临床科室医院感染考核细则

1、分值考核内容考核方法得分一、科室医院感染监控小组履行职责（10分）1分1.医院感染管理小组成员结构介理，医院感染管理相关制度、流程健全。小组成员变动未及时调整扣1分，无制度扌ii 1分，一人不知晓扌ii 1分。2分2.科室医院感染监控小组成员分工明确，有年度工作计划。定期对科室 医院感染质量进行进行督导检查。成员分工不明确扣0.5分，-人不知晓扣1分。未定期进行督导检查扣1分，检查无记录 扣1分，记录内容（时间、地点、参加人、主要存在问题、整改措施、措施实施情况及效 果评价等）不全，一项扌ii 0.5分2分3.冇医院感染培训计划，定期组织科室医院感染知识培训，培训冇记录。无培训计划扣1分，无记

2、录扣1分，记录不完善扣1分1分4.组织本科室医务人员参加医院组织的医院感染知识培训及活动参加人员低于要求的50%少一人扣1分1分5.页院感染发生率三8%, i类切口感染率三0. 5%。超过一个百分点扣1分。1分6.耐药菌感染患者及时开出隔离医呱。未开隔离医呱扣1分，未登记扣1分，未采取隔离措施扣1分2分7.提问医院感染相关基础知识，能熟练学握。一项回答不上扣1分。二、消毒隔离（20分）2分1.换药室、治疗室、病室等诊疗环境表而、地面清洁与干燥。每日湿式 清洁、消毒，被血液、体液等污染规范处置。现场查看，一处不淸洁扣一分，处置方式不正确一次扣2分3分2.治疗室、换药室清洁区、污染区划分明确，区域

3、间管理规范。淸洁、 消琏、无菌物品分开、有序存放；治疗车洁、污物品分层放直，并配有 快速手消毒剂。现场查看，一处不符合要求扣1分，2分3. 一人一带，一床一巾，一桌一山并消毒，体温ti，一人一用一消毒。擦 桌毛巾、拖把分区使用，标识管理符合要求，用后清洗消毒，晾干备用。现场查看，-人不符合耍求扣1分，清洁工具一件不符合耍求扣0. 5分2分4.平车、担架、推车、血压计、听诊器、药杯、电话机、电脑鼠标、键 盘、标本篮筐、仪器及导线表面每周定期清洁消毒。现场查看，一处不结扣1分，发现不新鲜血迹-处扣2分2分5.使用中的雾化吸入器、吸引器瓶、一川一消毒；湿化瓶及无菌湿化液 每天更换，备用时干燥保存。呼

4、吸机螺纹管每周更换12次，用后终末 消毒。现场査看，未做到一处扌ii 2分，使用不规范一处扌h1分，消毒物品私自处瑰一件扣5分分值考核内容考核方法得分1分6.各种消毒登记、监测记录及时完整。査记录本，未及时令记扣2分，一处令记不规范扣一分2分7.消毒液配制、使用符介要求。皮肤消毒剂、手消毒剂密闭存放，开启后 注明时间、日期，在冇效期内使用。-处未注明日期扌ii 2分，一件未在效期内使用扌ii 2分，一处存放不规范扌ii 1分1分8 多重耐药菌患者、传染病患者消毒隔离措施执行到位，隔离标识明 确。条隔离措施未实施扣1分，-处实施不规范扣0. 5分，一人未贴隔离标识扣1分2分9.病人衣服、床单、被

5、套、枕套每周更换12次，枕芯、被褥、床垫定 期消毒。被血液体液污染时及时更换。病人出院后及时终末消毒。不在 病房、走廊淸点被服。现场查看，床未按要求更换扌ii 1分，污染被服存放不规范扌ii 1分，未在规定地点清点被 服一次扣1分2分10.病室每日定时通风，治疗室、换药室等毎日紫外线消毒一次。紫外线 灯管每周用70%80%酒粘棉球擦拭一次。达到规定使用时间、监测不介格 及时更换。循环风紫外线消毒机上的过滤网定期清洗（根据使用频率每月 或每季），空气消毒登记及时、规范。一次未按要求消毒扣1分，一处登记不规范扣1分1分11.办公场所无私人用品，医用冰箱定期清洁、消毒、不存放与治疗无关 的食品c现场

6、查看，一件违规冇放私人物品扣1分二、无菌技术操作（20分）5分1.无菌物品存放环境清洁、干燥，无过期。现场査看，存放环境一处不符合要求扣一分，一件过期物品扣2分4分2.无菌操作环境符介要求；工作人员进行无菌操作前着装符介要求，操作 中遵守无菌操作规程。现场査看，环境不符介要求扌ii 1分，一人着装不符合要求扌ii 1分，一处违反操作规程扌ii 2 分2分2.无菌纱布、棉球、棉签等一次使用不完的无菌物品一经打开应注明开启 时间,在24小时内使用。一件未注明开启时间扣1分，一件超过24小时扣1分2分3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。一-件未注明开启时间扌ii 1分，一件

7、超过24小时扣1分5分4j|i|出的药液，开启的无菌液体注明时间，超过2小时不得使丿ij,存放符 合要求；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。肝索盐水现用现配。一件未注明开启时间扣1分，一件超过规定时间扣1分，肝索盐水存放超过2小时扣1分一瓶2分5.-次性使用的医疗器械、物品不得重复使用。配制药液时注射器严禁巫 复使用。重复使用的医疗器械由消毒供应中心集中回收处理。次性医疗用品重复使用扣5分，科室自备包一件扣5分分值考核内容考核方法得分四、职业防护及手卫生（10分）2分1.防护用品配备数量充足，性能完好，方便取用，在有效期内使用；防护 用品用后按要求处理。未配备防护用品扣2分，一件-次性防护用

8、品重复使用扣2分，一件防护用品过期扣1分， 放置位置不方便使用扣1分1分2.工作人员掌握防护用品使用方法、使用规范。现场考核，一人不合格扣1分1分3.发生职业暴露上报及时，处理正确。处理方法不正确扣1分，上报不及时-人扣1分。2分4.手卫生设施配备齐全、功能完好，宣传图标张贴符合要求。一处未配备医用洗手液扌ii 1分，一处耒配备干手用品扣1分。非手触式水龙头无法使用扣1 分2分5.工作人员掌握手卫生指征及手卫生方法,按要求进行手卫生。现场考核，一人不符合要求扣1分2分6.科室手卫生依从性达标。低于1个百分点扌ii 1分。五、重点环节预防医院感染措施（20分）4分1.气管插管：（1）如无禁忌，患

9、者应采用床头抬高30-45度体位。（2）吸 痰时严格无菌操作.（3） 口腔护理符合婆求。（4）管道、湿化用水更换规 范。现场查看，-人一处不符合要求扣1分1分2.导尿管:（1）采用连续密封的尿液引流系统;（2）悬垂集尿袋并低于膀 胱水平，不接触地面。（3）采川连续密闭的尿液引流系统。（4）不常规使 用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。（5）保持会阴部清洁干燥。现场査看，-人一处不符合要求扣一分4分3.血管内直管：（1）医务人员掌握血管内置管的使用、维护及相关感染的 预防与控制知识：（2）保持插管部位清洁，冇污染时及时更换敷贴；（3） 血管导管的三通锁闭阀耍保持淸洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。（4）

10、 每日评估，及时撤管。现场提问，一人回答不全扣一分：皮肤消琏直径：外周前脉留直m8cm,屮心腳脉留置20cm 留置时间：外周72h96h,piccwl年;敷料：中心静脉置管面积m10cmxl2cm,透明敷料7d 更换；纱布2d更换;肝素帽更换:外周随留置指针更换,p【cc、cvc 7d,血液滞留随时； 输液器24h更换，输血器4h更换；一处不符合要求扣-分；操作不规范一处扣一分4分4.手术部位：（1）.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手 术当日进行，（2）换药时操作规范。（3）术后预防低体温。（4）切口引流 装置管理规范。（4）预防性用药规范。一人未在手术当日备皮扣1分，一人预防性

11、用药未在术前30min60min使用扣一分，换药 操作不规范一次扌ii一分：一人引流袋接触地而扌ii 1分，一人引流装置耒达到密闭管理扣1 分1分5.皮肤软组织：（1）保持皮肤卫生。（2）护理操作动作轻柔。（3）侵入性 操作遵守无菌操作规程现场査看，一人皮肤不洁扣一分，一人操作不规范扣一分分值考核内容考核方法得分六、医院感染病例、（5分）1分1.医院感染病例登记专人（监控医师）负贵。无专人负责扣一分2分2.散发医院感染病例填卡24小时内报医院感染科，暴发病例及时报告一例不及时上报扣一分、填写不完整一处扣1分2分3.医院感染发病率w 10 % （依专业特点酌调）超过1个百分点扣1分七、环境卫生学

12、监测及其他监测（5分）1分1.空气检测一份报告单超标扌ii 1分1分2.物体表面检测份报告单超标扣1分1分3.医务人员手消毒效果检测一份报告单超标扣1分1分4.使用中消毒剂检测一份报告单超标扌ii 1分1分5.紫外线灯管照射强度监测一支灯管不符合要求扣一分，不及时更换一管扣1分八、医疗废物（5分）0.5分1分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范现场查看，医疗废物分类不清扣1分，容器标识不规范扣1分，盛装容器不规范一处扣1 分，医疗废物袋作他用一次扌ii 1分，利器盒不规范扌1【1分，1分2.包装、称重、封口、标识!tt、交接、存放、运送等环节规范现场查看，3/4满未及时封口一处扌111分，封口方式不正确扌ii-分，走廊存放扌111分，1分3.登记本记录规范，无漏项、代签字等登记不及时扣1分，登记不规范扣1分1分4.页疗废物容器加盖、清洁，毎天消毒，暂存间清洁卫生、定期消毒容器不清洁扣1分，暂存间卫生差扣1分0. 5分5.医疗废物不得