不确定心电轴概述

1、不确定心电轴概述作者：王晋丽，卢喜烈 解放军总医院心血管内科心脏 无创检测中心，北京一、概念不确定心电轴( indeterminate axis )指 QRS 波群的额面平 均心电轴位于 -90° -180°之间，又称为 无人区电轴( no man' s land )，西北象限心电轴 ( Northwest quadrant axis )， 极度左偏或右偏心电轴 ( extreme left or right axis deviation ) 等。 1969 年由 Rosenbaum 研究室性期前收缩形态的分类 时，因位于该区的人数很少，首次提出“无人区电轴”。二、

2、产生机制QRS 心电轴代表心室除极电活动的综合向量的方向。 当除极 方向改变，例如传导系统病变或心肌梗死，心电轴也会跟着 改变。正常时，两侧心室几乎同时除极，形成两个主要的向 量，二者的综合向量方向指向左下方，额面 QRS 的平均心 电轴位于 -30°90°。当心室除极向量指向 -90°- 180°时，意 味着心室除极的综合向量与正常相反，因而当心电轴不确定 时，除了极少数为正常变异外， 95% 以上属于病理心电图 表现。三、测量 心电轴的测量有多种，但最常用的主要有以下 2 种。1. 象限法水平线代表 I 导联，测量心脏从右到左的心电信号。垂直线 代表

3、 aVF 导联，测量心脏从上到下的除极信号。 利用 I 和 aVF 导联将心电轴分为 4 个象限，可以判断患者的心电轴属于第 几象限（图 1）。 此方法简便快速，尤其适用于导联较少的 情况下及监护室。 例如当 I、aVF 导联的 QRS 主波都向下时， 则可确定其心电轴位于不确定区域的 -90° - 180°。2. 六轴法利用肢体导联（I、II和III）和单极加压肢体导联 （aVR、aVL 和 aVF ），可将心电轴细分为 30°较象限法更准确（图 2）。 除 aVR 导联外，其余导联位于 -30° +120 °之间。四、临床 意义1.窦性心律

4、伴不确定心电轴发生原因主要有2种：左心室病变：患者多有 冠心病、 心肌梗死（图3），并有临床及心电图的其他表现；右心室 病变：常因右室肥厚、右室内传导延缓、右室电位优势等情 况引起，主要见于肺气肿、老年肺心病（图 4）、先心病如严 重的肺动脉瓣大量反流（图 5）等。偶见正常人。 2.心室起 搏及室性异位搏动 心室起搏和室性心动过速的患者可出现不确定心电轴。左室 特发性室速患者中约 1/2 存在无人区电轴，其消融靶点均在 左室室间隔的中后基底部。 起搏点位于左室前壁时，多处 于左前分支分布的范围， 额面 QRS 环的综合向量指向左上， 可出现不确定心电轴。源于左室后侧壁、后侧壁基底部的室 性 Q

5、RS 波群也可出现无人区电轴，说明起源于该区域的异 位激动引起心室除极顺序的改变，可使平均心 电轴方向与 正常相反。因此，无人区电轴出现的左室起搏部位可能与个 体左前分支和左后分支在该区域的分布是否占主导地位有 关，与心室除极的顺序有关。3. 宽 QRS 心动过速的鉴别诊断宽 QRS 心动过速主要包括室上性心动过速伴室内差异性传 导、室性心动过速和旁路前传的预激综合征。心电图的鉴别 诊断常用标准有 QRS 波群时限，在右束支阻滞时， >140 ms 或左束支阻滞时， >160 ms ；室性融合波；不确定心电轴； 室房分离；胸前导联 QRS 波群的同向性；出现 Q 波等。 正常生理状

6、态下，窦性心律的心电轴多为0° 100 °；合并左束支阻滞时可引起电轴左偏，左偏程度常不超过-90°；合并右束支阻滞时， 可引起电轴右偏， 右偏的程度不会超过 +180° 因此，当 QRS 波额面电轴落入 -90° - 180°之间时，该激动 只能是起源于心室的激动而不是合并束支阻滞的室上性激 动。不确定心电轴诊断室速的特异性几乎为 100% ，但该标 准对右室室速患者无效， 对左室室速 67% 的患者有效， 33% 的患者不伴有无人区电轴。4. 房颤伴宽 QRS 波心房颤动合并室内差异性传导或预激综合征与室性心动过 速的鉴别方法有多种， 包括房颤的基本心率、 QRS 波的形态、 其前的 RR 间距、 RR 间期的匀齐程度、 宽 QRS 波的偶联间 期、其后的类代偿间期、同导联室性期前收缩的形态等等。 研究发现，心房颤动合并宽 QRS 心动过速且心电轴不确定 时，可以诊断为起源于左室心尖部的室性心动过速，特异性 达