阴式广泛子宫切除加腹腔镜盆腔淋巴结切除治疗早期宫颈癌探讨

1、阴式广泛子宫切除加腹腔镜盆腔淋巴结切除治疗早期宫颈癌探讨袁建寰1李杏梅1叶绮玲1廖锦英1陈惠祯2(1惠州市中心人民医院妇科516001； 2武汉大学屮南医院妇瘤科430071)【屮图分类号】r737.33【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 (2010)34-0027-03【摘要】目的探讨阴式广泛子宫切除加腹腔镜盆腔淋巴结切除治疗早期宫颈 癌的可行性。方法 对2例早期子宫颈癌患者施行腹腔镜盆腔淋巴结切除联合阴 式根治性子宫切除术，分析手术效果。结果2例患者均顺利完成手术，手术耗 时分别为293分钟、285分钟，术中出血量分别为475毫升、482毫升，淋巴结 切除数冃分别为19个、17

2、个，未发现淋巴结癌转移。术后的住院和停留尿管天 数均为9天。术后未发生严重的并发症。在术后近期的随访中，未发现复发。结 论腹腔镜盆腔淋巴结切除联合阴式根治性子宫切除治疗早期宫颈癌有临床价 值。【关键词】腹腔镜 经阴道 根治性子宫切除 宫颈癌laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy: evaluation of 2 cases with early stage cervical canceryuan jianhuan, li xingmei, ye qiling, chen huizhen department of gynecolog

3、y, huizhou municipal central hospital, huizhou, 516001departme ntof g yn ecology 0 neology， zhong nan hospital, wuha n university， wuhan, 430071【abstract objective: to evaluate the effect of laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy (larvh) for cases with early stage cervical cancer. method

4、s: 2 cases with early stage cervical cancer were performaneed by larvh results: larvh were successfully performaneed for the 2 cases without any severe complication. in which respectively the operating time was 293 and 285 minute, the blood loss was 475 and 582 milliliter, the removal lymphonode was

5、 19 and 17, of which nocancerometastasis was found, the post-operative hospital stay and the duration of bladder catheterisation were all 9 days. conclusion: larvh is feasible and safe for cases with early stage cervical cancer.key words laparoscopyvaginalradical hysterectomy cervical cancer目前，宫颈癌的根

6、治性手术，即根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除，主 要以开腹的方式(radical abdominal hysterectomy, rah)完成。随着腹腔镜设备 和配套的电凝、电切割器械的性能不断改进，宫颈癌的根治性手术越来越多以微 创的方式完成。目前，宫颈癌的微创手术主要有2种术式，即全腹腔镜下完成的 根治性了宫切除+盆腔淋巴结切除(laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy, lrhpl)和阴式广泛子宫切除加腹腔镜盆腔淋巴结切除(vaginal radical hysterectomy with laparoscop

7、ic pelvic lymphadenectomy), 在英文文献中也 常称为 laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy, larvh1-9o 我们的文 献分析表明，lrhpl和larvh是安全和有效的。lrhpl在文献的数量和报道的手 术例数2方面均比larvh多。国内的larvh报道较少，技术细节也不尽相同kl2。 近年来，我们对早期的宫颈癌患者的larvh进行了初步的探索。1.1病例资料2009年1月以来，我们选取了 2例1 a2期宫颈癌患者实施了 larvho 病例入选标准：无影响手术安全的合并症；术前核磁共振成像(mri)检

8、查、宫 颈活检和宫颈锥形切除病理检查确认病变为宫颈鳞状细胞癌ia2期。病变分期 参照国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics, figo) 2003年临床分期标准13o1.2手术前准备14：术前1天的下午、晚上分别以50%的硫酸镁50毫 升口服导泻，每次服硫酸镁后分次服口服补液盐配制的液体1000ml-1200mlo手 术当天早晨清洁灌肠。平卧、分腿、头低体位，气管插管全麻下手术。腹腔镜手 术采用姚书忠的4孔操作模式(内部交流资料和手术录像)。第一穿刺点位于脐 上约45厘米，第二穿刺点位于脐下约45厘米，第三、四

9、穿刺点约位于麦氏点 和麦氏点在左下腹的对应点。气腹压力12mmhgo电凝、电切割器械为5 mm的 pk刀和超声刀。举宫杯为姚书忠设计的姚式举宫杯（ysz型专利产品）。腹腔镜 手术时阴道放置姚式举宫杯辅助摆动子宫和充分显露手术野（阴道无需再放置纱 条等其它物品协助手术）。1.3手术步骤：先完成腹腔镜手术，后接阴式手术。1.3.1腹腔镜手术步骤参照姚书忠的方法（内部交流资料和手术录像），打开盆腔腹膜，保留 双侧卵巢，切断圆韧带，切除输卵管。可吸收线经腹璧缝吊腹膜充分显露术野。 按“先解剖后清扫”的原则，先解剖、充分显露和保护好盆腔重要结构，如生殖 股神经、旋骼深静脉、闭孔窝的闭孔动脉、静脉和闭孔神

10、经，然后再清扫盆腔的 淋巴、脂肪组织。淋巴结清扫次序与开腹手术基本一致15o由骼总血管开始，先切开骼 总及骼外血管鞘，分离位于其表面的淋巴结缔组织。骼外淋巴结清扫的下界达腹 壁下血管及腹股沟韧带，在此处分离、切除腹股沟深淋巴结。将骼外动静脉鞘分 开、剥离，清除其上的淋巴组织。最后自骼外血管下方开始，向内侧分离并 切除闭孔区的淋巴结脂肪组织。盆腔手术标本装入标本袋，暂时留在腹腔待子宫 切除后再从阴道取岀。清除盆腔淋巴结后，为方便阴道手术操作，腹腔镜下打开、分离阴道、 直肠、宫颈、膀胱之间的各个间隙，分离、显露主韧带和紙韧带。凝切子宫动脉， 并从向下分离阴道中线处约3厘米，在阴道中线处电凝切穿阴道

11、前后壁作标记。 输尿管分离至隧道入口处。完成以上操作后转入阴道手术。1.3.2阴式手术15经阴道子宫根治性切除术的手术步骤：在已在腹腔镜下标记处水平分离、 环切阴道壁，形成阴道袖套；分离阴道前后壁；分离膀胱侧窝，切断阴道旁组织； 分离、切断膀胱宫颈韧带，打开输尿管隧道，游离输尿管；打开直肠子宫间隙和 直肠旁间隙；切除紙韧带约1/2,进入子宫直肠陷凹，切断主韧带约1/2,取出 子宫和此前留在腹腔的标本袋。镜下温水冲洗盆腔，经阴道留置盆腔引流管并关 闭盆腔。完成阴式手术后在腹腔镜下将保留的双侧卵巢缝合固定于同侧的腹膜外。本文病例的阴道松弛度较好，因而其阴道手术操作均未常规采用会阴侧 切术帮助扩大术

12、野，这与传统的阴式广泛子宫切除术有所不同。参照piver lutledge手术分类标准，本文的手术范围属于piver lutledge 2型根治性子宫切除 术15。2结果2例患者均顺利完成手术，手术耗时分别为293分钟、285分钟，术中 岀血量分别为475毫升、482毫升，淋巴结切除数目分别为19个、17个，所有 切除的淋巴结均未发现癌转移。术后盆腔引流液分别为275 ml. 310 mlo术后的 住院和停留尿管天数均为9天。术后肛门排气时间均为3天，术后第3天均可下 床活动。术后病理学检查切缘均未发现癌组织。术后均无发生淋巴囊肿或其它严 重的并发症。在术后近期的随访中，未发现复发。3讨论3.

13、1 larvh的有效性和安全性本文病例的手术切除范围均符合病情的要求。我们的文献分析表明，国 内外已报道的lavh均获得成功。2003年,hertel报道了 200例宫颈癌的larvh, 5年生存率达98%o近年来，宋磊、谢庆煌与柳晓春等已报道了数十例larvh (包 括多例iii型扩大子宫根治术的larvh),无一例中转开腹，无严重的手术并发症， 手术范围与开腹手术完全一致，larvh中切除的淋巴结最多的病例达47个。我 们的文献分析表明，目前larvh普及度不高，各家报道的手术细节不尽相同， 缺乏高等级循证医学的证据评估期远期的疗效。但我们认为，现有的资料已证实 了 larvh在手术切除范

14、围、有效性和安全性方面完全可以达到与开腹手术同样 的水平3.2 larvh的手术体会腹腔镜下淋巴结切除(laparoscopic pelvic lymphadenectomy, lpl),我 们的体会是解剖先行、剥离在后、充分止血16o先将局部的重要解剖标志，如 骼血管、输尿管、生殖股神经、旋骼深静脉、闭孔神经和闭孔动脉、静脉等，清 晰地解剖和显露，然后再将区域内的淋巴、脂肪组织剥离。清晰的局部解剖，是 手术成功的关键。解剖完成之后，盆腔淋巴、脂肪组织的剥离就没有多人的难度 和风险了。镜下操作应及时止血，注意避免器械能量误伤输尿管和大血管。必要 是使用pk刀电凝破坏盆腔淋巴、脂肪组织而不必强求

15、保持其完整性。清晰的解 剖和充分的止血，不仅有效控制了手术的风险，也增强了手术者的信心。larvh的阴道手术由于空间和术野受限，其手术便利性不如镜下操作。 在不影响手术安全和疗效的前提下，转入阴式手术操作前镜下适当分离膀胱、阴 道和直肠间隙，有利于改善阴式部分操作的便利性和安全性。是否行外阴侧切则 依据阴道术野显露的满意度酌情决定，宫颈旁各间隙的解剖和分离也没有必要完 全从阴道处理。因此,本文的术式描述为ulaparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy v 比 u laparoscopic pelvic lymphade nectomy a

16、 nd vagi nal radical hysterectomy n 更贴切。宋磊使用无气腹的悬吊式lpl,使合并有严重心肺疾患、慢性疾病、腹 膜炎、腹腔粘连、腹股沟疝等不适合行传统的充气式腹腔镜手术的患者也能从微 创手术中获益，进一步扩大了 larvh的手术适应症10。姚书忠等经验表明，气 腹压力12-13mmhg的5小吋内的腹腔镜手术是安全的(内部交流资料)。我们认 为，如果没有禁忌症，选择充气式腹腔镜比悬吊式更有利于显露术野。3.3 larvh的临床意义经阴道根治性性子宫切除术(vaginal radical hysterectomy, vrh)治疗 子宫恶性肿瘤已有100多年的历史l

17、-llo经阴道处理宫颈旁的组织比经腹手术 近，只要将输尿管解剖清处，就能降低手术误伤的风险l-12o近年来，张其本、 陈惠祯、薛丹等国内学者均开展了 vrh+腹膜外淋巴结切除治疗子宫恶性肿瘤 10-12,15o就子宫的根治性切除而言，vrh比开腹的rah创伤小，术后病人恢 复快。但腹膜外淋巴结切除的腹部切口较长，手术的创伤与开腹的rah -样并 不具备明显的微创优势。先进的凝血设备的应用，lpl远比开腹或腹膜外手术出血少。lpl在安 全和疗效方面与标准的开腹手术完全一样。有了 lpl的微创优势，lpl联合经阴 道子宫根治术(即larvh),又得到了妇科肿瘤专家们的垂视。此后，治疗子宫 恶性肿瘤

18、的微创手术，即larvh和lrhpl,均得到迅速的发展。在出血量方面， larvh的优点是经阴道处理宫颈旁的组织比经腹手术近，只要将输尿管解剖清楚, 手术就能够安全完成。larvh的缺点是其阴道操作的空间狭窄、术野难以显露、 手术操作较困难。此外，对于目前日益受到重视的保留盆腔自主神经功能的根治 性子宫切除术(nerve sparing radical hysterectomy, nsrh),已成功在腹腔镜下完 成(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy, lnsrh),而阴式广泛子宫切 除尚难以做到保留盆腔自主神经功能。以上缺点导致了

19、larvh不如lrhpl普及。 我们认为，手术耗时、术中出血量、手术切除的范围、淋巴结切除的数量、术中、 术后的并发症等反映手术质量的指标，均与手术者的技能和设备的先进性相关， 随着医生手术技能的提高、先进电凝电切器械的应用，以上指标会逐渐改善。简 单地比较文献中开腹的rah、larvh和lrhpl的以上指标，只能反映手术者的熟 练程度，不能说明术式之间的有效性和安全性优劣。随着腹腔镜和阴式手术技能 的提高、先进的电凝、电切器械的应用，larvh的局限性会得到改善。与子宫切 除的3种微创手术方式类似，larvh、lrhpl同是子宫恶性肿瘤微创手术的发展 方向，两者均有其存在和发展的临床价值。参

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