化学品物理危险性鉴定申请表

1、化学品物理危险性鉴定申请表受理日期：受理编号：化学品物理危险性鉴定中请表常规鉴定联合鉴定系列鉴定申请单位经办人通信地址联系电话移动电话传真电了邮箱填表日期年 月 日1国家安全生产监督管理总局制样2名称称 名 文 中称 名 文 英名 别.文 中组分信息号 序号 s caji- 含11234样品 信息（更 多送 检样 品信 息详 见附 件3）申请单位 信息申请单位名称地址邮政编码单位属性生产进口使用匚储存运输其他：联合鉴定单位信息申请联合鉴定单位共个,详!系列鉴定样品信息申请系列鉴定化学品共个，详状态：固体，形态描述：液体匚颜色： ;气味：甘样品量： 样品是e補 样品储存条件：口常温储存避光储存样

2、品生产单位名称： 由鉴定机构选定附件：1.屮请联合鉴定单位信息表2. 申请系列鉴定化学品信息表3. 送检样品信息表蒸气压 熔点 口（初）沸点 口固液鉴 其他：经办人（签字）：申请单位负责人（签字）:（申请 年鉴定机构受理人（签字）:附件1序号单位名称单位地址经办人联系单)1头息1牵信 (位23附件2申请系列鉴定化学品信息农序号名称中文名称英文名称口文别名123附件3送检样品1称 名称 名 文 中称 名 文 英名 别 文 中组分 倍息号号 s a c1 - 含11234理质 物性r- 体 液味气 状颜途 用*:储生 品品品 m 上二 上二 样样样送检样品2称 名称 名 文 中称 名 文 英名 别

3、 文分息 组信号号 s a cj - 含11234理质 物性匚 体 液味气俎心包 状颜途 用口" n8信息1234理质 物性状态：固体，形态描述：液体匚颜色：气味：用途其他样品量：样品是彳样品储存条件：口常温储存口避光储存样品生产单位名称：化学品物理危险性鉴处巾请表填写说明一、基木要求（一）巾请鉴定单位填写的化学品信息应真实可靠，并对送检化学品及其资料信息真实 性负责。（二）本表封而“受理日期”、“受理编号”由鉴定机构填写。（三）表中选择框处如果选定则打“ j” °二、单位属性“单位属性”栏只能选定一项，按照“生产”、“进口”、“使用”、“经营（不含进 口）”、“储存”、“

4、运输”、“其他”的顺序选择。例如申请鉴定单位属于化学品生产 单位，同时又进口化学品，或者使用化学品，则仅选定“生产” 一项。三、申请鉴定形式（一）联合鉴定。联合鉴定是指两个或者两个以上申请鉴定单位共同申请同一化学品的物理危险性鉴定。 中请联合鉴定时，申请鉴定的单位确定其中一家单位为联合鉴定牵头单位，由其填写“化 学品物理危险性鉴定屮请表”，表屮的屮请单位信息只填写牵头单位信息，其他联合鉴定 单位填写附件1“申请联合鉴定单位信息表”，由联合鉴定牵头单位将鉴定申请表及附件 1提交鉴定机构。（二）系列鉴定。系列鉴定是指申请鉴定单位将同吋满足用途相似、组分接近、物理危险性无显著差异的 多种化学品作为一

5、个系列化学品向鉴定机构申请鉴定。原则上，对系列鉴定的化学品组分 相同，浓度不同，但预9计危险性分类结果相同的，申请鉴定单位可以申请系列鉴定；其他情况是否适川系列鉴 定，由申请鉴定单位与鉴定机构i办商确定。系列鉴定时，屮请鉴定单位送检的样品应是体现系列鉴定化学品的物理危险性的两种以 上样品，“样品信息”一栏应填写系列鉴定化学品信息的浓度范围。系列鉴定的化学品信 息按照附件2 “中请系列鉴定化学品信息表”要求填写，所有送检样品的详细信息按照附 件3 “送检样品信息表”要求填写。対于系列鉴定化学品的送检样品，鉴左机构应耍求川请鉴疋单位送检的样品确实能代表 系列鉴定化学晶的危险性，并至少包活能代表系列

6、鉴定化学詁中危险性最大的样站。（三）常规鉴定。常规鉴定指除联合鉴定和系列鉴定以外，鉴定屮请单位独立屮请的化学品物理危险性鉴 定。四、样品信息（一）“组分信息”栏，填写浓度超过1 %的组分信息（固体和液体为质量百分含量， 气体为体积百分含量）。（二）“状态”栏中，固体的“形态描述”屮填写化学品具体的形态，如：疏松粉末、 球状小颗粒、片状晶体等。（三）申请鉴定单位需要取回样品的，在“样品是否需取回”前打“丁”，样品保存期 满后的2个月内，屮请鉴定单位与鉴定机构联系取冋样品，逾期不取的，由鉴定机构自行 处理。（四）“样品储存条件”栏，样品储存时如果需耍控制温度，必须填写具体储存温度。五、屮请鉴定项li 10屮请鉴定单位根据实际需耍选