新版院感考核标准

1、新版院感考核标准2014年修订医院感染管理质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期.时间。现场査看34分一处2、使用中消毒液浓度合格.按规定进行浓度监测。看资料不符合3、配制的消毒液注明名称.浓度和时间.现用现配。扣2分4.一般诊疗用品（体富表.引流瓶.止血带.服药杯.湿化瓶等）每次用后及时清洁消祷处理。5、用后的仪器（监护仪、心电图、吸痰器等）及时淸洁消祷处理.有记录，6、运送工具（担架、轮椅等）保持清洁,每日消舔120每次接送病人后及消褥时对车内用品进行清洁消祈处理.污染时随时消毒。隔离7、溶酹24

2、h内使用.注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后无菌不得使用。抽出的药液.开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过技术2h不得使用。8、棉球.棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过2429、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦轼消再2遍，安尔碩消毒一如 直径5cmo 60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消祷液开启后有效期7天。于消祷液开启后有效期30天。10 X使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2o空气消靑记录完整。11.空气净化消壽机有消毒记录及清洗维护记录：12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识淸楚，消

3、讶后悬挂晾干。13、床収位终末消馬及时.彻底，有记录:14、医疗区域无工作人员生活用品，治疗室.换药室等保持清洁.定期环境检测，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。15、进治疗室、换药室衣帽整洁.戴口罩。16、禁止在病房.走廊淸点污染的被服。17、感染病人与非感染病人分开安宜.MDRO病人无法单独安宜时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自査记录：1、学握洗手与于消毒相关知识于卫生知识知晓率100%,洗于正确率现场査看14分一处100%,依从性达到医院目标值。提问不符合手卫生2、会卫生手采样。扣2分3、规范配宜与使用速效于消毒液.出库单顺序归

4、档.按实际占用床单位核算每日使用量。4、5>6、7、干手用品、洗于液配备符合要求，水龙头、洗于池等设施淸洁无污垢。 科室每月有手卫生自査记录及分析整改措施，并有持续改进。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。工作时间手部无饰品.不留长指甲.无羌甲。一次性1>无过期的一次性医疗用品及消毒剂.一次性无菌医疗用品随用随开使现场査看14分处不符医疗用品用前先检査有无破损.漏气.有效期等。看资料合医疗废物2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现欽。扣2分3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染.不得混入生活垃圾。4、在适半的位宜和商度放置利器盒并规范使用.无盖底分离现彖。锐器直接放入（防渗漏.

5、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口.装载量等符合要求。医疗废物桶定期淸洁消毒，如有污渍随时清洁。6、感染性废物日产日淸，损伤性废物不超过48小时。废弃的胎盘应有数量记录。7、科室医疗废物交接回收记录完整。医院lx散发病例24h内填报感染病例报告卡.出现流行趋势.暴发时立即报现场査看16分一处感染告，发现多重耐药菌感架和定植病人及时与院感科联系.报告。看资料不符合监测2、学握医院感染诊断标准，无错报.漏报和迟报。扣2分3、医院感染报告卡、调査表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记4、清洁手术切口感染率5、临床科室有医院感染暴发的应急倾案及演练 有

6、重点部位、重点环节.危险因素评估.对侵袭性操作所致感染有监控记录6x枳极开展院感病例筛査和目标性监测.有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整.应用质虽管理丄具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质址改进。7、每JJ 5 B前报上个丿J的各种报表（导尿、导管、呼吸机、于术、新生儿等）»8、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，方法正确，资料完整。组织1>有科室医院感染管理小组.并定期开展活动.专题讨论有记录.感染控制现场査看4分一处管理手册记录完整。提问不符合2、管理小组及各类人员分匸淸楚.职责明确，兼职人员熟知岗位职责。扣2分在职lx科室每丿J组织医院感染知识学习至少1次.

7、记录规范，有考试.有评价，现场査看8分一处教育有照片无代签名现彖。看资料不符合2、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。提问扣2分3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答正确、完整。职业防护lx堂握职业防护知识，执行标准预防。2、卑握职业暴露发生后的处理及报告流程.发生职业暴露后立即上报、填 表并采取相应的措施，有职业暴露i寅练。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度.适时防护，配备必要的防护用品并正确 使用，有登记，5、存放的消毒剂和化学试剂符合耍求.有标识，现场査看提问10分一处不符合扣2分临床科室医院感染管理考核标准（

8、100分）科室、消毒隔离 无菌技术34分手卫生14分次性医疗用品 医疗废物12分医院感染检测16分组织管理4分在职教育8分职业防护10分注：每项不合格扣2分医技科室医院感染管理考核标准（100分）（B超室、放射科、心脑电图室）考核项目考核标准考核方法分值扣分标 准1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。现场42一处2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完査看分不符合整。扣3分3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4、一般诊疗用品（湿化瓶、引流瓶、止血带等）每次用后消毒及时清洁消毒处理，湿化瓶、引流瓶等用500mg/L有效隔离氯消毒液浸泡30分钟后用无菌水冲净晾

9、干，有效期7无菌天。技术5、用后的仪器及时清洁、消毒处理，有记录。6、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用 现配、超过2h后不得使用。7、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用 时间最长不得超过24ho8、冃爭脉并剌人巾洎母，执仃人B 火菌（包括针灸针）。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安 尔碘消毒一遍，直径5cmo 60ml小瓶消毒液开启后有 效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消 毒液开启后有效期30天。9、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2o循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有 消毒记录及清洗维护记录。10、拖布、布巾分开使

10、用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。llx无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。12、衣帽整洁，无菌操作时戴口罩。13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死 角,地面、工作台面每天清洁，定期用500mg / L有效氯 消毒液擦拭，有污染时随时消毒。14、检查床每日清洁与擦拭消毒。检查床单保持清洁，每天更换，有污染时随时更换。1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性无菌医疗现场14_处一次性用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期查看分不符合医疗用等。看资扣2分品、2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。料医疗废3、医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃提

11、问物圾，不得外流。4、感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。5、锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开 启时间，外加黄袋。在适当的位置和高度放置利器盒， 并规范使用，无盖底分离现象。6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符 合要求，密闭回收至医疗废物暂存处。7、科室医疗废物交接回收记录完整。手卫 生1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。2、接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。3、会卫生手采样。4、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。5、正确使用手套，一次性手套不得重复使

12、用。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场 査看 提问18分一处 不符合 扣3分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论 有记录，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟 知岗位职责。现场 査看 提问4分一处 不符合 扣2分在职 教育1科室每月组织医院感染知识学习至少1次，记录规范，有 考试，有评价，无代签名现象。3、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答正 确、完整。现场 査看 看资 料 提问12分一处 不符合 扣2分职业防护1、掌握职业防护

13、知识，执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露 后立即上报、填表，并釆取相应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要 的防护用品并正确使用。5、存放的消毒剂及化学剂符合要求，有标识。现场 査看 提问10分一处 不符合 扣2分医技科室医院感染管理考核标准（100分）消毒隔离 无菌技术42分-次性医疗用品 医疗废物14分手卫生18分组织管理4分在职教育8分职业防护10分注：消毒隔离无菌技术、手卫生每项不合格扣3分，其余每项不合格扣2分。检验科医院感染管理考核标准（100分）项目考核标准考核 方法分值扣分标准微生病原微生物药敬

14、试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分看资料7分一处不符物 监测析总结一次，并向全院反馈。合扣分2、科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。现场查26一处不符2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保看分合扣2分存，有记录。提问3、配制的消毒液注明浓度、时间。4、静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒、晾消毒干、备用。隔5、采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安尔碘消毒一遍，直径离5cmo无6、60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开菌启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。技7、棉球、棉棒等一经打开，应注

15、明开启时间，使用时间最长术不得超过24小时。8、无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。9、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。操作时衣帽整洁，戴口罩。12、地面、工作台面每天用500mg / L有效氯消毒液擦拭2次， 有污染时随时消毒。13、实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除现场查16一处外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随看分不符合次开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。看资料扣2分性2、一次性医疗用品（如针管）无重复

16、使用现象。提问医疗3、医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入用品生活垃圾，不得外流。医疗4、锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，废物6、外加黃袋。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用， 无盖底分离现象。医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求,密闭运送至医疗废物暂存处。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。7、废弃病原体培养基、菌种、毒种保存液就地用高圧蒸汽灭菌处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处。8、科室医疗废物交接回收记录完整。医院 感染 监测1、定期对环境卫生学进行监测，方法正确，应达标，有记 录。2、冰箱内空气、内壁卫生学监测达标，有

17、记录。3、高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料登记完整。现场查 看看资料 提问15分_处 不达标 扣5分手卫 生1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%, 洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。2、会卫生手采样。3、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施 清洁无污垢。4、接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后应洗 手。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场查 看 提问12分一处 不符合扣2分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册 记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚

18、，职责明确。现场查 看 提问4分_处 不符合 扣2分在职教育1科室每月组织医院感染知识学习至少1次，记录规范，有考 试，有评价，无代签名现象。2、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答正确、 完整。现场查 看看资料提问8分_处 不符合 扣2分职业防护1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防。2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立 即上报、填表，并采取相应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度防护，配备必要的防护用品 与防护设施，如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，

19、有登 记。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。现场查 看 提问12分_处 不符合 扣2分检验科医院感染管理考核标准（100分）目科室微生物 检测7分消毒隔离 无菌技术26分手卫生12分-次性医疗用品 医疗废物16分医院感染 检测15分组织 管理4分在职 教育8分注：微生物彳险测侮项不合格扣分，医院感染检测每项不合格扣5分，其余每项不合格扣2分。血液透析室医院感染管理考核标准（100分）项目考核标准考核方法分值扣分标 准水处 理、 透析管 理1、水处理间保持干燥，水电分离，每半年对水处理系统进行 技术参数校对1次。2、每天对水处理设备进行维护与保养，记

20、录完整。3、感染病人住隔离透析间专机透析，执行接触隔离，标识清 楚，治疗车和各种物品应固定专用。有急诊病人专机透 析。4、禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管 者进行肝素封管。5、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则应重新预冲。每 次透析结束后应更换床上用品，有污染时随时更换，禁止 在病房、走廊清点污染的被服。6、每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，对机器外部 物体表面进行擦拭消毒，每季度进行全水路消毒一次。7、A液、B液桶盖与管路连接处吻合紧密。8、配制B液的容器等每日清洁，定期消毒，配制时应无菌操 作。9、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感 染源。10、有

21、重点环节、重点人群、高危因素风险评估清单，并有针 对性防控医院感染的具体措施并落实。现场查 看看资料20分_处 不符合 扣2分消毒隔离 无菌 技术1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2、消毒剂有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定进行 监测，有记录。3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、湿化瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理并晾干备用。5、用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有记录。6、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用 现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等注明开启 时间，一经打开，使用时间最长不得超

22、过24小时。7、静脉穿刺执行一人一带一消毒，注射时碘伏、酒精擦拭消毒 2遍，安尔碘消毒一遍，直径5cmo 60ml小瓶消毒液开启后 有效期3天，500ml大瓶毒液开启后有效期7天。手消毒液开现场查 看26分_处 不符合 扣2分启后有效期30天。8、使用中的紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2,空气消 毒记录完整。9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬 挂晾干。10、医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，无可见灰尘， 无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。11、病人用物如轮椅等应保持清洁，每日消毒，污染时随时消 毒。12、病人床单、枕套、被套等用品做到一人一用一

23、更换。13、严格陪护人员的管理，除病情突变、病危情况外不得陪 护。医院感 染 监测1、定期进行手、空气、物体表面等环境卫生学监测，方法 正确，结果达标，有记录。2、透析用水电导率V10us/cm,纯水的ph值5-73、A液、B液、透析用水、透析液细菌总数监测每月1 次，无致病菌检出，有记录。4、透析液、透析用水每季度内毒素监测1次，细菌培养每 月一次，有记录。透析机每年至少内毒素监测1次，小于 2EU/ml,有记录。化学污染物每年检测1次，软水硬度及游 离氯每周监测1次，有记录。5、化学污染物每年测定1次，软水硬度及游离氯检测每周 进行1次，有记录。看资料提问10分处 不符合 扣2分一次性 医

24、疗用 品、医 疗废物1、无过期的一次性医疗用品。一次性无菌医疗用品随用随 开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。3、医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃 圾，不得外流。用后的透析器有重量和数量交接记录。4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底 分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注 明开启时间，外加黃袋。5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要 求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密闭运 送至医疗废物暂存处。6、科室医疗废物交接回收记录完整。现场查 看看资料 提问12分_处 不符合

25、 扣2分手卫1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值，会卫生手釆 样.现场查 看 提问10分_处 不符合 扣2分生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。按实 际占用床单位核算每日使用量。3、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设 施清洁无污垢。4、接触不同病人或为不同病人操作时更换手套，换手套前 要洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使 用。5、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记 录，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职

26、责明确，兼职人员熟知岗 位职责。现场查 看 提问4分一处不符合 扣2分在职 教育1科室每月组织医院感染知识学习至少1次，记录规范，有考 试，有评价，有照片，无代签名现象。2、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答 正确、完整。现场查 看看资料 提问8分处 不符合 扣2分职业 防护1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防，工作人员定期 体检，资料归档，完整。2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露 后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要 的防护用

27、品，并正确使用，有登记。4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。5、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。现场查 看 提问10分一处 不符合 扣2分血液透析室医院感染管理考核标准（100分）目科室、X水处理 透析管理20分消毒隔离 无菌技术26分于卫生10分-次性医疗用品 医疗废物12分医院感染 检测10分组织 管理4分在职 教育8分注：每项不合格扣2分。手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）考核项 目考核标准考核方 法分值扣分标 准净化管 理1、手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室，不允许有自己衣服外露，参观人员必须经批准，并 应控制人数，以控制“尘源”。2、空气处

28、理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新风机 组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜12月更换一 次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器 宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜 每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3 年以上时宜更换。排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发 现污染和堵塞及时更换。3、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一 次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表 面。4、手术间温度、湿度.压差等各种参数符合GB-50333的要求，有记录。5、锁气室的两侧的门不可同时开放，手术时手术间的门保持 关闭状态。6、感

29、染手术与无菌手术严格分开。7、医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋，杜绝穿鞋套出手术室。8、连台手术应保证足够的自净时间，有记录。现场查 看看资料16分一处 不符合扣2分消毒灭菌 管理1、无菌物品摆放次序正确，有效期内使用，先期先用。容器 开启时注明日期、时间。2、纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期，按照 要求放置化学指示卡。3、（重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供应室统一 回收处理。）科室自行处理的硕镜，按照酶洗必要时除锈润 滑干燥消毒灭菌的程序进行，并遵循内镜清洗消毒技术操 作规范的要求。4、被航毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体，以 及感染性疾病、多重耐药菌感染病人

30、污染的器械、器具用双 层黃袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处 理，有记录。现场查 看看资料 提问26分一处 不符合扣2分5、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、 破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触 完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。接触 病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管道等一人一用一消毒或灭 菌。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时 间最长不得超过24小时。6、外来医疗器械（植入物）使用管理规范，六项指示卡黏贴 于病历上。7、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径 5cmo手术部位碘伏消毒2遍，应在手术野及其外扩展

31、仝 15 cm,由内向外擦拭。60ml小瓶消毒液开启后有效期3 天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后 有效期30天。溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间， 静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。9、用后的仪器、设备及时清洁、消毒处理，定期维护保养，有 记录。10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬 挂晾干。11室内湿式清洁，每次术后及时对环境和物品进行清洁和消 毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配。手卫 生1、2、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%, 洗

32、手正确率100%,依从性395%,会卫生手采样。 规范配置与使用手消毒液、干手用品，出库单顺序归档。现场查 看 提问14分一处 不符合扣2分3、水龙头、刷手池等设施清洁无污垢，洗手液应符合特种洗手液的标准。4、现场查看手卫生依从性执行悄况。5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。7、连台手术或手术过程中手套破损应重新进行外科手消毒。1、一次性医疗用品存放符合要求，无过期。一次性医疗用品现场查14分一处移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用看不符合一次性随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。看资料扣2分医疗用2、一次性医疗用品（如

33、针管、麻醉呼吸管路等）无重复使用提问品现象。医疗废3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃物4、圾。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分 离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明 开启时间，外加黄袋。5、取出的钢板等植入物有记录，胎盘等病理性废物有重量和数量记录。6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合 要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。7、科室医疗废物交接回收记录完整。医院感染监测1、有重点部位、重点环节、危险因素评佔，有针对性防控医院 感染的具体措施并落实。2、定期进行空气、物体表面、手等环境卫生学监测，有记录。 定期

34、对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭菌效果进行监 测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法。3、应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续质 量改进。现场查 看看资料提问6分一处 不符合 扣2分组织 管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册 记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗 位职责。现场查 看 提问4分一处 不符合 扣2分在职 教育1科室每月组织医院感染知识学习至少1次，记录规范，有考 试，有评价，有照片，无代签名现象。2、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率100%,

35、现场考核提问相关知识，回答正 确、完整。现场查 看看资料 提问8分一处 不符合 扣2分职业 防护1、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档， 完整。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后 立即上报、填表，并采取相应的措施。3、配备必要的防护用品和防护设施，有登记。掌握职业防护 分级原则进行适度、适时防护。4、正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，可能 有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。5、参加手术的人员必须佩戴外科口罩。6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。查场问现看提12分一处 不符合 扣2分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）科室、化

36、理分 浄管16消毒灭菌 管理 26分手卫生14分-次性医疗用品 医疗废物14分医院感染 检测6分组织 管理4分在职教育8分职业防护12分注：每项不合格扣2分。导管室医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方 法分值扣分标 准净化管 理1、手术人员由专用通道更换导管手术室专用衣裤、鞋子、帽 子、口罩后进入手术室，不允许有自己衣服外露，参观人员 必须经批准，并应控制人数，以控制“尘源” O2、手术间温度、湿度、压差等各种参数符合GB-50333的要 求，有记录。3、空气消毒记录完整，使用中的紫外线灯无灰尘，强度不低 于70uW/cm2o循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录 完整。4、

37、感染手术与无菌手术严格分开。5、医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋，杜绝穿鞋套出手 术室。6、连台手术应保证足够的自净时间，有记录。现场查 看看资料12分一处 不符合扣2分消毒 灭菌 管理1、无菌物品摆放次序正确，有效期内使用，先期先用。容器 开启时注明日期、时间。2、纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期，按照 要求放置化学指示卡。3、重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内山供应室统一回收 处理4、被肮毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体，以现场查 看看资料提问28分一处 不符合扣2分及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器械、器具用双 层黃袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独

38、回收处 理，有记录。5、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、 破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触 完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。接触 病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管道等一人一用一消毒或灭 菌。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时 间最长不得超过24小时。6、外来医疗器械（植入物）使用管理规范，六项指示卡黏贴 于病历上。7、60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开 启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。溶酶24小 时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。9、用后的仪器、设备及时清洁

39、、消毒处理，定期维护保养，有 记录。10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬 挂晾干。11、室内湿式清洁，每次术后及时对环境和物品进行清洁和消 毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配。14、导管使用时应检查其有效期并记录编号、进货日期、使用情 况等。一次性导管不得重复使用。1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,现场查14分一处-7人手卫洗手正确率100%,依从性$100%,会卫生手采样。看 提问个付/扣2分生2、规范配置与使用手消毒液、干手用品，出库单顺序归档。3、水龙头、刷手

40、池等设施清洁无污垢，洗手液应符合特种洗 手液的标准。4、现场查看手卫生依从性执行情况。5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。7、连台手术或手术过程中手套破损应重新进行外科手消毒。1、一次性医疗用品存放符合要求，无过期。一次性医疗用品现场查14分一处移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用看不符合一次性随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。看资料扣2分医疗用2、一次性医疗用品（如针管、麻醉呼吸管路等）无重复使用提问品现象。医疗废3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃物4、圾。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用

41、，无盖底分 离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明 开启时间，外加黄袋。5、取出的钢板等植入物有记录，胎盘等病理性废物有重量和 数量记录。6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合 要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。7、科室医疗废物交接回收记录完整。医院感染监测1、有重点部位、重点环节、危险因素评估，有针对性防控医 院感染的具体措施并落实。2、定期进行空气、物体表面、手等环境卫生学监测，有记 录。定期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭菌效果进行 监测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法。3、应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续

42、 质量改进。现场查 看看资料 提问6分一处 不符合 扣2分组织 管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册 记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗 位职责。现场查 看 提问4分一处 不符合 扣2分在职 教育1科室每月组织医院感染知识学习至少1次，记录规范，有考 试，有评价，有照片，无代签名现象。2、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答正 确、完整。现场查 看看资料 提问8分一处 不符合 扣2分职业 防护7、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，

43、 完整。8、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后 立即上报、填表，并采取相应的措施。9、配备必要的防护用品和防护设施，有登记。掌握职业防护 分级原则进行适度、适时防护。10、正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，可能 有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。11> 参加手术的人员必须佩戴外科口罩。12、 存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。现场查 看 提问12分一处 不符合 扣2分导管室医院感染管理考核标准（100分）科室B消毒灭菌 管理26分手卫生14分-次性医疗用品 医疗废物14分医院感染 检测6分组织 管理4分在职教育8分职业防护12分注：每项不合格扣2分

44、。门诊科室医院感染管理考核标准（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室、门诊换药室、疼痛科、流产室）考核项目考核标准考核方 法分值扣分 标准1、无菌物品有效期内使用。纸塑包装的灭菌物品注明灭菌日期 和失效日期。2、容器开启时注明日期.时间。3、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。现场查看36分_处 不符扣2消毒隔离无菌技术4、重复使用的器械、器具密闭包装曲供应室统一回收处理，科 室自行处理的器械必须按程序酶洗必要时除锈润滑干燥消毒 灭菌。被月元毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污 染的器械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称山供 应室单独处理，有记录。5、凡接触病人破

45、损的皮肤、黏膜.伤口和血液的器械应一人一 用一灭菌；检查器械、填充器等一人一用一消毒。6、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记录。7、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。8、一般诊疗用品用后及时清洁消毒或灭菌处理，湿化瓶、注水 瓶每日消毒更换，使用前加无菌水，用后的仪器、设备及时清 洁消毒处理，有维护保养记录。9、洛酶24小时内使用、注明开启日期、时间、静脉用药现用 现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等一经打 开，注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。10、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录完

46、整。 Ils注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安尔碘消毒一遍，直径 M5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒 液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后 悬挂晾干。13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角，每 周对环境彻底清洁、消毒一次。14、衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴防护镜。15、地面、工作台面保持清洁，每天用500mg / L有效氯消毒 液擦拭2次。有污染时随时消毒。16、外来医疗器械.植入物使用管理规范。17、手术科室备皮方法及时机符合要求。18、检查床每日清洁与擦拭消毒。检查床单保持清洁

47、，每天更 换，有污染时随时更换。分手卫 生1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。2、会卫生手采样。3、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。4、水龙头、洗手池等设施清洁无污垢，干手用品、洗手液配 备符合要求。5、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。6、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。7、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。8、连台手术或手术过程中手套破损重新进行外科手消毒。现场查看 提问16分F桶合JU2分院染测 医感监1、有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作 所致感染有监控记录。2、定期对空气、物体表面、手等环境卫生学及消毒灭菌效 果监测，有记录，应达标，资料完整。3、应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持现场查看 看资料 提问9分-it桶合砧分续质量改进。一次性 医疗用 品医疗废 物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移 除外包装后方可入无菌物品橱。一次性