硬膜外血肿护理查房

1、硬膜外血肿护理查房十七区 沈雅芳 定义硬膜外血肿:硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿(王忠诚 王忠诚神经外科学)发生机制多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致，血肿一般发生在受力点及其附近临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。 1、意识障碍2、神经系统症状 3、颅内压增高 病人信息床 号：17Q1床 姓名：赵天军性别：男年龄：50入院日期：2015-03-27 20:56诊断1.双侧额部硬膜外血肿 2.创伤性蛛网膜下腔出血 3.额骨骨折 4.双侧颞骨骨折 5.双侧眶骨骨折 6.颅底骨折 7.左颧弓骨折 8.两肺挫伤 9.

2、左侧第3、5、6、7、8肋骨骨折 10.下颌骨骨折 病史2015-03-27-2015-04-152015-03-27 21:30 患者因“车祸致头胸部外伤伴神志不清1小时余”经急诊处理后平车推入我科，现患者神志镇静中，双侧瞳孔不等大，3.5/2.0mm，对光反应消失。带入气切套管，气道内分泌物为血性粘痰，粘稠度度，即刻予气切处接呼吸机辅助呼吸西门子 SIMV+压力支持 FiO2：50%，PEEP:5cmH2O,f：8d/min,VT:400ml，带入右上肢外周静脉留置针，予丙泊酚已5ml/h泵入，带入保留导尿管，引出血性尿液，左上肢与左下肢夹板固定中，Braden评分10分，Autar评分1

3、1分。 T 38.0 P 90 次/分R 20 次/分Bp 154 / 86 mmHg颈项抵抗；四肢刺痛后屈曲，肌张力正常；生理反射存在，双侧巴氏征阳性。 02:00 体温39.6 遵医嘱予复方氨林巴比妥2ml肌注， 复测体温39.4。07:00 SAS评分4分 NS50ml+右美托咪啶0.2mg以5ml/h泵入。2015-03-2908：10 遵医嘱暂停右美托咪啶静脉泵入。09：30 予暂停呼吸机辅助呼吸，改气切处面罩吸氧，流量5L/min。10:40 患者心率快，血压高，呼吸急促，脉氧下降，予呼吸机辅助呼吸，右美托咪啶以5ml/h泵入。遵医嘱地佐辛5mg肌注。12:40 患者安静，予暂停呼

4、吸机辅助呼吸，改气切处面罩吸氧，流量5L/min。19:00 患者心率快，血压高，呼吸急促，脉氧下降，予呼吸机辅助呼吸。21:00 患者烦躁，遵医嘱予右美托咪啶以6ml/h泵入。氯丙嗪，异丙嗪各25mg肌注。22：00 患者安静入睡。2015-03-3010:00 予右侧鼻腔置入胃管，刻度为60cm。10:05 予暂停右美托咪啶泵入。11:30 输注A型Rh阳性（+）红细胞3u，血浆300ml。21:00 患者烦躁，遵医嘱予右美托咪啶5ml/h泵入。2015-03-3108:30 予暂停右美托咪啶泵入。10:10 予开塞露40ml灌肠，解出黄色大便约200g。11:30 患者患者心率快，呼吸急

5、促，出现人机对抗，遵医嘱予右美托咪啶以8ml/h泵入。12：30 患者安静，予暂停呼吸机辅助呼吸，改气切处面罩吸氧，流量5L/min，暂停右美托咪啶泵入。13:05 患者烦躁，心率快，呼吸快，遵医嘱予地佐辛1支+NS50ml以3ml/h静脉泵入。18:00 患者左臂，前胸出现红疹，遵医嘱予地塞米松10mg静推后，红疹消退。2015-04-0115：30 左上肢石膏托固定，左下肢胫骨结节牵引。16:30 在局麻下行左侧胸腔穿刺置管术，深度10cm，外露10cm，引出血性液体 2015-04-0223:00 患者呼吸急促，遵医嘱予生理盐水100ml+多索茶碱0.3g以120ml/h泵入。00:30

6、 患者呼吸较前减慢。2015-04-1021:00 患者腹泻，遵医嘱予易蒙停2粒鼻饲。2015-04-1111：00 医师予拔出左侧胸腔引流管，穿刺伤口处敷料覆盖，无渗血、渗液。2015-04-1508:30 患者在全麻下行左股骨干骨折复位内固定术，桡尺骨干骨折切开内固定术。13:50 患者术毕回室后即可予即刻予气切处接呼吸机辅助呼吸西门子 S I M V + 压 力 支 持 F i O 2 ： 4 0 % ， P E E P : 5 c m H 2 O , f ：15d/min,VT:400ml。左上肢予弹力绷带固定，软枕抬高，左下肢皮下负压引流管一根，引出血性液体，输入A型Rh（+）血浆3

7、00ml。胫骨结节牵引骨牵引：是通过圆针直接牵引骨骼，从而使骨折、脱位患者进行有效的复位和固定。(外科护理学）定义：胫骨结节牵引 proximal tibia traction 用于股骨干骨折等的治疗，定位点在胫骨结节下2cm,再向后2cm，自外侧向内侧进针。（中国误诊学杂志）牵引病人护理常规1观察患肢末梢血液循环，如发现末梢趾（指）紫绀、发白，麻木、疼痛或活动不能需及时通知医师处理。2保持有效的牵引 （1）每班检查患者体位及牵引装置是否合适，颅骨牵引时，应抬高床头；下肢牵引时，抬高床尾15-30cm。 （2）牵引砣要悬空，不能随意加减重量。 （3）牵引绳应滑动自如并与患肢长轴成一直线。3骨牵

8、引病人应注意观察牵引针眼处有无出血、液体渗出等感染迹象，保持针眼处干燥清洁，每日用酒精消毒针眼2次。4皮牵引病人应注意胶布或皮牵引带有无松散或脱落，固定处皮肤有无过敏性皮炎、溃疡等。5持续牵引患者，做好卧床期间的基础护理，预防足下垂、褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、血栓性静脉炎等并发症的发生。6指导病人进行功能锻炼，早期进行肌肉的等长收缩，病情允许时增加全身性的活动如扩胸、深呼吸、抬臀等。7指导患者进食高蛋白、高热量饮食，多饮水、多食蔬菜、水果。知识链接：皮牵引，牵引重量5kg；跟骨牵引，牵引重量是体重的1/12；胫骨结节牵引、股骨髁上牵引，牵引重量是体重的1/71/10。胸腔闭式引流定义

9、：胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。作为一种治疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后，对于疾病的治疗起着十分重要的作用。中心静脉导管闭式引流结核性胸腔积液 . （临床和实验医学杂志, 2010年 09卷 第19期）1 保持胸闭引流的密闭性： 由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防

10、止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。2 保持胸闭引流的通畅性：（1） 观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3250px，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12400px。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为24cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不

11、好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。（2） 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每12小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端45cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流

12、出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。3 观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为度；平静呼吸时有气泡排出为度。-度漏气在2-5天后即可自愈；度可逐渐转为度、度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有度漏气及出血或感染征象，需另行处理。4 持续负压吸引胸腔闭式引流的护理：一般开胸术后胸腔闭式引流的负压吸引，应以超过吸气末胸腔负压5-250px即可。若患者肺弹性较差、压缩时间较长或肺表面有薄纤维膜覆盖致肺复张困难、肺段切除肺断面持续漏气较多或气胸患者，负压可适当加大至10-375px。负压吸引开始应设置在低负压水

13、平，根据患者情况进行缓慢微调。负压吸引时应严密观察胸腔压力的变化，密切观察患者有无胸闷、气短、发绀、血性引流液增多等情况，判断气管是否居中，听诊双肺呼吸音是否对称。负压吸引一般应在术后24 h以后开始使用，防止出现胸腔内渗血。在临床工作中，不要随意调整或中断负压吸引，防止复张的肺泡再次发生萎陷。5 预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。6 拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀

14、或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。骨折内固定术定义：当发生骨折时用金属螺钉、钢板、髓内针、钢丝或骨板等物直接在断骨内将断骨连接固定起来的手术，称为骨折内固定术（中华创伤骨科杂志）股骨干骨折复位内固定术桡尺骨干骨折切开内固定术肢体骨折内固定术后护理常规（一）一般护理1. 了解术中及麻醉情况，吸氧，监测生命体征等。2全麻术后平卧2小时无麻醉并发症置患者合适体位，适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛，长期肢体固定及关节内骨折，应置患肢

15、于功能位。3麻醉清醒6小时后予清淡的饮食，病情稳定后及时调整给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。（二）病情观察1. 术后24小时局部冰敷，抬高患肢，并注意患肢血运。2. 观察伤口渗血、渗液及引流情况，术后35天或敷料渗湿时更换敷料。24小时后引流液少于50100ml时可考虑拔出引流管。3. 根据病变部位，指导患者进行功能锻炼。（三）用药护理1镇痛药：明确疼痛原因，遵医嘱合理使用。2抗生素：遵医嘱合理、有效使用，注意药物副作用（四）症状护理1疼痛：检查原因，排除是否因石膏包扎过紧，是否压迫骨突处，及时对症处理，合理使用镇痛药。2肢体肿胀：损伤早期肢体局部冷敷，可使血管收缩，达到止血和减少渗出的效果

16、；适当抬高患肢,高于心脏水平10cm，若无禁忌证，应早期进行关节和肌肉的主动运动，促进局部血液循环，利于静脉血液和淋巴液回流；外固定过紧所致肢端肿胀伴血运障碍者，应及时调整夹板、绷带或石膏的松紧度；感染引起组织肿胀者，应加强换药、引流和抗生素的应用。实验室检查目前主要的护理诊断清理呼吸道低效：与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关。疼痛：与骨折有关肿胀：与骨折有关营养失调：低于机体需要量。水电解质失调：予长期不能经口进食有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻有关。潜在并发症：颅内再出血、深静脉血栓、癫痫、肢体僵硬、废用综合征护理措施清理呼吸道低效给 予 翻 身 拍 背 q 2 h ， 加 强 气 道 湿 化 、 雾 化（NS10ml+伊诺舒1 支INHLq8h)，适时吸痰，刺激患者有效咳嗽。监测肺部感染情况，遵医嘱应用抗生素、化痰药物（伊诺舒2支IVP q8h）。每日三次口腔护理。营养失调监测实验室指标。遵 医 嘱 予 肠 内 营 养 乳 剂 ( T P F - D ) （ 瑞代),500ml/BS 每日1次。通过外周静脉补充营养元素。水电解质失调监测电解质的变化。遵医嘱予氯化钾注射液,10ml/PO 每日3次。准确记录每日出入量。 有皮肤完整性受损的危险予气垫床。给予q2h翻身。保持床单元平整 、干燥。保