另类心电图学讲义段分析

1、另类心电图学讲义段分析（五）ST段分析ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。1 ST段定义及相关知识ST段（STSegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离, 为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率， 因而其时限均呈频率依赖性。正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms,即全部心肌纤维去极化完成，基本处于 膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点

2、）为参 照点测量。ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST段 呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。2正常ST段正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平 延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高但V 1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。图3-118 正常ST段心电图本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不 淸。ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不淸。本

3、图由于心率较快, 时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,I导联也下斜压低， V2、V3导ST段上斜抬高达，V4导联略斜上型抬高。总的来看还是属于正常的。正常ST段ST段水平型压低V, ST段抬高W。fiVl-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬 髙。本图基本上还在T范围以内。但是严格起来，aVR-I导下斜压低超过，V4T6导联ST 段向上抬高达到,属于不正常。所以一般学者还是认为In导联ST段压低幅度可以达到左右, 不超过还属于正常，这里T波倒置也许是ST段压低的原因之一。aYR导联的T波倒置，ST段压 低也常在以内，属于正常；在V4-V6般不应高于，但早复征时V4-V

4、6可抬高达到或更多， 这里V4导联略斜上型抬高仅，也属于正常。如何测量ST段抬高基点算哪里这个问题也要明确！以前用T-P段作为测量基线，近十年来多数学者主张用Q波起点为标准。不管是上斜 型还是下斜型都如此。上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点一般上斜型与近水平型ST段压低、 下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后秒处，ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够秒，所以要在秒或更短处测量，否则就测 量到T波升支不属于ST段范围了。凹面向上型抬髙可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）。3 异常ST段正常ST段时限多在以内，一般不超过，ST段水平型压低V, ST段抬高W。但V1-V3导联R

5、波电压正常时可呈上斜型抬高。凡超过上述正常范围的ST段就属于异常。这个标准时我们经常使用的。目前国际上对这个标准又有不同的看法，下面就是(AHA/ ACCF / HRS2009心电图标准化与解析解读，美国心脏病学会(ACe)。美国心脏协会(AHA)、美国心律学会(HRS)发布：ST段改变的阈值男性：V2及V3导联J点抬高在M40岁不应超过02 mV(其它导 联不超过0. 1 mV), 40岁不应超过0. 25 mV以往部分书本V2及V3导联J点抬高不应超过0. 3 mV左胸导联不超过。 女性：V2及V3,导联J点抬高不应超过0. 15 mV； 其它导联不应超过0 lmV。不论男性与女性，V3与

6、V6导联J点抬高不应超过005 mV, 30岁以下男性V3R与V4 R导联J点抬高不应超过0lmV。V7到V9导联J点抬高 不应超过0. 05 mVo所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2及V3导联不应超过一 0. 05 mV,在其它导联不应超过一 01 mVo协调的ST段改变：QRS波以正向波为主的导联ST段抬高0. 1 mV,以S波为主 的导联(VlV3 )ST段压低0. 1 mVo出现在VlV 3导联盯段压低的诊断特异度较高， 但灵敏度较差。不协调的ST段改变：QRS波以负向波为主的导联，ST段抬髙0. 05rnVo 但特异度及灵敏度都较差。这份资料所定的标准与目前我们由于的标准有一定的

7、差别，值得大家结合实际去理解 与运用。早期复极综合征好像就不适合这个标准。下面就同大家一起讨论心电图的ST段正常与各种异常改变的心电图特征及临床意义。一般ST段异常改变分ST段平直延长、ST段抬高与ST段压低3种情况。1)ST段平宜延长上面已经讲过正常ST段时限多在以内，一般不超过，如ST段呈平直部分时限大于等 于秒，称ST段平直延长。图3-119 ST段平宜延长心电图多个导联（一般指R波为主导联）的ST段在水平线上平直延长部分M称ST段平直延长。 本图几乎所有导联的ST段都平直延长，平直延长部分时限在之间。图3-120 典型低钾、低钙所致显着ST段平宜延长图这份图是新生儿低钙伴低钾血症心电图

8、，呈二度I型房室传导阻滞，各导联ST段平直 延长达。血钾L,血钙L。经治疗后心电图恢复正常（见下图）。图3-121 典型低钾、低钙所致显着ST段平宜延长治疗后复査图这是经治疗后血钾、血钙恢复正常时复査图，该图平直延长的ST段缩短至正常，房室 传导也消失了。说明原来各导联ST段平直延长达与二度I型房室传导阻滞是由低钙伴低钾 血症所致ST段平直延长意义：临床上可见于低血钙，心肌损害（三基考试答案要求），平时在 其他心律失常或心肌梗死时出现容易被忽略。值得大家注意！下面讲ST段改变另一个现象一一ST段压低！2） ST段压低正常ST段水平型压低V,若ST段水平型压低N就称ST段压低改变，具有临床意义。

9、 ST段压低最常见的有：水平型、近水平型、下斜型或下垂型、上斜型或单纯J点型压低。图3-122 水平型ST段压低心电图本图压低的ST段基本符合水平型压低，即ST段与R波顶点的垂线构成90度角。压低 幅度由于心率较快，用Q波起点作为基点测量点，测量到ST段线面，得出的距离就是压低 幅度本图II、IIR aVFx V3-V6导联均水平型压低注意该图ST段除压低外，还有明显平直延长，时限达秒，提示有低钙低钾等电解质异 常可能，一定要描述，并给予诊断。正常心肌缺血可以有ST段平直延长，但这里延长幅度 较大，要多考虑有低钙低钾等电解质异常可能，否则真的有低钙低钾，得不到及时纠正就 很危险！水平型ST段压

10、低又称缺血型ST段压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于9 O0 ,即压低的ST段与心电图纸上的横线平行。缺血型ST段压低正常应V, N即有意义。但一般III、aVR导联ST段压低在以内，不 伴有其他导联的ST段压低及抬高时意义不大。缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神 经功能异常、低血钾等。图3-123 心绞痛时ST段呈水平型压低图本图为三通道动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，MV5通道的ST段呈略下斜型 压低，MaVF呈水平型压低。（电脑自动衰减1 mV=13mm）心绞痛时ST段改变特征是：心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低，绞痛过后恢复正

11、 常水平。或原有ST段压低者，绞痛时出现ST段压低更明显，绞痛过后恢复绞痛前水平。凭这点，就基本可以确诊冠心病个别绞痛时ST段抬高，绞痛过后恢复正常。这就是所谓变异型心绞痛。无胸痛表现时,记录心电图发现类似ST段压低还不能肯定就是冠心病，需要结合临床。图3-124 心绞痛的ST段趋势图此ST段趋势图就是前面那份心绞痛时ST段呈水平型压低图相应的动态心电图的ST 段趋势图。正式讲课前大家进行动态心电图交流时用过的图。某女，60岁，可疑冠心病。平时偶有胸闷胸痛，多次检査心电图正常。戴动态心电图 在慢步走来医院时刚好出现胸痛一次。本图是动态心电图的ST段时趋势图，在10时左右 胸痛时心率无明显增快的

12、情况下ST段呈水平型压低达毫伏，持续2分钟以上，从而确诊冠 心病心绞痛。出现ST段压低！时间有10多分钟图3-125心绞痛ST段趋势图中ST段压低时间内全览图的一部分。这是截了部分的短时间全览图。全览图与ST段趋势图的ST段压低处时间相对应！诊 断准确！如ST段趋势图见到时有ST段压低，全览图对应时间的实时图无ST段压低，就属 于干扰！发动态报告时一定要校对！图3-126 近水平型ST段压低近水平型ST压低又称近似缺血型压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角+90° , $80。o本图II、IIR aVF、V5-V6导联的ST段压低都符合此标准。注意：同一幅图可以有多种ST改变，这

13、里V2V3导联已经属于上斜型压低。正常近水平型ST段压低在J点后处压低应<, >时可能异常。本图近水平型ST段压低在J点秒处,在IKnl>aVFsV5V6导联ST段近水平压低。描述是不能写压低小于多少mV。要具体数据！如这份图近水平型ST段压低在J点秒处压低幅度均大于，最大达到。所以描述成II、 I> aVF、V5、V6导联ST段近水平压低。本图除有近水平型压低外尚有上斜型ST段压低（V2V3导联）。上斜型ST段压低在J 点秒处压低大于才有意义。图3-127 下斜型ST段压低下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90° , 一般伴T波倒置， 如

14、T波正向，即为鱼钩型ST段压低下面再举例！本图II、IIK aVF> V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低伴T波倒置，I、V3导联 呈水平型压低。（喝酒后胸闷记录，次日心电图正常）我遇到不少喝酒后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次 日复査心电图正常这样的图可以诊断冠心病吗听听大家的意见该患者在喝50度白酒一斤多后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下 斜型压低，次日正常，佩戴动态心电图喝酒当晚其动态心电图也有同样压低，但不喝酒， 工作爬楼梯心律达到运动试验心率，也无ST段压低！所以不好定为心绞痛，更不能确定为冠心病，需要再做其他检査。当然可以考虑冠状动

15、脉痉挛！图3-128 鱼钩样ST段压低心电图当T波正向时ST段呈凹面向上,弓背向下压低，其R波降支、ST段及T波升支构成类 似鱼钩形态，称鱼钩样ST段压低鱼钩样ST段压低常见于使用洋地黄后的ST段改变（洋地黄作用）及心肌缺血患者。 本图R波为主的导联ST段均呈鱼钩样压低是一般高血压患者，没有使用洋地黄！图3-129 上斜型ST段压低心电图上斜型ST段压低：也称单纯J点型压低。上斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂 直线的交角小于80°。如上图的V3V4导联的ST段压低形态。上斜型ST段压低一般仅见于心动过速。此时，P-R段呈下斜型，J点比Q波起点较明 显降低。通常压低左右。但一般J

16、点后处压低不应大于。如J点后处压低>或QXQT>50%, 即有参考意义。上面的这份胸导联心电图V4、V5导联ST段呈上斜型压低，J点处压低达，J点后处V 4压低小于，V5压低约。V6导联为水平型压低约。所以要考虑是异常，报告ST段改变。这份图提示做完6个胸导联的意义。如果仅做V1V3V5导联的话，就无法看到V6导联的 水平型压低的情况。图3-130 上斜型ST段压低的鉴别这份图P-R段呈明显下斜型，解释QVQT比较清楚!判断ST段上斜型压低有无临床意义有几种:1）划ST段延长线,如果J点在左上方无意 义，在其右下方有意义;2）下斜型F-R段呈弧形，按此弧形划出其抛物线，J点在其下方

17、大 于有意义；3）；相邻Q波起点连线，该线与T波交点叫X点，其QX/QT大于50%,有意义, 小于无意义。好像现在的心电图机记录出的心电图，很少有这样的图形，不知是何因！图3-131 ST段弓背型压低心电图弓背向上型ST段压低比较少见。本图是肥厚性心肌病患者的心电图，符合弓背向上 型ST段压低。图3-132 弓背向上型及下斜型ST段压低这份图也是肥厚性心肌病患者的心电图。ST段压低，既有水平型（I导联）、弓背向 上型（V3导联）、近水平型（V2导联）及下斜型ST段压低等多种形态。ST段压低就讲这些，下面讲ST段抬高！3） ST段抬高ST段抬高一般常见的有：上斜型、弓背型、近水平型、凹面向上型及

18、下斜型五种。其 他的比较少见！图3-133 ST段弓背型抬高ST段弓背型抬高就是抬高的ST段呈弓背向上，凹面向下型，是急性心肌梗死演变过 程出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。一般出现在急性心肌梗死的第三、四天!本图为急性心肌梗死第三天，胸导联、右胸导联、下壁导联及I导联的QRS波均呈 QS型，其中V 3V6导联呈典型的弓背型向上抬高0. 2 OH 3 5 mV,同时伴轻度T波倒 置。图3-134 ST段近水平型抬高：ST段近水平型抬髙通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型。所谓ST段近 水平抬高与近水平型压低形态相似,其ST段延长线与R波的垂线构成的夹角在80-90度之 间。本图

19、是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3导联呈典型的近水平型抬高。V4V5则 呈凹面抬髙。我的留图中近水平型抬高比弓背抬高多见！图3-135 上斜型ST段抬高心电图上斜型ST段抬高，同样与上斜型ST段压低一样，是其ST段延长线与R波垂线的夹角小于80度。正常人ST段抬高小于，V1-V3导联可达。如果超出此水平就属于不正常。本图V1-V6导联ST段上斜型抬髙I、aVL上斜抬髙。其中V2T4导联ST段呈显着 上斜抬高达。显着上斜型ST段抬高，伴巨大T波（T波高耸）或R波递减或递增不足时要考虑超 急性心肌梗死，偶尔可见于变异性心绞痛。这是典型的超急性心肌梗死的心电图！图3-136 下斜型ST段抬高

20、1下斜型ST段抬高就是抬高的ST段呈下斜型。主要见于BrUgada波、急性前间壁心肌 梗死及大J波。本图为BrUgada波心电图。V1V2导联的ST段呈典型的下斜型抬高。像Vl导联ST段 还略向左上隆起，所以有的作者又称之为穹窿样ST段抬高。BrUgada波，有时也称右胸导联早期复极综合征。其下斜型ST段抬高，易与急性前间 壁心肌梗死混淆。其区别点是：BrUgada波只在常规导联V1-V3导联出现，R波电压正常， 无对应面压低，无心肌梗死的演变过程，一般无明显胸痛的临床表现。心肌梗死胸痛症状 明显，多有对应面ST段压低，R波丢失，并有演变过程。图3-137 下斜型ST段抬高2此图为急性前间壁+

21、前壁心肌梗死的心电图。V1T5导联ST段呈典型下斜型或穹窿样S T段抬高，其J点处抬高幅度, ST段与T波构成弓背向上的单向曲线。这个急性心肌梗死的下斜型ST段抬高与BrUgada波不同的是：ST段与T波构成弓背 向上的单向曲线，而BrUgada波均能看清楚倒置或正向的T波，且局限在V1-V3导联。心肌梗死出现下斜形ST段抬高相对少见些。这可能就是所谓巨R型ST段抬高了。该患者有典型心梗、休克表现，心肌酶异常，由于家属经济问题，复査2次心电图后 放弃治疗。图3-138 下斜型ST段抬高3这是典型BrUgada波36导联心电图。BrUgada波还要注意与完全性右束支阻滞心电图鉴别。BrUgada

22、波常规导联局限于VI-V 3导联。而在上一、二肋间类终末R'可以扩展到V4,甚至V5导联。一般VI-V3导联电压 最高，特别上一肋间Y2导联，低一肋见与右胸导联终末“R、”不明显。偶见SI、SV5及R &VR稍宽钝，也就是合并不完全性右束支阻滞。但一般书本上把BrUgada波描述成右束支 阻滞图形，我以为是不对的。ST段凹面向上型抬高与早期复极综合征ST段凹面向上型抬高是指抬高的ST段呈弓 背向下、凹面向上。ST段凹面向上型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极 综合征。下面顺便介绍早期复极综合征。4）早期复极综合征的ST段抬高早期复极综合征是一种常见的变异。约占健康人

23、%,以男性，特别是黑人男性多见。 目前对其发生机理还不是很明确，有学者认为是心室全部去极化之前，部分区域的心肌提 前开始复极，产生的向前下偏左的向量，故在心电图上表现为相应导联的ST段抬高。也有 学者认为是心室基底部某处最后除极产生的终末向量所形成。正常人心室基底部某处最后除极产生的终末向量是指向左上方，偏前程度小，所以 V1-V3导联呈rS型，如果其终末向量指向左上方偏前（指向左前上），就表现为V1-V3导 联有J波及ST段凹面抬高，如果合并局部传导延缓就会出现大J波，类似BrUgdda波。如 果其终末向量指向左前下，就表现为V4-V6导联与II、III、aVF导联出现J波及ST段凹 面抬高

24、。早在1986年苏联学者CkoPo 6aflbift就将胸导联J波分为IH型，第I型就是主要 出现在VrVS导联上的，第型就是主要出现在V4-V6导联上的J波。第III型就是整个 胸导联都出现有J波。这里说的J波，实际就是早复征的J波。从我的观察发现，J波实际就是室上蜡等心 室基底处最后除极产生的终末向量。不同的分型就是由这个终末向量的方位所确定。I型 是终末向量指向左前上所致，所以V1-V3导联出现早复征特征；：U型是终末向量指向左前 偏下所致，所以V4-V6及下壁导联出现早复征特征；In型是终末向量指向正前上稍偏左 所致，所以V1-V6导联出现早复征特征。心室基底部，特别室上蜡局部浦氏纤维稀少，正常情况下容易出现除极延迟，局部缺 血时更加明显，这就是很多学者发现冠心病及心肌梗死的患者J波出现率特别高的原因。早期复极综合征的诊断要点1） J点抬高l-4,或R波降支根部切迹或粗钝。2） ST 段凹面抬高以上，伴T波高大（多数描述为T波对称性高大注意不是两肢对称）。3）持 续时间较长，没有演变过程。但心动过速时一般回复正常。4）心前区导联常有快速过渡区 与逆钟向转位，即QRS由rS突然转为RS型。一般诊断早期复极综合征，需要