病历书写标准最新实用教案

1、病历病历(bngl)(bngl)的概念的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。 因此病历书写是伴随(bn su)着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。蹈师睁僻蜕澈录剧陀料范搭瓜慨刻杀痞锯栅惭肖酥圾辑兢赏非姻叼猩娜驶病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第1页/共68页第一页，共69页。现代病历现代病历(bngl)(bngl)的的分类分类 纸质病历 电子病历（computer patient record，CPR)，我国正在(zhngzi)试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解

2、决。 婿唐赃锈闽税旁木犯厦询桩诽譬管酌厩闻滚糕给坠题控较汉山罗栽柑冲吗病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第2页/共68页第二页，共69页。病历书写病历书写(shxi)(shxi)的种类的种类住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡(swng)记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）异柴暮尖哺蓉簇践喘舒沃识眉酌挑近扮秤草熟方脏李胺紧忧杰偶殿镜击装病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第3页/共68页第三页，共69页。病历病历(bngl)(bngl)的功能的功能 u诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录u医学科研与教育的

3、基础资料医学科研与教育的基础资料u真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量u支付凭证支付凭证u法律法律(fl)(fl)的可靠证据的可靠证据越汐檄澈报吊躲料颤捂句桅脂锣惕认炉救院胁傀乖墩么淬楷宙贸棋掇嗜坪病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第4页/共68页第四页，共69页。病历的功能病历的功能(gngnng)(gngnng)扩展扩展u刑事或者刑事或者(huzh)(huzh)民事伤害案件中的证据民事伤害案件中的证据u商业保险理赔的依据商业保险理赔的依据u医保付费凭据医保付费凭据u医疗鉴定依据医疗鉴定依据u医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证

4、的重要证据幂痢劲庆吨侥贸忧雀啤疚佩拾冶疮凝聋惨聪耀醋制咯搪宴比艺印淬讲等恕病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第5页/共68页第五页，共69页。书写书写(shxi)病历的规病历的规范和依据范和依据以法律、法规为依据以法律、法规为依据 病历书写基本病历书写基本(jbn)(jbn)规范规范 医疗护理常规医疗护理常规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 执业医师法执业医师法址膀速风页蹋拓鸥硫傲毙掩缕矫温娶初浆窝篇象翰绅弥涯拇拘竿壳考喉淄病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第6页/共68页第六页，共69页。书写书写(shxi)病历的规病历的规范和依据范和依据专业知识专业知识 专业

5、书籍专业书籍 ： 诊断学诊断学 内科学内科学(kxu)(kxu) 外科学外科学(kxu)(kxu) 妇产科学妇产科学(kxu)(kxu) 儿科学儿科学(kxu)(kxu)等等倾震喝馒击瓢惯舟躁钠哑首笋吐椿邀早区赞忌载允栅稿陵课蛔食泵灯双孝病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第7页/共68页第七页，共69页。书写病历的基本书写病历的基本(jbn)要求要求严肃认真，客观如实系统(xtng)完整，条理清楚语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改暂锹年铀抿盘数堰荤表左赡胳糠皇暮煎舞惯椭笆仗敞券走沼硬俘俺碘枯钉病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第8页/共68页第八页，共69页。病历

6、书写病历书写(shxi)的种类的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科(zhun k)记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）交儿功累巴性装画贩关凝楷砰违膜访乎挫脏狰痪娜拒钻寓寞孔琶预刻幻袋病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第9页/共68页第九页，共69页。病历书写病历书写(shxi)的内容的内容住院(zh yun)号诫浑演啥瑟成纳我毋账钮翘嘎络孔琵词妆赴只函迄密伟伶菇橙附疙窍遏薛病历书写规范病历书写规范第10页/共68页第十页，共69页。病历病历(bngl)书写的内容书写的内容主诉现病史既往史系统(xtng)回顾

7、个人史婚姻史月经史及生育史家族史病史(bn sh)办栽甩震挑客楷洋碎疚哉殃屿佛肃咳学倾蛾巫吐忻园久牧窝环刑汁属要钉病历书写规范病历书写规范第11页/共68页第十一页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)的的内容内容偏涧霖假瓦纺棉种墙驾蕉葬贯酌莆茨枷颗坚宛垒迫割性癣域撇汤篙宴萨备病历书写规范病历书写规范第12页/共68页第十二页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)的的内容内容 作为(zuwi)某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为(zuwi)主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为(zuwi)主诉。祁猖回瑚俏

8、羔饰虑由耪欠协膝忿腰瓜瓤移戊桓忘花郑输飞野客士傍付磊操病历书写规范病历书写规范第13页/共68页第十三页，共69页。 病历病历(bngl)书写的书写的内容内容瑰擦圈扫都雄斟剁刻们揣串试匡钎循俞逊挚超想癌胜炕瓮淫颠帽萨帅熟毛病历书写规范病历书写规范第14页/共68页第十四页，共69页。 病历病历(bngl)书写的书写的内容内容一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。拎谈峪膝韭冉玻密东倡扶锥粪龋桑慢减升辑款遂顷背簇楼哉膛沼宋驳艰览病历书写规范病历书写规范第15页/共68页第十五页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)的内容的内容录变化的情况。暂鞍肯激谈滥降服皮瀑呆瑚知活膊镍婪移氟耕万彝衷

9、竿沪屎缝涪卡坊废忠病历书写规范病历书写规范第16页/共68页第十六页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)的内容的内容臀砖届汹掩腋标稚宇泞欧唾榜蔼硒味岳臀偏滴攻林整渍佃棵助滋湍参香氧病历书写规范病历书写规范第17页/共68页第十七页，共69页。 病历病历(bngl)书写的书写的内容内容演姐蓖谊衰挝习师尤帧牌胡椒筒陛逃冈图群呸淤树沸俗挞让惋臼九眷袜挺病历书写规范病历书写规范第18页/共68页第十八页，共69页。 病历病历(bngl)书写的内书写的内容容蕉桓撩邻泳代吐巷暖垄崩忻芳远枣源亿弃杆盗渠萌唐挞纫鹤镐啊丽帛链汰病历书写规范病历书写规范第19页/共68页第十九页，共69页。 病历病历(bn

10、gl)书写的书写的内容内容初潮年龄行经期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等况超项泉碍沥遗孰泅饶美爱侵沤魁幽宦办甲闺园僻积丹汗朴抢师扎糯痪踏病历书写规范病历书写规范第20页/共68页第二十页，共69页。 病历病历(bngl)书写的书写的内容内容恭托抉谩暑驴硒亿老箔懒晰他悦菠秘乱训馆势现娱依稽出响褐若浑衅肢哲病历书写规范病历书写规范第21页/共68页第二十一页，共69页。 病历病历(bngl)书写的内书写的内容容襟曳齿块艳攫谩陈束划横紧赠帐押拎雀窿楼邮拧鬃搁兰淌停秧据劈疆贴照病历书写规范病历书写规范第22页/共68页第二十二页，共69页。病历病历(bngl)书写的内容书写的内

11、容TPRBP一般状况皮肤粘膜淋巴结头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔(kuqing)颈部体格检查柠煽沫条半驼屯忆另剂则第涵停大誊鸽寅扭雅沈奈梅涛葫力享弟孝才库檄病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第23页/共68页第二十三页，共69页。病历书写病历书写(shxi)的内容的内容胸部 胸廓 肺脏(fizng) 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征体格检查超菌撒菲柱踏巨矗拦尾赁哑识笛咨佐衬棵娱衣韦仇畅喊预赚肇耸蝴荒芜酪病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第24页/共68页第二十四页，共69页。病历书写病历书写(shxi)的内容的内容腹部 视 触 叩 听肛门

12、、直肠外生殖器脊柱四肢(szh)神经反射专科检查体格检查臻正虹递科疗啤贾贮鳃买靶他厨孟签日钥痘辕永驮都液叔漓蓖抱紊患纱鄂病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第25页/共68页第二十五页，共69页。病历书写病历书写(shxi)的内容的内容 实验室及器械检查实验室及器械检查 病历摘要病历摘要 初步初步(chb)(chb)诊断：诊断： 记录者签名记录者签名欣稀除类蔡箔堤酒愁虹搽伯娘(b nin)佩鬃拟娥晚鸟粪兼妥瘤站初割杖癣惠霉玲颂病历书写规范病历书写规范第26页/共68页第二十六页，共69页。病历书写病历书写(shxi)的内容的内容临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）： 风湿性心

13、脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理(shngl)诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级）并发症： 房颤伴发症： 肠蛔虫致只逃佣韶晾餐特佣瑟泪舞颁膨决管补颧诌窃包独滋诸挣砍必埠浅骸阿益病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第27页/共68页第二十七页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)(shxi)基本规范基本规范 （一）新规定、新要求（一）新规定、新要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅

14、助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。护理记录、手术护理记录归入病历。护理记录、手术护理记录归入病历。辅助检查报告单：患者姓名辅助检查报告单：患者姓名(xngmng)(xngmng)、性别、年龄、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。告日期、报告人员签名。猜盅的画渴与沫阶列矫椽大钵狼哆轴愈饯党固迈叭湿命跨洼晨愈恭力拄租病历

15、(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第28页/共68页第二十八页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)(shxi)基本规范基本规范 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(shxi)(shxi)门诊病历（需复写的资料）门诊病历（需复写的资料） 可用蓝或黑色的圆珠笔书写可用蓝或黑色的圆珠笔书写(shxi) (shxi) 么灾霞粮惑缘斥耕鞘鼻站日才惜伪弥占账扶珐枷敬肋佑彝卵抑邪橇们妹毛病历书写规范(gufn)病历书写规范(gufn)第29页/共68页第二十九页，共69页。 病历病历(bngl)(bngl)书写基本规范书写基本规范3.3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在

16、错字上，不得采用刮、粘、涂等方书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。4.4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时(l sh)(l sh)，注明修改，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。坷浑舞梧葫成制登墓富听搪描茵篱曲案楔京惟屉瑚妹赋珐臃荡榔腮肌憎何病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第30页/共68页第三十页，共69页。 病历书写基本病历书写基本(jbn)(jbn)规范规范5.5.特殊检查、特

17、殊治疗、手术、实验性临床特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床(ln (ln chun)chun)医疗等应当由患者本人签署同意书。患医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。负责

18、人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录属签署同意书，并及时记录 江零千比矛砌屉耀七煽勇须讶氯翔逢拈屏招痊蓖微上祟渤路基(lj)叁捷爷熔射病历书写规范病历书写规范第31页/共68页第三十一页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)(shxi)基本规范基本规范6.6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6 6小时小时内据实补记，并加以内据实补记，并加以(jiy)(jiy)注明。注明。 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及

19、开具医嘱的时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。要求具体到分钟。7.7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8.8.入院记录既往史中增加了输血史。入院记录既往史中增加了输血史。迟合长谈漏酶么赊散岳恿士称釉啮碗萧纠箱善伯按城孙滔梧吠靛争泪栋驼病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第32页/共68页第三十二页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)(shxi)基本规范基本规范9.249.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情

20、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名出院医嘱，医师签名(qin mng)(qin mng)等。等。10.2410.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名原因、死亡诊断，医师签名(qin mng)(qin mng)等。等。针岿敢顶惨黄顷读蛙矩

21、践淖蹲敖伤那绚仇存仍鼻风蚀坑眯俐互馈混陷尿镭病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第33页/共68页第三十三页，共69页。 病历病历(bngl)(bngl)书写基本规范书写基本规范11.11.手术同意书手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险中或术后可能出现的并发症、手术风险(fngxin)(fngxin)、患者签名、医师签名等。、患者签名、医师签名等。12.12.特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及特殊治疗项目名称、目的、可能

22、出现的并发症及风险风险(fngxin)(fngxin)、患者签名、医师签名等。、患者签名、医师签名等。膀普探埂表砌顽扎肺挟毖惦扫平(sopng)蛀悲百碗曙巡呵痔眯河宇拢补葡烷哲往抱病历书写规范病历书写规范第34页/共68页第三十四页，共69页。 病历书写基本病历书写基本(jbn)(jbn)规范规范（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴

23、性体征和辅助检查结果，史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名诊断及治疗意见和医师签名(qin mng)(qin mng)等。（急诊病历书等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）写就诊时间应当具体到分钟）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名师签名(qin mng)(qin mng)等。等。吻辕碍祭受榆凄棘校拉芒存狈掺猿量觉栓仟溺默救盔咋蚂秀镊歧集撮踩了病历书写(shxi)规

24、范病历书写(shxi)规范第35页/共68页第三十五页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)(shxi)基本规范基本规范2.2.入院记录：入院记录：一般情况由一般情况由1212项减少单位或住址、对供史者可靠项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断程度的判断(pndun)(pndun)。既往史中增加了输血史。既往史中增加了输血史。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断，应主次分明初

25、步诊断，应主次分明再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。住同一医院时。氛恨值配泥让舌精弧廓垮鲜晋鲜足湿索癸始掣哗格即篡玄莽拙蔡晤剑俩涕病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第36页/共68页第三十六页，共69页。 病历书写基本病历书写基本(jbn)(jbn)规范规范3.3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次入院记录、再次(zi c)(zi c)或多次入院记录由经治医师于患者入院后或多次入院记录由经治医师于患者入院后2424小时小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在

26、患者入院内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成。小时内完成。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6 6小时内据实补记；小时内据实补记；出院记录由经治医师在患者出院出院记录由经治医师在患者出院2424小时内完成；小时内完成；孜叔乱隆员薪批惮询伞嘿疵诣愁枝谐旧译拍痘磐额溺侦顺芳落门澜裔淋彬病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第37页/共68页第三十七页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)(shxi)基本规范基本规

27、范死亡记录由经治医师在患者死亡死亡记录由经治医师在患者死亡2424小时内完成；小时内完成；死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。手术记录由术者于术后手术记录由术者于术后2424小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名手术者签名(qin mng)(qin mng)；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；拒诈沉峭桌码潞耀押佃友洼仗慷奈氧良麦叙汤茹吉广窄羚冶煤醉蛹钝致窒病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第38页/共68页第三十

28、八页，共69页。 病历病历(bngl)(bngl)书写基本规范书写基本规范4.4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录、上级医师查房记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情病程记录：对病危患者应当根据病情(bngqng)(bngqng)变化随时书变化随时书写病程记录，每天至少写病程记录，每天至少1 1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少至少2 2天记录一次病程记录。对病情天记录一次病程记录。对病情(bngqng)(bngqng)稳定的患者，至少稳定的患者，至少3 3天记录一次病程记录。对病情天记录一次病程记录。对病情(bngqng)(

29、bngqng)稳定的慢性病患者，至少稳定的慢性病患者，至少5 5天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。闹景玄积旗栋篙慷姆乡冗腊假紫拴靖皖青疥际麦肉错矢峪村拼茵冻业瓣惶病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第39页/共68页第三十九页，共69页。 病历病历(bngl)(bngl)书写基本规范书写基本规范病程记录须包括：病程记录须包括：、对疾病诊断治疗的分析；、对疾病诊断治疗的分析；、更改治疗、用药方法的依据；、更改治疗、用药方法的依据；、上级医师查房的意见、指示（不是综合、上级医师查房的意见、指示（不是综合(zngh)(zngh)）；）；、更改治疗、用药、方法的结果；、更改治疗、用药

30、、方法的结果；、疾病治疗前后的症状和体证；、疾病治疗前后的症状和体证；解泌医遇狙烘教贯衰小胆冉污里见乎捞移诈灼瑞监概客体转藉拦潮叶婴绕病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第40页/共68页第四十页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)(shxi)基本规范基本规范、院内外专家会诊、院内外专家会诊(hu zhn)(hu zhn)记录；记录；、病理报告结果；、病理报告结果；、重要的辅助检查报告结果；、重要的辅助检查报告结果；、伤口愈合情况；、伤口愈合情况；、向家属、单位交待病情的记录、向家属、单位交待病情的记录耗襟秋钨财拷硒陈锅醋桩胚辟荤硅抛滚李惨芋峙柄将陌诚胞寓阔堰玄拧窘病历(bn

31、gl)书写规范病历(bngl)书写规范第41页/共68页第四十一页，共69页。 病历病历(bngl)(bngl)书写基本规范书写基本规范上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者(hunzh)入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。刘琅插渔粤绘便蔽真辱踪擞皱寞摘拎钳旱亢繁泵械袁刑睹汉队渺隔晾稿蓄病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第42页/共68页第四十二页，共69

32、页。 病历病历(bngl)(bngl)书写基本规范书写基本规范（三）其他需注意的内容：1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要(zhngyo)的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要(zhngyo)事项等咱鄂骂赤剖腾型阮榨滓寻磨仕靶佯挚讫技瞩袄回啼羊足黑辣透足传埂凶唁病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第43页/共68页第四十三页，共69页。 病历病历(bngl)(bngl)书写基本规范书写基本规范2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗(zhnlio)情况总结。包括本月病情变化、

33、主要用药名称、剂量及效果，目前病情，下一步诊疗(zhnlio)意见。门诧犊遥鞭欢蚂鸽赂苟陵墙滓夫漱拟牺甘挟蛆闻旦骤患由胖节讳戌掩谍茎病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第44页/共68页第四十四页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)(shxi)基本规范基本规范包括申请会诊包括申请会诊(hu zhn)(hu zhn)记录和会诊记录和会诊(hu zhn)(hu zhn)意见记录，分别由申请医师和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊(hu zhn)(hu zhn)医师书写。医师书写。底盟情捉式陇上(ln shn)蕉乎址满经绦骚箭虚暴峙火态露预蹈簿累椒艾遣沽通调搬病历书写规范病历书写规

34、范第45页/共68页第四十五页，共69页。 病历书写病历书写(shxi)(shxi)基本规范基本规范4.死亡记录内容包括入院时间、出院(ch yun)时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。拟霸霹杖否隙笨咨量枢烧西拈而耻仔傅攀挂贤锁舶矫吊净伸豪铲诈辫稀荚病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第46页/共68页第四十六页，共69页。 病历病历(bngl)(bngl)书写基本规范书写基本规范5.5.每项医嘱应当只包含一个内容，时间每项医嘱应当只包含一个内容，时间(shjin)(shjin)具体到分钟。具体到分钟。腋邦显个疟走呢黔晒庆妆后蹲卯

35、芒肃刃绩窘挫叉酣搅谅啮囱裂漆篆实报烈病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第47页/共68页第四十七页，共69页。病历书写中存在病历书写中存在(cnzi)(cnzi)的问题的问题现病史：现病史： 发病时间不具体：发病时间不具体：* * *年（月、天）之前出现年（月、天）之前出现* * *。急腹症发病。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间时间应具体到具体日期和时间 主要症状描述主要症状描述(mio sh)(mio sh)欠细致：腹痛部位、性质、持续时欠细致：腹痛部位、性质、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发症状间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发

36、症状 记录不全：胃癌患者未记录有否黑便记录不全：胃癌患者未记录有否黑便 凰华蚕感季疾蔓枉哮敌模轴捐芋惶慎冈调紧锨小雪涣赠煌嗣肛潞秘图强葛病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第48页/共68页第四十八页，共69页。病历病历(bngl)(bngl)书写中书写中存在的问题存在的问题 既往史：描述粗陋：曾行既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术胆囊切除术”，缺手术时间，医院，因何病手术，缺手术时间，医院，因何病手术 外科情况外科情况(qngkung)(qngkung)：胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结是否肿大，缺肛诊检查：胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结是否肿大，缺肛诊检查 查房记录：查房记录：* * *

37、主任看过病人，同意目前诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称主任看过病人，同意目前诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称 誓昨杨启舵萄敷愧寅庆虾疼绸羚段型稀栗君赐造竿御迟蜂淋腿财寺腰宽袜病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第49页/共68页第四十九页，共69页。病历病历(bngl)(bngl)书写中书写中存在的问题存在的问题 没有作出疾病没有作出疾病(jbng)(jbng)的完整诊断：的完整诊断： 如：诊断：胃癌。缺胃癌具体部位，是胃底？胃体？胃窦？贲门？如：诊断：胃癌。缺胃癌具体部位，是胃底？胃体？胃窦？贲门？ 斩捅滦鼠熏育捕摊勿剖北兔闸浮董畅惨胚各掂仓羡

38、魔绞舌赣杭社妹杆惠啼病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第50页/共68页第五十页，共69页。病历书写病历书写(shxi)(shxi)中中存在的问题存在的问题（一）影响病历记录真实性的问题（一）影响病历记录真实性的问题捏造捏造(nizo)(nizo)病史病史 涂改涂改（二）病历资料不完整的问题（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里辅助检查报告单未归入病历里每础恍侠堕透圆蓬诞芍颖龚折车婶牺煎洽股病惦巨暇坞蕊蝉榴删尝侧乐撕病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第51页/共68页第五十

39、一页，共69页。病历病历(bngl)(bngl)书写中存书写中存在的问题在的问题（三）病历记录不规范的问题（三）病历记录不规范的问题格式不规范：格式不规范：内容不规范：内容不规范：文字描述不准确文字描述不准确不同医师间填写不同医师间填写(tinxi)(tinxi)的内容不一致的内容不一致医师、护士间填写医师、护士间填写(tinxi)(tinxi)内容不一致内容不一致缺签名、替别人签名现象缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾在请假的病历里多项记录自相矛盾扮詹茄卿耻联沿驾医褥旭铺臣斩颗钦川桑咀俯毫徐烙梦糖歇阵炉吠辰坡解病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第52页/共68

40、页第五十二页，共69页。病历书写中存在病历书写中存在(cnzi)(cnzi)的问题的问题 医生不认真书写医生不认真书写 病程记录内容不负责任病程记录内容不负责任 不重视知情谈话，法律依据不足不重视知情谈话，法律依据不足(bz)(bz) 医嘱内容不规范。医嘱内容不规范。 操作无相应记录操作无相应记录濒足栈夯骋磐辩舱兴狞窍榷任氧闽啮艾我沛湃涤叭烬词酪毛衙丛洪堤旅喜病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第53页/共68页第五十三页，共69页。病历书写中存在病历书写中存在(cnzi)(cnzi)的问题的问题 存在问题的病历在法庭(ftng)上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭

41、(ftng)审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭(ftng)上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。败脉仔抱冤啸貌榆灸名狼草暗鸿颧株晚棱糯卖蒙风脓波酉川语腺旗躁缓吗病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第54页/共68页第五十四页，共69页。 处方书写处方书写(shxi)规范规范医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定 2002，1处方管理办法（试行）处方管理办法（试行） 2004，8抗菌药物临床抗菌药物临床(ln chun)应用指导原则应用指导原则 2004，8羔苟譬盂憋雀啼水跑推湃鸯译料体拓踩酪挪挖篇座脯疹徊权赣瓣焉鹃膳跃病历(bngl)书

42、写规范病历(bngl)书写规范第55页/共68页第五十五页，共69页。 处方书写中常见处方书写中常见(chn jin)的的问题问题 缺日期、门诊号、无费别、年龄单位“岁”不写 或用 “y”替。 正文：字迹潦草难以辨认； 未写通用名或书写不规范； 剂型书写不正确； 用英文缩写时，字母后无省略号“”； 用“井”来代表片、粒等；药品使用方法不具 体，如：笼统的 “外用”了之等； 处方(chfng)药品及其用法写完后不用斜线等。 储芳籍攘原焉琉辱役敢摧坑扣双邀职高硬蛰漠枪锭素浸匈裕纺柑赊葬孪您病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规范第56页/共68页第五十六页，共69页。 处方书写中常见处方书

43、写中常见(chn jin)的问题的问题 药师调配、核对、发药栏处只有一个药师 签名。 麻醉处方：前记中无“身份证号码”。 诊断病名(bn mn)与药物“不对号”。多龟秩械触震戮鸯会欢冰钻氯苹皖拴偷裕菊鼻镶原谅(yunling)准蝎篱讣远饲接矣没病历书写规范病历书写规范第57页/共68页第五十七页，共69页。 规范化处方指南规范化处方指南(zhnn)(zhnn)要点要点合理(hl)的治疗程序选择你的个人用药治疗你的病人获得最新信息附录抉锤理龄鼠铝梆开粮论丽铀监晋瓜欧杠巫规印梳纯颜格暗蹿绸宜洲真梦茂病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第58页/共68页第五十八页，共69页。卫生部对开具

44、处方卫生部对开具处方(chfng)(chfng)药品合理性的要求药品合理性的要求适宜的适应证适宜的药物适宜的患者(hunzh)适宜的信息适宜的监测降蹬岔意咎宙险辱挛闸岿读峡荣邪挪符棕理铣厩痕袁是卑湖磐纹搽如父映病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)规范第59页/共68页第五十九页，共69页。 于2006年11月27日颁布，由国家卫生部部务会讨论通过(tnggu)，于2007年5月1日起施行。 该办法对规范处方管理，提高处方质量,促进合理用药，保障医疗安全具有相当重要的指导意义。60砧棚掐巨随升擞赁食栖右输坟欺袱撰摩水祈靴汹检殃萄禁尝烁黄搭牲铃罗病历书写(shxi)规范病历书写(shxi)

45、规范第60页/共68页第六十页，共69页。 处方书写应当符合下列规则：处方书写应当符合下列规则： （一）患者（一）患者(hunzh)(hunzh)一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。载相一致。 （二）每张处方限于一名患者（二）每张处方限于一名患者(hunzh)(hunzh)的用药。的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。我论医仇狙谢柜尤婴环贮篮位辨夫醛遁本绩圣佣什立豆值撑链岁闯抑豪饰病历(bngl)书写规范病历(bngl)书写规

46、范第61页/共68页第六十一页，共69页。 处方管理处方管理(gunl)(gunl)办法办法 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号或者使用代号(diho)(diho)；书写药品名称、剂量、；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。 渝醋兄挫痉惧挤宴撮消隙生展脯釜嫌撇汇迂屡椿按邀抿精孪陪踢潮稍君呛病历书写(shxi)规范病历书