重视腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成与肺栓塞防治

1、重视腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成与肺栓塞防治【中图分类号】r61【文献标识码】a【文章编号】1004-7484 (2013) 09-0845-02肺栓塞是由于肺动脉或其分支被各种栓子阻塞而引起 的一组疾病或临床综合症总称，其中最常见的栓子来自下肢 深静脉的血栓。由血栓引起的肺栓塞称为肺栓塞综合症。肺 栓塞后肺组织可产生严重的血供障碍并发生坏死，即称为肺 梗死腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成和pte屡见不鲜， 重者发生猝死，对于部分病人而言是一种隐匿性威胁。我们 必须改变“pte在腹部外科是一种少见病、罕见病”的错误 观点，腹部外科医生必须重视腹部手术后下肢深静脉血栓形 成和pte的防治。1

2、发生原因和危险因素静脉血栓形成的三大因素包括；血管壁改变、血液成分 改变和血流速度的改变。血液的正常状态通过血管内皮系 统、凝血和纤维系统之间的相互协调作用来维持，其中任何 一个因素发生异常都可以导致血栓的形成或病理性出血。影响静脉血栓形成的危险因素包括原发性和继发性两 类。原发性危险因素即先天性因素，包括凝血酶因子v突变、 蛋白质c缺乏、抗凝血酶缺乏等，此类病人多表现为反复静 脉血栓和栓塞。继发性危险因素是指后天获得的各种病理异 常，包括手术、严重创伤、脓毒症、恶性肿瘤、药物作用、 机械通气等。以上危险因素可单独存在，也可同时存在，协 同作用。就腹部外科病人而言，影响手术后静脉血栓形成的危险

3、 因素包括多个方面；(1)手术的影响；手术的创伤刺激致机 体凝血功能增强，机械通气、术中低血压、使用肌松药和镇 静药以及收缩血管药都是静脉血栓形成的危险因素；术后卧 床，下肢肌肉泵作用消失，血流缓慢，围手术期液体丢失进 一步增加了血液粘稠度，所以静脉血栓形成的风险增加。(2) 解剖因素的影响；对于下腹部和盆腔手术，盆腔的解剖特点 促使静脉血栓形成。盆腔静脉密集，静脉壁薄，无静脉瓣， 缺乏有力的支持组织，血流缓慢，术中及术后易发生静脉回 流障碍。(3)恶性肿瘤的影响；恶性肿瘤病人多伴有凝血机 制异常，肿瘤分泌的某些促凝物质可使机体产生高凝状态， 促使血栓形成。(4)高龄病人的影响；高龄病人多伴有

4、高血 压、高血脂、高血糖等慢性疾病，血液粘稠度增加；年龄增 加导致肌张力降低和血管的退行性变：高龄病人术后卧床时 间偏长。(5)腹腔手术的影响：目前，腹腔镜在腹部外科中 的应用越来越广泛。同开腹手术相比，气腹增加了腹内压， 使下肢静脉回流减慢甚至淤滞。理论上讲，腹腔镜手术的病 人可能更易诱发静脉血栓形成。但也有研究显示，腹腔镜手 术并未增加静脉血栓形成的风险，可能与其创伤小、出血少、 术后活动早、恢复快等因素有关。2综合措施，积极预防腹部外科术后积极预防下肢静脉血栓形成是防止发生 pte的有效方法。外科医生应建立以"防”为主的观念，对 高危人群，如无禁忌症应常规进行预防。腹部外科手术

5、需要 加强预防的病人包括：接受较大手术者；高龄者；既往有静 脉血栓形成病史者；伴有心力衰竭及严重呼吸系统疾病者； 术后卧床时间较长；术后转入icu者等。预防措施通常包括 以下几个方面。2.1 一般措施术后鼓励病人尽早下床活动；如不能下 床则应经常做足、趾的主动活动或下肢的被动运动；卧床时 可适当抬高下肢，但不要再窝或小腿单独垫枕，以免影响 小腿深静脉回流；多做深呼吸和咳嗽动作。2. 2机械方法 常用的机械预防包括穿弹力袜、使用间 歇充气压缩泵、机械性静脉足泵等。穿弹力袜是一种操作简便、价格低廉的优先预防方法， 为许多外科医生所接受，其通过弹力作用刺激小腿肌肉并加 速静脉回流。一项大型研究发现应

6、用弹力袜可有效降低术后 静脉血栓形成的发生率。其禁忌症为腿部严重水肿、畸形、 严重动脉硬化、缺血、炎症、局部皮肤溃疡、近期皮肤移植 等。间歇充气压缩泵是一种袖套形装置，套于下肢周围，通 过压缩气泵有节律的运动，促进下肢深静脉回流。这种机械 装置对有抗凝药物禁忌的病人尤为适用。机械性静脉足泵是一种简单的机械泵，可以通过在足底 部间歇收缩来增加下肢血流，提高股静脉和骼静脉的血流速 率，从而防止卧床病人静脉淤滞。这种装置的使用也较为简 便，对静脉血栓的高危病人，可达到较好的预防效果。2.3药物预防药物预防主要是抗血液的高凝状态，防 止血小板聚集。普通肝素和低分子肝素是预防下肢深静脉血 栓形成最常用的

7、药物，已有多项研究证实其有效性。低分子 肝素可使慢性阻塞性肺病发作病人的深静脉血栓发生率从 28%下降到15%o华法林对下肢深静脉血栓形成有一定预防作用，但临床 上一般不将其作为首选药物，因为使用它需要密切观察凝血 功能变化，易发生出血并发症。葡聚糖是一种有效的预防药 物，可减少静脉血栓形成和致命性pte的发生率，但对老年 人不宜推广应用，因其可引起明显的血容量增多，阿司匹林 作为抗血小板制剂，虽具有预防pet的效果，但对高危病人 的预防效果不理想。腹部外科手术病人，应根据不同情况采取个体化、分等 级的预防措施。例如对于手术小、住院时间短、无危险因素 的年轻病人，无需特殊预防，鼓励病人早日下床

8、活动即可， 对于中度危险的重症病人应尽早开始预防性应用低分子肝 素；术后转入icu的多数病人都需要接受预防措施，而有高 度风险的病人，则应慎用药物预防，以机械预防为主，辅以 基本预防措施。3提高警惕，及时诊断对于许多腹部外科手术后病人而言，下肢深静脉血栓形 成是一种并不少见但却往往容易漏诊的疾病。对于一些术后 转入icu的重症病人，在气管插管、机械通气、镇静及镇痛 等因素的影响下，容易掩盖病情，使得静脉血栓形成难以发 现。在一项临床研究中，抗凝治疗后彩超检查下肢静脉血栓 的检出率仍达8. 6%,而其中无一例疑诊病人。一般来讲，下肢静脉血栓形成的症状与体征差异很大， 主要受血栓形成的部位、发生速

9、度、阻塞程度等因素的影响。 常见的临床表现有患肢疼痛、肿胀、轻度发纟甘、伴有低热等。 临床医生应熟悉这些临床表现，结合病史及易患因素综合分 析，提高警惕，及时诊断，减少误诊和漏诊。下肢深静脉血栓形成的影像学检查主要包括静脉造影和彩色多 普勒超声检查。其中静脉造影最为敏感，能准确反应血栓情 况，但缺点是有创检查，需要搬动病人，而且存在造影剂过 敏和可能的肾损害，因此受到一定限制。相比之下，彩超属 于无创、可重复的检查，可在床旁进行，避免搬动病人，是 目前诊断下肢深静脉血栓的首选方法，但缺点是检查结果与 操作者的技术和经验密切相关。pte是下肢深静脉血栓形成的严重并发症，一旦发生常 导致严重的后果。pte发病往往较急，临床症状明显，常见