彩色多普勒超声诊断对小儿法洛四联症手术的指导意义

1、彩色多普勒超声诊断对小儿法洛四联症手术的指导意义冯爱斌(黑龙江省鹤岗矿业集团公司总医院154100)【中图分类号】r445【文献标识码】a 【文章编号】1672-5085(2010)19-0036-02法洛四联症发病率在发组型先天性心脏病中位居首位，目前以超声心动 图作为主要的术前诊断方法。木文回顾我院手术治疗的38例tof术前超声检查 结果，与手术结果对照。1资料与方法1.1研究对象 我院手术治疗的38例tof患儿，男22例，女16例，年龄210岁，平均35岁。所有患儿术前超声诊断及术中所见均证实为tof。1.2仪器与方法1.2.1仪器：使用飞利浦ie33超声心动图诊断仪，探头频率分别为3

2、8mhz>l-5hm及飞利浦hdi5000超声诊断仪，探头频率分别为47mhz、24hmz。1.2.2对每位患者，分别观察其室间隔缺损(vsd)位置、大小，主动脉骑 跨率，右室前壁厚度、冠状动脉走行，漏斗部内径，肺动脉瓣环内径，左右肺动 脉近第一分叉处内径及横膈水平降主动脉内径，并分别计算lvedv指数.mcgoon 指数及nakata指数。计算方法，lvedv指数二lvdev /体表面积，mcgoon指数二 左右肺动脉近第一分叉处直径之和/横膈水平降主动脉内径，nakata指数二左右 肺动脉近第一分叉处截面积之和/体表面积，小儿体表面积二选择lvedv指数 ≥30ml /

3、 m2, mcgoon 指数≥l 5, nakata 指数≥150mm2 / m2 的 29 例 患者及 5 例 lyedv 指数≥20ml / m2, mcgoon 指数≥1.2, nakata 指数≥120mm2/m2,身体状态及发育良好的患者行根治术，另4例行姑息术。肺 动脉瓣环内径应与体重呈正相关，一般认为，体重≤3 kg的，瓣环内径以体重 ×2为标准;体重≤12kg的，瓣环内径以体重×l为标准;体重≤40kg 的，瓣环内径以体重&am

4、p;times;0.5为标准，如小于上述标准，则考虑行换瓣术，木 组有3例行换瓣术。1.2.3统计学方法计数资料用均数±标准差表示，将超声测值数 据组与手术对照，组间采用配对t检验和直线相关分析作统计学处理。以 p<o05认为差异有统计学意义。2结果本组手术证实的38例tof,术前均确诊为tofo其中34例行根治术, 3例同时行肺动脉瓣换瓣术，另4例行姑息术。本组tof合并多种其他畸形：合 并房间隔缺损4例，动脉导管未闭3例，完全性肺静脉异位引流1例，右冠状动 脉走行异常1例，冠状静脉漏顶型缺损1例，术前均已明确诊断。本组38例tof 术后证实均存在漏斗部狭

5、窄，其中15例合并肺动脉瓣狭窄，即复合型肺动脉狭 窄。左肺动脉起始部狭窄5例。术前超声有36例做出明确诊断，1例肺动脉闭 锁患者超声做岀提示性诊断，另1例左肺动脉缺如患者超声提示左肺动脉显示欠 清，并于术前行64排ct证实后手术。超声测得的vsd大小，主动脉骑跨率较 手术测值略小，但与其均呈高度正相关。胸骨上窝切面测得的左右肺动脉内径较 胸骨旁测值准确，与手术结果更接近，两者差异显著(p<o05)。超声估测的 lvedv 指数为 12.8 58.0 ml/m2,平均(35 1±ll. 0)ml / m2, mcgoon 指数为 0. 82 5,平均(1. 7

6、±0 4), nakata 指数为 78 351,平均(185±78)mm2 / m2。3讨论tof是发纟甘型先心病中最常见的类型，发病率占整个先心病的8%10%o tof从严格意义上讲包括：漏斗部狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右室 肥厚。因此，只有存在圆锥隔前移造成漏斗部狭窄吋才称为tof。当漏斗部狭窄 与肺动脉瓣狭窄同时存在时称为复合型肺动脉狭窄，在超声频谱多普勒上有特异 性征象，即在收缩期肺动脉瓣狭窄的高速、对称、圆钝的射流束上叠有漏斗部狭 窄的“镰刀样”射流束。超声对复合型肺动脉狭窄的明确诊断对指导手术有重要 意义：对漏斗部狭窄需行右室流岀道

7、疏通术；对于肺动脉瓣狭窄，则需根据瓣环 体重相关公式判定瓣环狭窄程度，决定是否行换瓣术。tof术前必须仔细检查冠 状动脉的解剖、走行，当冠状动脉分叉横跨右室流出道时对外科手术有重要指导 意义。通常tof术需切开右室流出道，但对冠状动脉走行异常，横跨右室流出道 情况，手术吋需谨慎，避免切断冠状动脉。影响tof疗效最人的因素是肺动脉发 育情况，尤其是左右肺动脉分支的发育，与手术方案的选择密切相关。以往多采 用dsa或mri计算mcgoon及nakam指数，但因价格贵，费时长，很难普及到 临床应用ohiraishi s等通过人量试验发现超声测得的mcgoon指数与dsa测值高 度相关，提示超声可作为

8、一种更为方便、经济、可行的方法用于评估肺动脉的发 育。fontan f等认为评估肺动脉发育情况时，要测左右肺动脉开口，中端及远端 近第一分支处的内径。我们体会，胸骨上窝短轴切面可以清晰显示右肺动脉开口， 中端及第一分支。在此基础上将探头顺时针向左外旋转即可最大程度暴露左肺动 脉，测值较胸骨旁切面准确，且不受肺气及肋间隙的限制，低估率明显减小。tof 常合并左肺动脉起始部狭窄，检测时应仔细观察左右肺动脉开口，中端及近第一 分支处内径，注意有无节段性、局限性狭窄，在相对最窄处测量，计算的mcgoon 及nakata指数能更精确的反映肺动脉的发育情况。从理论上讲，tof根治术要 求 mcgoon 指

9、数≥1.5, nakata 指数≥150mm2/m2, lvedv 指数≥30ml/m2, 但目前肺血管发育差、左室容积小己不是手术的绝对禁忌症，需根据患儿的病情 轻重、年龄、体重、是否合并其他畸形等具体情况具体分析。本组有5例mcgoon 指数≥l. 2, lvedv 指数≥20ml / m2, nakata 指数≥120mm2/m2,无明 显迂曲侧枝血管及其他畸形，身体状态、生长发育均良好的患者行根治术，也取 得了满意效果。但对于 mcgoon 指数<1.2, na- kata 指数&

10、lt;120 mm2 / m2, lvedv指数<20ml / m2情况，则必须行姑息术，否则术后可能出现低心排综合 征，甚至死亡。综上，cde检查tof具有较高准确性o lvedv指数、mcgoon指数 nakata 指数、肺动脉瓣环内径对tof手术方案的选择及预后评估有重要意义。参考文献1汪曾炜法洛四联症姑息手术m见汪曾炜，刘维永,张宝仁心脏外科学北京: 人民军医岀版社，2003.2 godart f,qureshi sa,simha a,et al effects of modified and classicblalock|taussi ng shunts on the pulm on ary arterial tree j .ann thorac surg,1998. 张志梁