中国农村合作医疗制度

1、2021-11-29.1中国医疗保障体系中国医疗保障体系公务员公务员补助补助商业商业保险保险企业补企业补充保险充保险特殊特殊人群人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系补充补充 主体主体 托底托底 2021-11-29.2我国城镇基本医疗保险情况我国城镇基本医疗保险情况.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险制度是我国为了解决城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围之外的城镇非从业人员，特别是少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题而做的制度安排。 文件：国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见

2、国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发200720号 发展进程： 2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。 2021-11-29.4第九章第九章中国农村合作医疗制度中国农村合作医疗制度2021-11-29.5内容概要 中国农村合作医疗制度的发展历史中国农村合作医疗制度的发展历史 形式 作用 曲折发展的原因 面临的问题 新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度 建立原则 制度框架 特点 基本内容 新型农村合作医疗补偿测算新型农村合作医疗补偿测算2021-11-2

3、9.6 世界卫生组织：“中国在占中国在占80%80%人口的农村地区，发人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜医疗保健技术，满足大多数人的基本卫生需用和适宜医疗保健技术，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式适合发展中国家的需要。求，这种模式适合发展中国家的需要。” 20世纪80年代初，世界银行和世界卫生组织派专家来考察农村卫生报告指出，中国实行的合作医疗制度是中国实行的合作医疗制度是发展中国家群体解决卫生经费的惟一范例。发展中国家群体解决卫生经费的惟一范例。2021-11-29.7第一节第一节 我国农村合作医疗制度的

4、发展历程我国农村合作医疗制度的发展历程 合作医疗制度（合作医疗制度（CMSCMS） 是指在政府的领导和集体经济的扶持下，农民依据自愿、受益和适度的原则，因地制宜，通过多种合作合作形式，民办公助、互助共济建立起来的满足基本医疗保健需求的农村健康保障制度。 产生与发展：产生与发展： P221-222 “医社结合” 推广：推广：1966年以后 请看 80年的调查数据 萎缩：萎缩：20世纪80年代 请看 85、86年调查数据2021-11-29.81958-1998年中国农村合作医疗覆盖率2021-11-29.9农村合作医疗的形式 P226-228 按管理体制按管理体制 村办村管 乡村联办联管（村办乡

5、管） 县乡村联办联管（乡办县管）2021-11-29.10三种管理模式的比较 村办村管村办村管 村办乡管村办乡管 乡办县管乡办县管保障对象保障对象 村民 农业人口 农业、外来人口筹资筹资 个人 个人 个人 村补助 政府补贴 政府补贴 2021-11-29.11 村办村管村办村管 村办乡管村办乡管 乡办县管乡办县管减免范围减免范围 免四费 减免较高 县保大病 合医或合药 抗风险有限 三级减免补偿 减免有限 住院分段补偿 设有封顶线 保小不保大 设有封顶线管理监督管理监督 村管理领导 乡村两级合管办 县合管办 张榜公布 合作医疗规章服务提供服务提供 村卫生室 乡村两级为主 县乡村三级 服务水平低

6、结合社区服务2021-11-29.12 按合作程度按合作程度 P228P228 按补偿机制按补偿机制 福利型 风险型 风险福利型2021-11-29.13合作医疗制度的基本特点 1.以农村居民农村居民为保障对象 2.合作医疗以群众自愿自愿为原则 3.合作医疗以集体经济集体经济为基础 4.合作医疗以全方位服务全方位服务为内容2021-11-29.14合作医疗制度作用 P224 基本解决农村缺医少药和农民看病问题基本解决农村缺医少药和农民看病问题 有利于发挥农村三级医疗预防保健网的作用有利于发挥农村三级医疗预防保健网的作用 促进农村经济发展促进农村经济发展2021-11-29.15合作医疗制度曲折

7、发展的原因 政治和政策的影响和干预政治和政策的影响和干预 P223P223 集体组织经济力量的弱化集体组织经济力量的弱化 P224P224 制度本身缺陷制度本身缺陷 农村卫生医疗环境的变化农村卫生医疗环境的变化2021-11-29.16中国农村合作医疗发展与影响图示 P2232021-11-29.17传统农村合作医疗面临的问题 政府重视不够，国家对合作医疗基本上无基金投入 请看 P231 数据 筹资缺乏法律保障 合作医疗举办的层次和基金筹集水平低，无法抵御大病风险 对卫生服务提供者缺乏有效的费用控制措施，容易导致合作医疗基金入不敷出2021-11-29.18 农村缺乏有素质的合作医疗管理人员，

8、统计信息系统不健全 兼有市场和政府失灵的现象 农村合作医疗的建立和巩固没有与医药体制同步配套改革 没有确立农民的主体地位，农民没有参与管理和监督的权利，存在道德危机和信任危机2021-11-29.19 新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度2021-11-29.20背 景 根据国务院发展研究中心“中国农村医疗卫生医疗保障与筹资”课题组调查显示：大病给农民带来沉重的负担，大病给农民带来沉重的负担，是导致贫困的重要原因。是导致贫困的重要原因。 据统计，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，在中西部地区，农民因看不起病，死于家中的比例高达60%-80%60%-80%。浙江大学一项调查表明，在农村

9、经济最发达地区之一的浙北地区，仍然有30%-40%30%-40% 得了绝症的农民因为无钱医治而死在家里。 2003 2003年年SARSSARS突显突显：社会卫生，特别是公共卫生滞后； 农村的情况更落后，危机意识上升。2021-11-29.21（1）农民因缺乏有效的健康保障办法，因病致贫、因病返贫成为社会发展的突出问题。据据20032003年全国卫生服务调查显示年全国卫生服务调查显示： 农村合作医疗覆盖率为9.5%，农村地区仍有90%的人口没有任何的社会医疗保障。农民的两周未就诊率为45.8%（1998年为33.2%),未住院率为30.3%。31.4%的农民采取自我医疗方式（1998年为21.

10、4%）在农村贫困户中，因疾病损伤导致贫困的为33.4%,与1998年相比有较大程度的增加。2021-11-29.22（2）医疗费用明显增加，相对于多数农民增收缓慢，农民不堪重负。 与1998年相比，农民次均就诊费从45元上升到78元，年均增速14%14%（全国平均9%9%）。农村次均住院费从1532元上升到2236元，年均增速为9.1%9.1%（全国平均为6%6%）。2021-11-29.23（3）城乡居民医疗保健服务利用和健康水平存在明显差距2021-11-29.24国家国家（一）城乡居民卫生服务需要量（一）城乡居民卫生服务需要量 调查地区居民两周患病率为18.9%（其中：城市22.2%、农

11、村17.7%），与2003年第三次国家卫生服务调查结果相比，调查地区患病率增加了4.6个百分点，城市增加6.9个百分点、农村增加3.7个百分点。 调查地区居民慢性病患病率（按病例数计算）为20.0%（其中：城市28.3%、农村17.1%），与2003年调查相比，患病率增加4.9个百分点，农村增加比例略高于城市。 2021-11-29.25（二）（二）居民医疗服务的需求及利用量 调查地区居民两周就诊率为14.5%（其中：城市12.7%、农村15.2%），与2003年13.4%的结果相比，略有增加。 门诊病人就诊流向发生明显变化：到基层医疗卫生机构（城市社区卫生服务、农村乡村两级卫生组织）就诊的比

12、例由2003年的69.5%增加至2008年的73.7%；其中：城市由36.6%增加至48.3%，农村由79.3%增加至81.7%。2021-11-29.26（三）居民未利用医疗服务（三）居民未利用医疗服务 调查地区两周新发病例未就诊比例为38.2%（其中：城市为47.9%、农村35.6%），比2003年下降了6百分点，农农村下降幅度略大于城市村下降幅度略大于城市。未就诊病例中，70%的患者通过自行服药或药店购药等方式对疾病进行了治疗，只有少部分患者未进行任何治疗。经医生诊断需住院而未住院的比例为21%（其中：城市22%、农村20%），与2003年调查相比，出现下降趋势。2021-11-29.2

13、7（四）城乡居民社会医疗保险覆盖面（四）城乡居民社会医疗保险覆盖面本次调查城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%，参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%，比2003年增加了14个百分点，城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区，拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%，89.7%的调查居民参加了新型农村的调查居民参加了新型农村合作医疗、合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险拥有其他社会医疗保险。2021-11-29.28链接：2002-2003年制定的有关文件 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定作的决定 2002 2

14、002年年1010月月1919日日 关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知卫生部、财政部、农业部卫生部、财政部、农业部 二二三年一月十日三年一月十日 关于农村卫生事业补助政策的若干意见关于农村卫生事业补助政策的若干意见 关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知 关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知2021-11-29.29中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 逐步建立新型农村合作医疗制度

15、。逐步建立新型农村合作医疗制度。各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。农村合作医疗制度应与当地经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应，坚持自愿原则坚持自愿原则，反对强迫命令，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。有条件的地方要为参加合作医疗的农民每年进行一次常规性体检常规性体检。要建立有效的农民合作医疗管理体制和社会监督机制。到年，新型农到年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。经济发达的农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。经济发达的农村可以鼓励农民参加

16、商业医疗保险。村可以鼓励农民参加商业医疗保险。 2021-11-29.30关于建立新型农村合作医疗制度的意见关于建立新型农村合作医疗制度的意见（卫生部、财政部、农业部 二三年一月十日） 目标：目标：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、政府组织、引导、支持支持，农民自愿自愿参加，个人、集体和政府多方筹资多方筹资，以大病统筹为主大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从年起，各省、自治区、直辖市至少要选择个县（市）先行试点试点，取得经验后逐步推开。到到年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负合作医疗制度的

17、目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平担，提高农民健康水平。 2021-11-29.31所体现的理念1 国民健康保障的公平性公平性。2 全面建设小康社会，生存权的平等生存权的平等。3 社会保障的初始形态初始形态（在相当长的历史时期内，不能实现城乡统一的社会保障制度）4 既要改革又要继承和发展：强化政府的主要作强化政府的主要作用用（理念、经济支持、组织领导）2021-11-29.32建立新型农村合作医疗要遵循的原则（1 1）自愿参加、多方集资。）自愿参加、多方集资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗；乡（镇）、村集体要给与资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以

18、支持。（2 2）以收定支，保障适度。）以收定支，保障适度。既要保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。（3 3）先行试点，逐步推广。）先行试点，逐步推广。要随着农村社会经济发展和农民的收入增加，逐步提高新型农村合作医疗的社会化程度和抗风险能力。2021-11-29.33新型农村合作医疗制度构架1 1、筹资、筹资( (农民个人和各级政府的出资农民个人和各级政府的出资) )2 2、建立新农合的管理机构和监督组织、建立新农合的管理机构和监督组织( (县和乡两级县和乡两级) )3 3、资金的封闭运作、资金的封闭运作( (财政财政, ,银行银行, ,医院和合管办医院和合管办) )4

19、4、定点医疗机构的确定、定点医疗机构的确定( (外出农民的就医外出农民的就医) )5 5、规定补偿的标准、规定补偿的标准( (确定补偿的差额确定补偿的差额) )6 6、补偿资金的运作管理、补偿资金的运作管理( (如何报销如何报销) )7 7、制度运行的控制和建立管理网络、制度运行的控制和建立管理网络( (方案的调整方案的调整) )2021-11-29.34村社区卫生站（门诊）镇医院（住院、门诊）市医院（住院）外地医院（住院）农村参保居民 县（市） 合管会转外管理直接管理直接管理直接管理间接管理2021-11-29.35受益人农村居民合管会或保险机构医院医生报销地方政府中央政府专项专项基金基金农

20、村居民提供服务不 付付费 费药店付费支付筹资2021-11-29.36新型农村合作医疗制度的特点一、加大了政府支持力度政府支持力度，中央财政对中西部地区除市区以外的参合农民年人均补助10元，地方财政补助不低于10元。二、提高了管理层次提高了管理层次，各级政府建立领导协调监管机构、经办机构和监督管理机构，管理经费不由合作医疗经费开支而由地方政府承担。三、突出了以大病统筹为主突出了以大病统筹为主。主要保“大”，适当保“小”。2021-11-29.37四、提高了统筹层次提高了统筹层次，加强了抗风险的能力。由以乡、村为单位变为以县为单位统筹县为单位统筹。五、明确了农民自愿参加的原则自愿参加的原则以及赋

21、予农民知情、监管的权力。六、同时建立特困人口医疗救助建立特困人口医疗救助制度。2021-11-29.382021-11-29.39 农村合作医疗保险基金筹资农村合作医疗保险基金筹资 合作医疗基金特点合作医疗基金特点 公助互助性； 公益福利性； 互助保险性；2021-11-29.40 合作医疗的测算合作医疗的测算 新型农村合作医疗测算是在明确的政策目标和原明确的政策目标和原则则指导下，以保证专门筹集的合作医疗保险基金“收支平衡收支平衡” ，并实现该专门基金保障农民不会“因病致贫、因病返贫因病致贫、因病返贫”的政策目标的的政策目标的医疗费用平衡计算平衡计算方法。 2021-11-29.41合作医疗

22、模式选择与测算 确定补偿的模式：确定补偿的模式：在补“大”、补“小” 的结合中作出选择 作何选择？取决于筹资的水平和政策目标：可及性？作何选择？取决于筹资的水平和政策目标：可及性？反贫困？反贫困？ 测算的原理是基于测算的原理是基于“寻求农村人群疾病发生次数（寻求农村人群疾病发生次数（N N）和不同级别医疗机构中次均支付额度（和不同级别医疗机构中次均支付额度（T T）分布分布”所引所引起的医药费用与专门保险基金之间保持平衡关系的数起的医药费用与专门保险基金之间保持平衡关系的数学计算过程。学计算过程。2021-11-29.42大额大额体现互助共济体现以大病为主的宗旨费用容易控制操作成本较低小额小额

23、易调动参保者积极性覆盖面较广费用较难控制操作成本较高2021-11-29.43测算的基本模式基金分配超常风险准备金超常风险准备金合作医疗总补偿费用构成合作医疗总补偿费用构成管理费管理费上一级县（市）乡村上一级县(市)乡上一级县（市）乡村门诊补偿费用门诊补偿费用住院补偿费用住院补偿费用其他费用其他费用2021-11-29.44测算有关的概念 （1 1）补偿比：受益人的医药费用从合作医疗获得补）补偿比：受益人的医药费用从合作医疗获得补偿的部分所占的比例。偿的部分所占的比例。 补偿比例确定依据：补偿比例确定依据： 政策价值取向、补偿方案设计、政策价值取向、补偿方案设计、农村居民发生疾病的风险（农村居

24、民发生疾病的风险（ 疾病发生的频度疾病发生的频度 疾疾病的严重程度）病的严重程度） 一般而言，不同级别医疗服务机构补偿比例是不同一般而言，不同级别医疗服务机构补偿比例是不同的。的。 2021-11-29.45 针对合作医疗而言，一般级别越低的医疗服务机构，门诊或住院的补偿比例越高（引导患者在基层就诊，同时节约费用）； 也可以采取级别越高的医疗服务机构，补偿比例越高(保大病，切实减轻患者经济负担)。具体采取何种方式，取决于医疗保障的政策目标。2021-11-29.46（2 2）次均费用）次均费用 ：次均费用指在不同机构就诊或住院：次均费用指在不同机构就诊或住院时平均每次医药费，即年医药费用时平均

25、每次医药费，即年医药费用/ /年就诊或住院年就诊或住院次数。次数。（3 3）年门诊就诊率：年门诊就诊率）年门诊就诊率：年门诊就诊率= =两周门诊就诊人两周门诊就诊人次数调查人口次数调查人口2626100%100%（4 4）年住院率：）年住院率： 年住院率年住院率= =年住院人次数年住院人次数/ /调查人口数调查人口数100%100%2021-11-29.47 （5 5）保险因子：就医行为随着医药费补偿比的变化而）保险因子：就医行为随着医药费补偿比的变化而变化，而保险因子就是用来衡量补偿比引起医药费用增变化，而保险因子就是用来衡量补偿比引起医药费用增长的程度长的程度 乡级门诊保险因子乡级门诊保险

26、因子 =1+1.96 =1+1.96（乡级门诊补偿比（乡级门诊补偿比-0.2-0.2） 县级门诊保险因子县级门诊保险因子 =1+1.31 =1+1.31（县级门诊补偿比（县级门诊补偿比-0.2-0.2） 乡级住院保险因子乡级住院保险因子 =1+1.19 =1+1.19（乡级住院补偿比（乡级住院补偿比-0.2-0.2） 县级住院保险因子县级住院保险因子 =1+1.10 =1+1.10（县级住院补偿比（县级住院补偿比-0.2-0.2） 或：门诊保险因子或：门诊保险因子=1+0.9=1+0.9门诊补偿比门诊补偿比 住院保险因子住院保险因子=1+1.2=1+1.2住院补偿比住院补偿比2021-11-2

27、9.48（6 6）增加系数：）增加系数： 用来衡量因医药价格上涨以及人们对卫生服务用来衡量因医药价格上涨以及人们对卫生服务需求的自然增长等因素会引起服务费用增加的需求的自然增长等因素会引起服务费用增加的指标。指标。 当期医疗补偿费当期医疗补偿费= =基期总医疗补偿费用增加基期总医疗补偿费用增加系数系数 2021-11-29.49影响新型合作医疗测算的因素1 1、政策目标与方案选择、政策目标与方案选择 补偿范围确定：基本医疗服务2 2、合作医疗管理机制与管理水平、合作医疗管理机制与管理水平3 3、医疗保健网络建设水平、医疗保健网络建设水平4 4、地方经济发展水平与医疗费用水平、地方经济发展水平与

28、医疗费用水平5 5、当地健康状况（需求与利用）、当地健康状况（需求与利用）6 6、文化与心理、文化与心理2021-11-29.50总医疗补偿费用总医疗补偿费用= =门诊补偿费用门诊补偿费用+ +住院补偿费用住院补偿费用 + +超常风险准备金超常风险准备金 门诊补偿费用门诊补偿费用 = （村级门诊次均费用村级年门诊率村级门诊补偿比村级门诊保险因子）+（乡级门诊次均费用乡级年门诊率乡级门诊补偿比乡级门诊保险因子）+（县级门诊次均费用县级年门诊率县级门诊补偿比县级门诊保险因子）+（县级以上门诊次均费用县级以上年门诊率县级以上门诊补偿比县级以上门诊保险因子） 该县参加合作医疗的总人口数 2021-11

29、-29.51 住院补偿费用住院补偿费用= （乡级住院次均费用乡级年住院率乡级住院补偿比乡级住院保险因子）+（县级住院次均费用县级年住院率县级住院补偿比县级住院保险因子）+（县级以上住院次均费用县级以上年住院率县级以上住院补偿比县级以上住院保险因子）该县参加合作医疗的总人口数 超常风险准备金超常风险准备金 = = 总医疗补偿费的总医疗补偿费的5%5%-8%-8%2021-11-29.52测算的方法与步骤( (一一) )资料收集资料收集1 1、收集数据的内容、收集数据的内容- -主要收集农民收入状况和近几年主要收集农民收入状况和近几年（最好不低于（最好不低于3 3年）农村居民卫生服务需求与利用及年

30、）农村居民卫生服务需求与利用及门诊、住院费用调查。门诊、住院费用调查。 当地社会经济发展水平与农民收入状况 人口学资料 分市、县、乡镇、村的总医疗费用 总费用构成 不同级别医疗机构人均门诊、住院医药费；处方费用、床日费用；不同病种支付费用 分级住院人群分段医疗费用2021-11-29.532 2、收集数据方法、收集数据方法 从卫生服务提供者处收集从卫生服务提供者处收集县（市）医院财务报表、乡镇医院财务报表、主管部门 从病人处收集从病人处收集 普查： 抽样调查：抽样方法与样本量确定 分层随机抽样，总体的15或按公式 农村居民的入户调查和对医疗服务机构的调查 对农民收入和当地社会经济情况的调查 从

31、第三方收集从第三方收集 保险管理机构2021-11-29.54（二）计算居民住院（门诊）服务利用的频度利用的频度及每次住院费用次住院费用（乡卫生院、县医院及县以上医院分别测算）（三）设定设定乡卫生院、县医院及县以上医院住院的补偿比补偿比（四）初初步测测算补偿费用补偿费用（五）估估计保险因子或利用已有的保险因子保险因子（六）估估计增加系数增加系数（七）利用保险因子和增加系数，对第四步得到的结果做进一步的调整调整（八）如认为有必要，设定起付点和封顶线，对扣除了起付点以下和封顶限以上的费用后，再作测算，以求得收支平衡。2021-11-29.55 2003年某县300,000人参加合作医疗，以家庭为单

32、位，人均年筹资10元，各级政府对参保农民共补助20元/人。该县拟选择只补住院的模式。据基线调查的数据，可算得：农民在乡卫生院的住院率为1.8%，在县医院的住院率为2.0%；乡卫生院的次均住院费为400元，县医院的次均住院费为1100元；乡卫生院住院费超过80元/次的病人占95，县医院住院费超过200元/次的病人占95，医疗费超过10000元为病人的2。当地的人均纯收入为2500元。合管会决定：农民的10元存入个人帐户，用来支付门诊费用，并用30万元建立风险基金。试设计补偿方案。2021-11-29.56设定设定县级住院补偿比补偿比为45%县级保险因子保险因子=1+1.10（0.45-0.20）=1.275设定设定乡级住院补偿比补偿比为55%乡级保险因子保险因子=1+1.19（0.55-0.20）=1.4165总住院医药补偿费用总住院医药补偿费用= = （ 4 0 0 0 . 0 1 8 0 . 5 5 1 . 4 1 6 5 ） +（11000.0200.451.275） 300000= =546955254695522021-11-29.57 总住院医药补偿费用总住院医药补偿费用= = （乡级住院次均费用乡级年住院率乡级住院补偿比乡级住院