创伤院内紧急救治程序实用教案

1、1第1页/共29页第一页，共30页。2速度是创伤(chungshng)救治的灵魂n黄金小时(xiosh)概念n气道问题可能短致数分钟n级脾损伤可能数小时(xiosh)n60%创伤死亡与此阶段处理相关张连阳张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则多发伤的致伤机制与紧急救治原则(yunz).中华创伤杂志，中华创伤杂志，2009，25（2）：）：97-99. 第2页/共29页第二页，共30页。33个时间(shjin)概念n院内术前时间 30-60minn手术(shush)中时间 90minn复苏时间 24h第3页/共29页第三页，共30页。4改进模式-缩短救治(jizh)时间 严重创伤救治多涉及多部位

2、、多学科 标准模式 由多学科团队（MDT）全程负责其急诊复苏、紧急(jnj)手术、重症监护、稳定后的确定性手术 缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队 我国医院严重创伤救治模式发展的方向 张连阳张连阳.论严重创伤急救中的多学科团队模式论严重创伤急救中的多学科团队模式(msh).中华创伤杂志中华创伤杂志.2011，27（5）：）：1-3.第4页/共29页第四页，共30页。5紧紧急急(jnj)救救治治程程序序急诊科 伤情(shn qn)评估限制性液体复苏放射科 多层螺旋CT创伤外科 损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术启动阈值 PHI4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤不稳定者稳定者

3、ICU 复苏、致命性三联征防治手术室 紧急救治急诊科 紧急救治第5页/共29页第五页，共30页。6院前评分院前评分(png fn)(png fn)（PHIPHI）返回(fnhu)第6页/共29页第六页，共30页。7损害损害(snhi)控制手术适应证控制手术适应证 生理指标(zhbio) 复苏和估计手术时间90min 体温10U 损伤损伤(snshng)机制机制高动能躯干钝性创伤高动能躯干钝性创伤多发性躯干穿透伤多发性躯干穿透伤损伤性质损伤性质n大血管伴多脏器损伤大血管伴多脏器损伤n多体腔内致命性大出血多体腔内致命性大出血重要脏器损伤重要脏器损伤n严重胸部心脏血管伤严重胸部心脏血管伤n严重肝及肝

4、周血管伤严重肝及肝周血管伤n严重胰十二指肠伤严重胰十二指肠伤n骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折返回第7页/共29页第七页，共30页。8主要(zhyo)做法 机关(jgun)文件 工作手册 知情同意书 记录单 u手术知情同意书u输血知情同意书u麻醉知情同意书u病危通知书u 急诊科 10minu 放射科 15minu 麻醉科 10min 开始手术u 检验科 30min完成检验u 输血科 30min完成合血第8页/共29页第八页，共30页。9第9页/共29页第九页，共30页。10急诊科 二线初定是否进入，停留时间 10min内 设立专用创伤复苏区,规范放置(fngzh)急救设

5、备和药品第10页/共29页第十页，共30页。11救治(jizh)策略 颅脑(l no)损伤、面部损伤 CT 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤 生命体征、伤类 四肢损伤 必要时CTA u 伤口禁止探查(tn ch)u 大血管损伤立即控制u 气管移位u 颈部皮下气肿u 喉不完整u 扩张的颈静脉u 气道梗阻u 张力性气胸 u 开放性气胸 u 大量血胸 u 心脏压塞 u 浮动胸壁 u 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤第11页/共29页第十一页，共30页。12CRASH PLAN-避免(bmin)重大漏诊nCardiacnRespirationnAbdo

6、mennSpinalnHeadnPelvisnLimbnArteriesnnerve第12页/共29页第十二页，共30页。13 同一地点、同一体位完成多系统检查( jinch),量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查( jinch) 放射科是危险之地！ 接到通知后做好准备、医师到场 必要时与急救部沟通，避免在放射科等待 检查( jinch)方法 检查( jinch)范围 进出放射科的时间应控制在18 min内 主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单u 采用平扫增强大范围扫描u 疑血管损伤原则应行血管重建u 保护受伤的脊柱、肢体(zht)和骨盆u 刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体

7、腔u 火器伤包括范围更广u 高能量钝性伤应从头到骨盆u 疑骨关节、动脉伤者应包括相应(xingyng)肢体放射影像科-CT检查第13页/共29页第十三页，共30页。创伤腹部超声重点(zhngdin)评估(focused abdominal sonography for trauma, FAST) 在急诊科可常规应用，或由外科医师操作 通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发现250mL以上的游离液体，不能确定来源(liyun)和实质性脏器损伤的程度 腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL 除非有明确出血来源(liyun)、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊

8、断性腹腔穿刺 FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT 扫描以确定损伤的严重度14第14页/共29页第十四页，共30页。15 立即处理标本，30min内电话通知(tngzh)创伤外科医师或麻醉科医师 将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理 凝血象等危急值报告 乙肝等按常规出报告检验科第15页/共29页第十五页，共30页。16 常备10单位以上O型浓缩(nn su)红细胞，5单位以上冰冻血浆，10单位冷沉淀 30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通血型、现有血液制品储量等情况 配血完成后立即通知手术室，并根据术中

9、要求准备所需血液制品迅速送到手术室 病人脱离危险前保持与临床医师的沟通 HIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室第16页/共29页第十六页，共30页。输血科-严重创伤院内紧急(jnj)救治绿色通道患者用血流程 “绿色通道”标本由相关科室派专人立即(lj)送到输血科，填写送检时间（具体到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认 保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存 对 “绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血 为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血 必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治 单次取血量红细胞4个单位、血浆400ml、冷沉

10、淀10个单位、机采血小板1个单位为宜17第17页/共29页第十七页，共30页。输血科-RhD阴性(ynxng)患者的紧急用血程序 RhD阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗-D抗体存在，可输用交叉配血相合的Rh阳性(yngxng)ABO同型红细胞，家属陪伴签定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准 RhD阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在确定患者无抗-D抗体存在的情况下，输注交叉配血相合的Rh阳性(yngxng)ABO同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗-D抗体存在的情况下，以抢救患者

11、生命为原则，向医教部请示批准，同时备案。18第18页/共29页第十八页，共30页。大量输血(sh xu)方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定(tdng)的比例发送血液成分，纠正贫血，预防凝血功能障碍救治预案MTP启动阈值输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个MTP过程血液保障的协调联系；输血科在急诊配血完成后配发191.预计(yj)总需求RBC10U；2.存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。n红细胞悬液4U（第一组分MTP）n备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分n如需要，输血科发送4U红细胞、

12、400ml（2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组分MTP）n据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP)n每次发血的同时向救治小组建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并记录体温n每输一个组分需要查123第19页/共29页第十九页，共30页。20麻醉科手术室 第20页/共29页第二十页，共30页。21重症医学科 第21页/共29页第二十一页，共30页。22创伤外科 第22页/共29页第二十二页，共30页。23严格执行规章严格执行规章(guzhng) (guzhng) p 值班制度(zhd)

13、p 请示报告制度(zhd)p 病案书写及管理p 死亡病历管理u创伤外科值班人员必须坚守岗位u住院总医师实行(shxng)24小时值班制u二线值班不得离院u三线值班应保持通讯24小时畅通u接通知后10分钟以内到达u重要脏器切除、截肢等手术报告u意外灾害、接收批量伤员报告u抢救后6h内完成入院记录等u“诊疗计划”为抢救计划，精确到“分”u补记内容与记录单一致u记录抢救负责人综合讨论意见u手术记录记录病情和抢救经过u术后记录之后书写转科记录u6h内完成“死亡记录u死亡时间精确到“分”u记录确定死亡依据、家属意见u3天内完成“死亡讨论”u4天内及时完成网上病案首页的填写第23页/共29页第二十三页，共

14、30页。24术前准备术前准备(zhnbi) (zhnbi) 创伤外科二线尽快(jnkui)接手急诊二线工作 尽快(jnkui)了解CT检查结果，可现场阅片 确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备 随病人前往手术室 向三线汇报 积极协调相关科室参与救治 确认签署绿色通道知情同意书 无陪伴病人报告医教部值班u一般人口学资料u致伤机制u已明确或怀疑的损伤u已给予的处理及效果u生命(shngmng)体征u拟行手术（时间和手术方式）u现在位置第24页/共29页第二十四页，共30页。25手术手术(shush)(shush)救治救治 应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室 手术是严重创伤复苏的

15、组成部分 有血气胸者应先安置胸腔闭式引流(ynli)后再气管插管 对于多发伤应确定手术顺序 术中应全面、有序探查，避免漏诊 与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略 必要时，应及时邀请专科会诊协助手术 术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术处理的同意并签字u存在持续出血的创伤(chungshng)患者必须尽快手术控制出血u胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗第25页/共29页第二十五页，共30页。26术后转术后转ICUICU复苏复苏(f s) (f s) 手术结束前将病人信息转至ICU 术后30min 内完成有关病历文书 与ICU医师全面交待术中诊断、手术方式、术

16、后外科处理要点和下一步救治方案等 执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术 协助ICU完成有关外科情况处理 再次全面检查，避免遗漏骨折(gzh)等其他损伤第26页/共29页第二十六页，共30页。27创伤外科病房创伤外科病房(bngfng)(bngfng)处理处理 按后ICU期间管理积极防治各种严重创伤后并发症及时完成(wn chng)有关医疗文书收集整理有关影像、照片及视频资料应督促各环节值班人员填写记录单第27页/共29页第二十七页，共30页。28 成功救治决定于伤情、院前救治和院内救治 “快”不能以误诊(w zhn)误治为代价 “快”同样不以牺牲病人知情同意为代价 特殊部位严重损伤，需各专科有力的技术支持第28页/共29页第二十八页，共30页。感谢您的观看(gunkn)