省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-非建档立卡户（精编版）

1、1 省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷非建档立卡户填写问卷编码 : 第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：小学及以下；初中；高中；职校、中专；本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中 60 岁以上老人人， 16 岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人； 家庭常住人口人。第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？缺；不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？经常；有时；偶尔；逢年过节；吃不上您家饮水是否有保障？是；否。若否，原因是饮水的主要来源是自来水；深井水；泉水；河水；雨水；水柜、水窖；其他b2.您家是否有日常换洗衣服

2、？是；否您家一年四季是否有换季衣服穿？是；否您家的衣服主要来源自主购买；子女购买；社会捐赠；其他b3 您家是否有下列人员？（可多选）初中及以下学生；高中（职校、中专）及以上学生；义务教育阶段辍学生；无若有选，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？是；否。若否，请具体说明；2 若有选，辍学原因是什么？家庭负担不起；不想上学；身体条件不允许（生病、做手术等）；其他如果家中有义务教育阶段学生，2017 年享受过哪些政策？（可多选）免费营养餐；寄宿补贴；其他如果家中有职业教育学生，2017 年享受过哪些政策？（可多选）助学贷款；补助/ 补贴（元）；其他b4. .您家有处住房。若至少有1

3、处住房，请回答下面问题：您家目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是钢混；砖混；砖木；土坯；窑洞；竹结构；其他您家住房是否安全？是；否；不知道若否（应与当地政府核实），存在哪些问题？漏风；漏雨；墙体开裂；主梁损毁；水淹；其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：您家目前居住的住房是谁的？子女；亲戚朋友；敬（养）老院；租住房东；其他若为租住房东，您是否能负担得起房租？是；否b5.2017 年您家享受了哪些医疗保障？（可多选）新农合；大病保险；大病救助；慢性病救助；其他；无(1) 您家是否有长期慢性病人？有；没有。若有，人，疾病类型，2017 年是否得到过救助？是（救助补贴元） ；否。(2)

4、 您家是否有大病病人？有；没有。若有，人；疾病类型，是否到医院看病了？是；否。若是，自付元，报销比例若否，原因是不愿意看；看不起病；其他b6.您家有没有负债？有（负债元）；没有3 主要负债类型是（按负债多少顺序，最多填写3 项）：看病；危房改造；易地扶贫搬迁；孩子上学；人情往来礼金；其他借款来源是私人借款；金融机构贷款；其他b7.调查员判断受访农户是否已能做到“两不愁，三保障”？是；否若否，具体原因是第三部分： 2017 年家庭收入情况收入类型访谈调查记录c1.家庭经营性收入元【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输等收入情况等

5、信息】品种播种面积（亩）产量（斤 /亩）单价（元 / 斤）种植业收入（元）1 2 3 4 5 6 7 8 成本元【注：作物种植中的各种农业经营支出，包括购买种子、 化肥、农药，灌溉、租用农机、雇工等】4 养殖业收入（元）品种出栏数量（头 / 只）重量（斤 / 头（只）单价（元 / 斤）1 2 3 4 5 6 7 8 成本元【注：养殖中的各种农业经营支出，包括购买仔畜、饲料、饲养设施建设、雇工等】其他收入元【注：家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输等等】成本元c2.工资性收入元【请在此记录务工时间和单位时间收入信息】【注：若为外地务工，则需扣房租、日

6、常生活支出等相关花费】地点务工人员（人）单位时间收入（元 / 天）务工时间（天）地点务工人员（人）单位时间收入（元 / 月）务工时间 （月）本地1 外地1 2 2 3 3 c3.财产性收入元【请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息】项目土地流转入股分红其他5 收入（元）c4.转移性收入元【请在此记录具有稳定长期的转移性收入信息】补贴项目低保补助（类别）五保农业支持保护补贴退耕还林还草补偿生态林补贴其他收入（元）其他项目离退休金赡养金长期抚恤金残疾补贴其他收入（元）c5. 农户家庭年人均纯收入元, 是否超过国家贫困线标准？是；否调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：调研员 1（问卷

7、调研员）判断是否为lp ：是；否理由：问卷调研员签字：；联系电话：调研员 2（信息采集员）判断是否为lp ：是；否理由：信息采集员签字：；联系电话：第四部分：满意度调查d1. 若调研村为贫困村，请回答下列问题：您村有没有驻村工作队？有；没有；不知道。驻村工作对是否住在村里？是；否；不知道您对驻村工作队工作到位情况是否满意？满意；基本满意；一般；不满意（理由是）d2.您认为您村近一年来哪些设施有改善？（可多选）乡村道路；饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；公共厕所；垃圾整治；通宽带；无改善。您 对 帮 扶 工 作 成 效 是 否 满 意 ？ 满 意 ； 基 本 满 意 ； 一 般 ； 不 满 意 （ 理 由6 是）d3.您认为国家和地方政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富？（限选四项，并按重要性排序）公共基础设施