为许可申请人；个人新设申请或者个体工商户申 请食品流通许可，业主为许可中请人。2. 主体类型按照中请注册登记的类型填写，包括：内资企业: 国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股 份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；港、澳、台商 投资企业：合资经营企业(港或澳、台资)，合作经营企业(港或澳, 台资)，港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公 司；(3)外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外 资企业，

3、外商投资股份有限公司；(4)个体工商户；(5)农民专业合 作社。3. 负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的 投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人(委派 代表)；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全 负责人；食品安全专业技术人员是指：从事食品质量检验或食品安全 检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定。个体工商户 的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作可由业主承担。5. 名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执 照上标注的名称一致。6. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房

4、间 号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。7. 外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住 址一栏填写国籍。8. 中请人口愿选择食品经营方式和经营项冃，并在中打v, 经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。9. 经营场所的使用证明包括：口有房产提交房屋产权证复印 件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印 件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管 理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印 件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾 馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产的, 捉交军队房地产

5、租赁许可证复印件。10. 经营期限：新增食品流通许可项冃的营业执照期限低于3年 或中请人申报的经营期限低于3年的，按照营业执照期限或中请人中 报的经营期限核定。分支机构核定有效期限不能超过总公司的有效期 限。经营期限超过3年的，许可证有效期限核定为3年。11. 预包装食品指经预先定量包装，或装入（灌入）容器中，向 消费者直接提供的食品。散装食品指无预包装的食品、食品原料及加 工半成品，但不包括新鲜果蔬，以及需清洗后加工的原粮、鲜冻畜禽 产品和水产品等。乳制品指以生鲜牛（羊）乳及其制品为主要原料， 经加工制成的产品，包括：液体乳类（杀菌乳、灭菌乳、酸牛乳、配 方乳）；乳粉类（全脂乳粉、脱脂乳粉、

6、全脂加糖乳粉和调味乳粉、 婴幼儿配方乳粉、其他配方乳粉）；炼乳类（全脂淡炼乳、全脂加糖 炼乳、调味/调制炼乳、配方炼乳）；乳脂肪类（稀奶油、奶油、无水 奶汕）；干酪类（原干酪、再制干酪）；其他乳制品类（干酪素、乳糖、 乳清粉等）。食品流通许可申请表名称经营场所省（市、区）一-市（地、区）县住所省（市、区）一一一市（地.区）县负责人联系电话固定电话移动电话主体类型（1）内资企业：国有企业口，集体企业口，股份合作企业口，联营 企业口，有限责任公司口，股份有限公司口，个人独资企业口， 合伙企业口，其他企业口；港、澳、台商投资企业：合资经营 企业（港或澳、台资）口，合作经营企业（港或澳，台资），港、

7、澳、台商独资经营企业口，港、澳.台商投资股份有限公司口；（3）外商投资企业：中外合资经营企业口，中外合作经营企业 口，外资企业口，外商投资股份有限公司口；（4）个体工商户口；（5）农民专业合作社口。经营期限 3年以内:经营至年月止口3年经营面积平方米产权人房屋使用 期限房屋使用 方式自有口、租赁口、无偿使 用口e-mail许可范围经营方式：批发口、 零售口、批发兼零售口经营项目：1.预包装食品口、2散装食品口、3预包装食品兼散装食 品口、 4.乳制品（含婴幼儿配方乳粉）口、5.乳制品（不含 婴幼儿配方乳粉）口、6散装食品现场加工口本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申

8、请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年 月日年 月 日负责人情况登记表姓名职务民族户籍登 记住址身份证件名称 及号码职务任免单位联系电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品 生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日注：负责人范围请参照第二项填报说明第3项。食品安全管

9、理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话食品 安全 管理 人员姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话食品 安全 专业 技术 人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明）,并签字 加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证 的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年月日扌旨定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门

10、办理（名称）的食品流通许可中请相关手续。委托事项及权限：1、同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意 见；2、同意口不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、同意口不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年刀口至年h u指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章：年 刀 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打丁；第5项按授权内容自行填写。食品流通许可审核意见表名称负责人经营场所许可范围审意查见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合 食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管 理办法和武汉市食品流通许可证管理暂行办法的要求。建议准予许可。受理审查人员签字：年月日核准经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合 食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食