医院医生质控标准

1、手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏不可空缺体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率等栏不可空缺血压应包含两个值血压高值不应低于低值入院志初步诊断必须填写病人姓名必须填写病人性别必须填写病人出生日期须填写病人入院科室应该填写病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等）女性应填写月经史体温不可超过 43 年龄不可超过 150 过敏史必须填写（没有填无）人体各个重要脏器疾病史不可缺个人史出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应填写完整病程记录必须书写日期现病史与主诉应该相符男性不可填写女性病入院志完成时入院诊断不可空

2、缺病历完成时主诉不可为空病历完成时诊断不能为空病历完成时现病史不能为空病程记录应包含鉴别诊断与依据病程记录应包含检查项目抗生素应包含剂量用法知情同意书应有知情人签字使用自费项目应有患者签署意见并签名选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况输血、血制品使用： (1 ）有知情同意书。（ 2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检。（ 3）当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。术后 48 小时内 ,主刀必须查房一次手术记录中应含内置物无记录，产品合格证、编号标识手术病例术前完成常规的检查有：肝功、肾功、出凝血时间、hbsag 、血

3、常规、尿常规、血型、心电图、胸片等诊断按照 icd-10标准书写会诊记录应包含日期。会诊记录会诊意见不能为空会诊应有申请会诊记录麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等出院时间不能早于入院时间交接班记录日期及接班日期不能为空住院志住院志病人入科24 小时内住院志上级医生审签病人入科48 小时内* 最后诊断病人入科72 小时内* 最后诊断上级医生审签病人入科96 小时内首次病程首次病程记录病人入科8 小时内上级医生

4、首次查房记录病人入科48 小时内日常病程病情稳定病程记录病人住院每72 小时内慢性病病情稳定病程记录病人住院每120 小时内* 上级医师日常查房记录病人住院每120 小时内病重病程记录医嘱下达每48 小时内* 病重病人上级医师查房记录医嘱下达每72 小时内病危病程记录医嘱下达每24 小时内* 病危病人上级医师查房记录医嘱下达每24 小时内转科记录转入记录医嘱下达24 小时内医嘱下达24 小时内交班记录接班记录医嘱下达24 小时内接班后 24 小时内阶段小结入科后每720 小时内抢救记录抢救结束后6 小时内抢救记录上级医生审签抢救结束后24 小时内手术病程手术记录每次术后24 小时内术后当日记录

5、每次术后24 小时内术后次日记录每次术后48 小时内术后第 3 日记录每次术后72 小时内术后第 4 日记录每次术后96 小时内* 术后上级医师查房记录每次术后72 小时内离院记录死亡记录死亡后 24 小时内死亡记录上级医生审签死亡后 24 小时内* 死亡讨论记录死亡后 168 小时内出院记录出院后 24 小时内* 记录上级医生审签出院后 24 小时内项目基本要求质控项病案首页1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、 医院感染名称、 病理诊断、 损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照 .1、首页空白。2、门（急）诊诊断填写错误或漏填3、入院诊断填

6、写错误或漏填4、出院诊断填写错误、漏项5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、 诊断未按照国际疾病分类标准（icd 10）进行正确分类3、 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型， hbsag、hcv ab、hiv-ab 、输血反应、输血品种逐项认真填写 .7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、 按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制 , 应由各级医师亲自签名。10、 按照各省级卫生行政部门增加的首页

7、项目要求认真填写.9、诊断符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或遗漏11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全12、药物过敏空白或填写有错误13、hbs-ag 填写错误或漏填14、hcv ab 填写错误或漏填15、hiv-ab填写错误或漏填16、血型填写错误17、血型漏填18、输血品种或输血量填写错误或漏填19、输血反应填写错误或漏填20、抢救次数 , 抢救成功次数未按实际情况填写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉方式错填或漏填23、切口愈合错填或漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或漏填27、基本项目空白或填写不全28、医院感染错填或

8、未填29、损伤和中毒的外部原因错填或未填30、首页无主治医师签名31、首页无科主任、主( 副主）任医师签名32、传染病漏报入院1、主诉要突出病人主要症状部位时间 , 概括准确、描述清楚 .2、现病史必须与主诉相关、相符 ; 能反应本次疾病（1) 起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因.( 2) 主要发病症状、1、无入院记录（入院24 小时以上 )2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24 小时内完成3、由实习医师代替住院医师书写入院记录4、无主诉5、主诉描述错误或与现病史不符6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者记录发生的部位、 性质、程度及病情变化的发展情

9、况 .（3）伴随发病症状： 发生的时间、 特点、病情进展情况与主要症状的关系， 以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。 ( 4) 诊治经过：曾作过何种特殊检查、 诊断、治疗以及结果疗效。（ 5）一般情况 : 如精神、饮食睡眠、大小便等。( 6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、 层次分明、概念明确、 运用术语准确。有鉴别诊断资料.3、 既往史 : 包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、 各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况,平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史 . 婚姻史（女病人应有月经史、已婚者应有婚育史）.5、家族史：

10、与本病有关的遗传史。 主要亲属成员的健康状况。6、体格检查：项目齐全 ; 要求全面、系统地进行记录； 有专科或重点检查。 特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷8、发病后院外检查诊治情况记述不详细9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠14、儿童患者无婴幼儿

11、喂养史和生长发育史缺既往史15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征16、查体记录不准确或有漏项, 或表格病历漏填项或错填项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确19、无入院初步诊断20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏23、 低年级住院医生未按规定书写入院病历24、入院记录无书写医师签名25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期入院记录7、入院记录必须有上级

12、医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上） 查房发现入院记录与查房内容有差异， 主治医师应在入院记录中修正并签名。8、 入院诊断：（1)主要诊断（病因、解剖、病理生理） .（2）次要诊断（包括并发症).（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。（4）诊断明确时，可无修正诊断 .9、再次入院记录注明本次住院次数， 按再次入院记录要求书写。10、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。病程记录1、首次病程记录突出病历特点、 诊断依据、 鉴别诊断及诊疗计划。2、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、 主要措施、主要药物等） .3、日常病程记录应及时

13、记录病情发展和变化（主要症状和体征) 的分析判断，处理措施及治疗效果等。 危急重病人随时记录， 一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2 次。 凡1、未能在规定时间（8 小时） 内完成首次病程记录2、未能在规定时间( 6 小时）内及时完成抢救病人抢救记录3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划4、入院 48小时内无主治医师首次查房记录( 单独写一行“主治医师查房记录”）5、诊疗计划不全面、不具体6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见9、重要

14、的治疗措施未记录或记录不全10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析病程记录下病危通知病人， 每日均应有记录， 危重病人或病情突然变化时应随时记录 .4、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。5、重要治疗的名称、 方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。6、有创检查与治疗应有本人或家属签字。 各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、 腰椎穿刺、 心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等） 和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、 直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等） ，均应有记录。7、入院三天内应有上级医生意见， 病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见 , 包括对病

15、情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见， 能反映三级医师查房意见。8、长期住院病人每月应写一次阶段小结。9、治疗用药或手术适应症选择合理。10、 更改重要医嘱要记录原因 .11、 要记录诊治过程中向患者及家属交待的及他们的意愿。12、交班记录、 接班记录、 转入记录、 转11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当12、重要操作未记录或记录不规范、不完善13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明14、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南15、修改诊断时，未记录修改理由16、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至

16、少一次， 时间具体到小时、 分钟）18、病重患者至少每2 天记录一次19、抢救记录无标题20、抢救病人无抢救记录21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务22、死亡病人无死亡病例讨论记录23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名25、无交（接）班记录或交( 接）班记录未在规定时间内完成26、交 ( 接) 班记录未按规定书写27、转科病人24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录28、

17、无阶段小结29、阶段小结未按规定书写30、会诊病人无会诊记录( 会诊单）31、会诊记录（会诊单）未按规定书写32、输血病人无输血同意书或无签名33、输血病人无输血记录34、无特殊检查、特殊治疗同意书35、无特殊检查、特殊治疗记录36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字病程记录出记录、会诊记录填写完整。13、 新诊断的确定或原诊断的修改 , 说明理由并记录。14、 有病人委托书的填写记录， 凡特殊治疗和服务的病人（如:输血、 放疗、化疗、 有创检查、麻醉等 ) 均有病人同意书记录 .15、 有抢救医嘱时应

18、有抢救记录。16、自动出院者，应记录注明， 并有病人委托人或家属的签名。17、 死亡病历有按时间记录的抢救经过记录 （包括何级医师在场参加抢救） 及死亡讨论综合意见。38、无出院前一天记录39、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书手术科室相关记录1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录 ; 术前一天必须有病程记录； 中等以上的手术要有术前讨论； 手术报告单要有主治医师签名； 手术记录要求由第一手术者在术后及时完成 . 术后当天的病程记录要及时完成。2、术后需连续记录三天病程记录， 此三天内要有手术者或

19、主治医师的查房记录.1、手术无术前小结2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论3、无手术同意书或无签名4、无麻醉同意书或无签名5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录6、无术前第一手术者查看病人的记录7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠8、无术后麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠9、无麻醉记录单10、麻醉记录描述不清、无项或记录内容错误11、无手术记录12、手术记录描述不清、无项或记录内容错误13、24 小时内未按规定书写手术记录14、手术记录无第一手术者签名15、无术后首次病程记录16、术后三天无连续病程记录17、无术后三天内上级医师查看病人记录18、无按规定手术应经过审批或授权的记

20、录( 按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）上级医师查房记录1、首次查房要求48 小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录 .2、 病危病人每天、病重病人 48 小时内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。1、入院 48 小时以上无副主任（主任）医师首次查房记录2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划3、入院一周内无副主任（主任）医师查房记录4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见5、上级医师查房意见记录不全6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论8、上级医师查房记录

21、无本人审阅及签名9、上级医师查房内容未体现国内外新进展出院记录1、出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、 入院诊断、 诊疗经过、 目前情况、 出院诊断、出院医嘱。2、出院医嘱要具体， 出院带药要记录清楚使用方法和剂量, 用药时间、 减药、停药等注意事项 .1、出院病人无出院记录2、死亡病人无死亡记录3、患者入院不足24 小时出院的无24 小时入出院记录4、患者入院不足24 小时死亡的无24 小时内入院死亡记录5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误阶段6、出院或死亡记录缺项或内容不全7、出院记录无医师签名或上级医师审签8、无入院主诉9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征10、无入院诊断11、无与诊断相关的重要辅助检查结果12、无主要诊治经过13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等 )出院记录14、无治疗效果及病情转归15、无出院时病人的症状和体征16、无出院诊断17、出院诊断填写错误18、无出院医嘱19、出院带药不详细( 无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）20、出院或死