《工伤申请书集锦八篇》

1、工伤申请书集锦八篇 工伤申请书 篇1 申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电王某。被申请人：巴中市某建材公司。法定代表人：李伟。请求事项：裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。事实与理由：20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤

2、肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【】263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据工伤保险条例第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人

3、应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据工伤保险条例第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见(川府发42号)第8条第2款之规定，依据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法第27条规定，特申请贵委依法裁决并

4、支持申请人的前列请求。此致劳动人事争议仲裁委员会申请人：xxxxx年xx月xx日 工伤申请书 篇2 申请人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25号法定代表人：xxx，职务：总经理。被申请人：xx市人力资源和社会保障局，地址：xx市市府路9号，负责人：xxx，职务：局长。申请人因不服被申请人20xx年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字20xx1620号)，向xx市*提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字20xx1620号)。事实及理由：xxx于20xx年1月21日向被申请人xx市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20xx年12月

5、6日下午16时左右在申请人xx市xxxx有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。xx市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人xx市xxxx有限公司认为xx市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下： 现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，xx市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据

6、佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为xx市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于中华人民共和国行政复议法第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字20xx1620号)。 此致xx市*申请人（公章）:xx市xxxx有限公司二0*年六月二十六 工伤申请书 篇3 申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份证号：0319810202xxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组x号，被申请人：连云港宁海xx建材有限公司，住连云港市

7、宋跳工业区振兴路x号 。法定代表人：徐xx。请求事项：1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。事实与理由：申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g82509号货车往开发区中粮直

8、属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏g86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字20xx第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴

9、通【20xx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求此致连云港市劳动人事争议仲裁委员会申请人：杨某20xx年 9月 12日 工伤申请书 篇4 工伤认定申请书申请人:xxxx被申请人:xxx.法定代表人:xxx委托代理人:xxx请求事项:依法认定申请人xx的'

10、;受伤为工伤.事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oox年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oox年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致xxx县劳动和社会保障局申请人:xx 工伤申请书 篇5 劳动仲裁申请书申请人：，男，汉族，195

11、7年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.被申请人：唐山市区厂（性质 个体）业主：申请事项1、申请解除事实劳动关系。2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。3、被申请人承担仲裁费用。事实与理由申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20xx】a1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20

12、xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20xx】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。根据工伤保险条例的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。此致区劳动仲裁委员会申请人：20xx年4月11日 工伤申请书 篇6 劳动能力鉴定委员会：本

13、人是××××用工单位的员工， 身份证号码：××××××××××。 于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 致此敬礼！申请人：xxxxxx年xx月xx日 工伤申请书 篇7 申请人：张xx，系陕西省宁强县人。20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月

14、7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行），“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依

15、赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！申请人：张xx20xx年xx月xx日 工伤申请书 篇8 申请人：被申请人：法定代表人：案由：工伤待遇争议劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_级伤残赔偿金_元；2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_级伤残补助金_元；3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_元；4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_元；5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_元；6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_元；7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_元；8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_元；9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_元；10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_元；