角膜屈光手术的非适应症分析

1、角膜屈光手术的非适应症分析梁刚 李跃祖 李俊 伏丽珍 张媛媛(云南省第二人民医院 云南昆明 650021)【摘要】目的分析患者接受角膜激光屈光手术术前检查，而未行手术的原因。 方法对2012年6月8月前来我中心就诊，并行术前检查的607例(1214眼) 患者中，未行手术的235例(470眼)进行原因分析。结果6-8月未行手术235 例，占总检查人数38.71%。其中符合手术条件，但因自身因素，包括心理因素、 社会因素等放弃手术102例(43.40%)；因角膜厚度不足有71例(30.21%),角 膜形态异常28例(11.91%)；因眼底病变，包括视网膜色素病变，视网膜裂孔未 能手术例(4.69%

2、)；因近视度数过高超过手术范围未能手术12例(5.11%)； 可疑青光眼5例(2.13%)；斜弱视5例(2.13%)；确诊圆锥角膜1例。结论角 膜屈光手术并非适合所有人，全面的术前检查，严格掌握手术适应证和禁忌证， 才能更好开展该技术。【关键词】角膜屈光手术 术前检查 禁忌证【中图分类号】r779.6【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 ( 2012 ) 33-0141-03abstract objective: to investigate the cause that in appropriate for laser refractive keratomileuses un de

3、r regular preoperative exami nation.methods: we retrospectively analyzed 235 cases(470eyes) that were unaccommodated for laser refractive keratomileusis after regular preoperative examination, from june 2012 to august 2012. result: 235 cases(38.71%) were unaccommodated for the operation. in these ca

4、ses, 102 cases of them(43.40%) were psychological or social resean; 71cases(30.21%) were deficiency in corneal thickness; 28 cases(11.91%) were abnormal in corneal topographic. 11 cases(4.69%) were unacccommodated of retinopathy; 12 cases(5.11%) were with high diopter, that over our sugical extent;

5、5 cases(2.13%) were with high intraocular pressure; 5 cases(2.13%)were strabismus and amblyopia; 1 case were diagnosed keratoconus. conclusion: laser refractive keratomilesusis is not fit for everybody, strict preoperativeexami nation and careful case selectio n by its indication should develop this

6、 surgery well.【keyword laser refractive keratomileusispreoperative exami nationcon traindication角膜屈光手术从上世纪90年代开始发展，二十多年来，随着科技的进 步，角膜屈光手术一步步日趋完美：2005年美国interlase飞秒激光在中国投入 市场用，标志着角膜屈光手术进入了飞秒的时代，2010年蔡司visumax全飞秒激 光的上市，标志着角膜屈光手术进入了一个全新的吋代。新技术的诞生，使 得角膜屈光手术的选择更多样化，可以为不同条件的患者提供更多、更加成熟, 安和有效、合理的手术方式。飞秒激光制瓣

7、一一切削精确度较高、角膜瓣的厚度 相对较薄，根据患者角膜情况，可以制作个性化的角膜瓣，具有更好的可预测性、 精确性和均匀性，在一定程度上扩大了手术适应证，让一部分不适合过去手 术方式的患者看到了希望；全飞秒激光的屈光矫治，更为微创、对角膜生物力学 的影响更小，引领了屈光手术发展的最新方向。但无论如何选择手术方式，作为 手术治疗近视的方法，严格的禁忌症筛查和适应症选择依i口十分重要，在有手术 愿望的患者中，由于自身原因和客观条件未能进行手术的还是占有一定的比例。我院屈光中心经过2012年6、7、8月的时间，在行术前检查的过程中， 有相当一部分的患者不能进行手术，现将这三个月的情况作一冋顾，以分析

8、未行 角膜屈光手术的原因。1 研究对象以6、7、8月在我中心行术前检查但未行手术的患者为研究对象。三个 月共完成术前检查607例（1214眼），未行手术235例（470眼），其中男性120 例（240眼），女性115例（230眼）。2方法对有手术愿望口符合术前检查常规标准的患者进行术前检查，包括裸眼 远近视力、裂隙灯检查、角膜直径检查、暗室瞳孔直径检查、医学验光、主视眼 检查、荧光素钠角膜染色和泪膜破裂时间(but)及schirmer试验、非接触式眼压、 休氏压平式眼压、眼前节分析(oculyzer)、波前像差分析、a超角膜厚度测量、 散瞳验光、眼底检查，必要时行视野、oct、眼b超等检查。详

9、细询问病史，对 患者及其家属作术前谈话及宣教，逐一评估手术条件。统计经上述过程后未能进 行手术的病例，分析其原因并做分类统计。3 结果完成术前检查607例，其中完成手术372例(61.29%),未进行手术235 例占(38.71%)。未行手术的235例病例，年龄1742岁，平均年龄23.61岁。 男性120人(占51.06%),女性115人(占48.94%),现分析其原因分类如下：原因例数(眼)%自己放弃 102 (202) 43.40角膜厚度不足71 (142)30.21角膜形态异常28 (56)11.91眼底病变11 (22) 4.69度数过高12 (24)5.11疑似青光眼5 (10)2

10、.13斜弱视5 (10)2.13圆锥角膜1 (2)0.434 .讨论1、自行放弃手术：102例患者在做完术前检查后，符合相关手术条件， 可以进行手术，但患者自己或家属考虑放弃手术，其中男性62例(60.78%),女 性 40 例(39.22%)。激光角膜屈光手术是目前治疗屈光不正的一种主要手术方式，经过二十 余年不断的发展，已具有较高的可预测性和安全性。但作为一种专业医疗手段, 术前应对预手术人群做一个理性的宣教，针对患者个体的需求及自身的眼睛条件 给予合理化的建议。在自行放弃手术的这一部分患者中，多数是由于个人的心理因素原因， 在对手术安全性、术后效果反复询问后，对手术结果过于理想化，期望值

11、过高， 而无法完全接受手术同意书、及医生所提及的相关手术风险，经反复解释仍抱有 思想包袱，对手术的选择有较大的思想顾虑。对于这类患者，应打消其对手术的 过高期望、尊重其选择，不能因利益目的鼓动其进行手术，慎重的选择是对患者 利益和医疗行为的良好保护。其中有例患者虽然有摘除眼镜的愿望，但对手术的安全性，术后恢 复及术后视觉质量有较高的要求，传统手术方式、设备无法满足其需求，经多方 面途径的了解，到我院就诊的初衷是为行全飞秒透镜切除术，希望通过目前最先 进的技术和设备解除近视困扰。经术前检查后，8例屈光度小于-3.00d, 3例屈 光度大于-10.00d,虽然具备手术条件，却不适合全飞秒手术。最终

12、没有选择 其他手术方式，放弃手术。2、角膜厚度不足：统计显示，该部分患者角膜中央厚度为435517µm,平均 479.06µm。一般认为选择角膜基质层切削吋角膜中央厚度应大于450µm,术 后剩余角膜基质床厚度应大于250µm,有学者建议300µm4c角膜 厚度决定了手术可治疗的近视度数，也是手术安全性的重要指标，盲目地手术可 能引起继发性角膜扩张，继发圆锥角膜等严重并发症。通过oculyzer眼前节分析 系统和a超角膜厚度测量仪，对角膜厚度进行测量，根据治疗度数，对患者 进行评估，以便保证手术

13、安全性。我们所选标准时剩余角膜基质床厚度大于290 -300µm,严格排除角膜过薄的因素。表层角膜屈光手术可以获得更多的 剩余角膜中心厚度，但由于手术后需戴角膜接触镜、早期视力波动明显、术后用 激素性眼液时间较长，一部分角膜偏薄只能考虑表层切削的患者，因其术后立即 要参加体检，综合上述因素考虑未选择该手术而放弃。3、角膜形态异常：主要包括角膜曲率过高、过低，角膜不对称指数高， 角膜后表面前凸明显、厚度变化快等相关因素。圆锥角膜作为角膜屈光手术的绝对禁忌症，其早期变化多为形态的异常, 对角膜形态异常病例的警惕和排查，可以有效避免术后继发性圆锥角膜的发生。 oculyzer分析

14、系统里包含多种圆锥角膜指数的分析，通过对角膜360度扫描，利 用scheimpflug图像原理，获取角膜更多的数据信息，建立角膜模拟3d图形，提 供了全面，更真实的角膜形态系数。针对圆锥角膜，该系统提供了直观的指数参 考，包括圆锥角膜指数(ki)、中央圆锥角膜指数(cki),其他参考指数包括高度离 心指数(ihd)、表面变异指数(isv)、垂直不对称指数(iva)等为分析亚临床期圆锥角 膜提供了更多客观参数。另外根据亚临床期圆锥角膜的特征为：、角膜中央平 均屈光力>47.00d；、下方角膜比上方角膜显著变陡(i-s≥1.26d)；、 同一个体双眼角膜中央屈光力差值&

15、amp;gt;1.00d6,综合各参数分析，对于提示异 常或者具有亚临床圆锥角膜特征的病例，需动态观察随访，慎重选择，必要时行 rgp配戴。4、近视度数过高:等效球镜度数由-12.00d-25.00d ,平均j6.29d。0前认为角膜屈光手术的矫治一般不超过-12.00d,我中心对于近视度 数大于12.00d,甚至大于14.00d的患者，建议选择icl晶体植入术。在这类患 者中，有的是文化程度较低，ii经济条件有限，icl高额的费用使得他们无法实 现治疗的愿望；有的是对眼内手术的风险顾虑重重，对手术效果期望过高、最终 考虑放弃手术。5、眼底病变：其也是手术一项重要禁忌症。近视患者或多或少伴有视

16、 网膜病变，有的并不影响角膜屈光手术的选择，但对于周边视网膜变性及裂孔形 成、特别是伴有玻璃体的牵拉，应进行眼底激光等相应的治疗，部分患者在治疗 后13月，再考虑行角膜屈光手术。严垂的视网膜病变多发生在轴性近视为主 的患者中，因其多伴有脉络膜毛细血管层的变薄，导致缺血缺氧，营养代谢障碍， 从而导致视网膜及脉络膜弥漫性萎缩，如同吋伴有玻璃体变性、玻璃体后脱离等, 易导致孔源性视网膜脱离的发生，术前充分散瞳，细致的检查。6、疑似青光眼：眼压测量是手术前的必查项目，术后眼压均有不同程 度的下降，眼压与角膜厚度有密切关系7。有文献提示：近视眼是青光眼的高 危因素，术前的基础眼压的检查为将来眼压的变化提

17、供一个标准参照，术前眼压 的测量显得尤为重要。oculyzer系统中对眼压测量提供了矫正眼压值，可作为很 好的参考。我们同吋采用非接触式眼压计和休氏压平式眼压对患者检测，相互校 准参考。对于高眼压患者与角膜厚度不匹配、特别在眼底检查中，对大杯盘比、 出现盘缘切迹、盘缘变薄等可疑患者，一定要行视野、24小吋眼压检测等青光 眼专科检查，慎重选择手术。7、斜弱视：本次统计中有5位患者因斜弱视未行手术，3例斜视程度 较重且单眼注视不佳的患者，嘱其先行斜视矫治，改善眼位后可考虑手术；2例 弱视患者因矫正视力欠佳，手术评估不能达到患者预期，未行手术。屈光手术在 成人弱视的治疗方面，有一定作用8,但多数患者

18、对手术有较高的期望值，不 能接受手术后视力仍到不到自身预期的结果，导致成人弱视患者接受手术者较少。角膜屈光手术也可用于高度远视的患者，甚至进行儿童远视性屈光参差的治疗9。但由于地域差异，患者接受度有限，我中心尚未开展该类手术。8、本次统计病例中确诊一例圆锥角膜，嘱其配戴rgp治疗。综上所述，虽然角膜屈光手术是一种安全有效的屈光矫治方法，随其迅 速发展，安全性、准确性也越来越高，但作为一类手术，其本身所固有的风险应 在公众中做一个理性的宣教，同时医务工作者也应该严格掌握手术的适应证和禁 忌证，全面细致地进行术前检查，和患者良好地沟通，才能更好地开展运用这项 技术。参考文献1谢立信，陈敏科学和健康地开展角膜屈光手术中华眼科杂志，2012, 48(5)： 385-387. 郑琳，王骞，揭黎明应用oct对lasik术后两种角膜瓣对比研究中国实用 眼科杂志，2012, 30 (03)： 296-300. 周行涛，王晓瑛，褚仁远飞秒激光、lasek/epi-lasik及icl手术复旦大学出 版社，2010.4 seite b,torres f, langenbucher a,et al. posterior corneal curvature changer aftermyopic laser in situ keratomileusisj.o