杨军护理查房0(1)

1、老年病科-24床 杨英 慢性阻塞性肺炎、肺气肿、肺心病、型呼吸衰竭 护理查房董双华 张泽涵2时间：2015年1月29日地点：老年病科示教室查房者：高瑞英责任护士：董双华、张泽涵参加人：苗慧荣、王建梅、李丽君、李晓慧、郝秀兰、苑从茹、皇甫晓燕、张改枝 焦云芳 李丽霞查房内容：慢性阻塞性肺炎并肺感染急性加重期、肺气肿、肺心病、型呼吸衰竭 目目 录录基本概念基本概念1病例导入病例导入2辅助检查辅助检查3护理程序护理程序5治疗原则治疗原则4健康教育健康教育6第一部分：基本概念第一部分：基本概念肺部解剖图一、慢性阻塞性肺炎 又称阻塞性肺气肿，系终末细支气管远端部分膨胀，并伴有气腔壁的破坏。近数十年来阻塞

2、性肺气肿的发病率显著增高，这是由于大气污染、吸烟和肺部慢性感染等诱发慢性支气管炎，进一步演变为本病。 慢性阻塞性肺炎临床表现 肺气肿患者常有气急症状，急性发作期并发呼吸衰竭或右心衰竭可出现相应症状。肺气肿患者出现头痛可能提示CO2潴留，应进一步作动脉血气分析。低氧血症者有发绀，也可继发性红细胞增多。慢性阻塞性肺炎常见并发症l 自发性气胸 l 呼吸衰竭 l 慢性肺源性心脏病和右心衰竭 l 胃溃疡l 睡眠呼吸障碍慢性阻塞性肺炎治疗措施l 改善患者一般状况：提高机体抵抗力，防止感冒和下呼吸道感染至关重要，可采取耐寒锻炼、肌注卡介苗素等。l 呼吸训练：指导患者作深而慢的腹式呼吸和缩唇呼气l 呼吸肌锻炼

3、l 家庭氧疗二、肺源性心脏病 肺源性心脏病（简称肺心病）主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。l 肺、心功能代偿期：慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。l 肺、心功能失代偿期： 本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。肺源性心脏病临床表现肺源性心脏病并发症l 肺性脑病l 酸碱失衡及电解质紊乱l 心律失常l 消化道出血l 弥散性血管内凝血（DIC）肺源性心脏病相

4、关检查1.血气分析：肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，PaO26.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。2.血液检查：红细胞及血红蛋白可升高。全血黏度及血浆黏度可增加，合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加。部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。除钾以外，其他多低于正常。肺源性心脏病治疗1.急性加重期:（1）控制感染（2）氧疗（3）控制心力衰竭（4）控制心律失常2.缓解期：采用中西药结合的综合措施三、型呼吸衰竭 又名高碳酸性呼吸衰竭。血气分析特点是PaO250mmHg。系肺泡通气不足所致。单纯通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度是

5、平行的，若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重，如COPD。型呼吸衰竭临床表现l 除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。l 可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。型呼吸衰竭治疗措施l 首先积极治疗原发病，合并细菌等感染时应使用敏感抗生素，去除诱发因素。l 保持呼吸道通畅和有效通气量，可给于解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇（舒喘灵）、硫酸特布他林（博利康尼）解痉，乙盐酸氨溴索等药物祛痰。必要时可用肾上腺皮质激素静脉滴注。型呼吸衰竭治疗措施l 纠正低氧血症，可用鼻导管或面罩吸氧，

6、严重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严重意识障碍，出现肺性脑病时应使用机械通气以改善低氧血症。l 纠正酸碱失衡、心律紊乱、心力衰竭等并发症。第二部分：病例汇报第二部分：病例汇报患者一般资料姓 名：杨晶如床 号：东区5床性 别：女年 龄：4岁住院号：1160685入院日期：2016.6.6主管医生：任少敏 张晓蒙责任护士：张泽涵病病 史史 简简 介介 现病史现病史：患者于8天前无明显诱因出现发热伴咳嗽，当天就诊于鄂尔多斯市中医医院，口服中药治疗两天，症状无缓解。6天前家长给予口服“阿奇霉素”2天。四天前就诊于鄂尔多斯市中医医院住院，静点“溴己新、阿奇霉素、炎琥宁、头孢曲松钠”，“普米克、博利康尼”雾化

7、，治疗4天、今为系统诊治来我院，门诊以“大叶性肺炎”收入院。病程中无头晕、头痛，无呕吐腹泻，大小便正常。 既往史既往史：无食物、药物过敏史，无乙肝结核接触史，无手术外伤史。疾疾 病病 诊诊 断断入院诊断：1 大叶性肺炎 2心肌损害 中间诊断： 1 重症肺炎 2胸腔积液 3 脓毒症 4心肌损害 5电解质紊乱：低钾低钙血症出院诊断：1 重症肺炎 2胸腔积液 3 脓毒症 4心肌损害 5电解质紊乱：低钾低钙血症相关检查入院心电图： 相关检查相关检查相关检查项项 目目结结 果果生物参考区间生物参考区间白细胞计数9.673.5-9.5单核细胞计数1.200.1-0.6中性粒细胞计数6.581.8-6.3血

8、红蛋白测定181130-175总胆红素21.23-20钠132.5135-147氯84.099-110二氧化碳结合力35.323-30血浆粘度1.261.20-1.50实实 验验 室室 检检 查查动动 脉脉 血血 气气02040608010012014日17日PH值7.37.23PCO28496PO26725PH值PCO2PO2治疗措施治疗措施药物作用药物作用药物名称药物名称用法用法抗炎克林霉素；左氧氟沙星；克美罗培南静滴解痉、平喘多索茶碱静滴改善循环血必净；参穹葡萄糖静滴止痛、止血间苯三酚；止血敏口服降压玄宁口服前列腺锯叶棕果实提取物口服便秘聚乙二醇口服呼吸兴奋剂可拉明+洛贝林静滴升压药多巴

9、胺静滴第三部分：护理程序第三部分：护理程序入入 院院 护护 理理 评评 估估 儿内东区5床,患者：杨晶如，女，4岁，汉族，职业：学龄前，入院日期2016年6月6日，入院方式：报入，入院诊断：大叶性肺炎、心肌损害。语言清晰，意识清楚，T37.8，P124次/分，R24次/分。1.病史：发热伴咳嗽8天入院。2.心理认知：家属对本病认识不足，家属积极对待治疗，配合良好，患儿学龄前，配合差。3.查体：神清，精神一般，营养中等，皮肤、粘膜无出血点及皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸平稳，三凹征（-），无呼吸困难，口唇红润无发绀，心音有力，律齐。 再再 次次 评评 估估 儿内东区5床,患者：杨晶如

10、，女，4岁，汉族，职业：学龄前，入院日期2016年6月6日，中间诊断：重症肺炎 、胸腔积液、脓毒症 、心肌损害、电解质紊乱：低钾低钙血2015.1.16.10Am: T36.7 ,P98次分,R23次分,BP128/76mmHg,排泄：尿潴留。2015.1.17.4Am:T36.1 ,P100次分,R24次分,BP145/86mmHg，意识：模糊，躁动。2015.1.18.6Pm: T36 ,P96次分,R22次分,BP115/65mmHg,意识状态：昏迷入入 院院 护护 理理 记记 录录 2016.6.6.5Pm：患者以“慢性支气管炎并肺感染急性加重期、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭”收入院。轮椅

11、推入病房。自述：乏力、咳嗽、咳白色粘痰，量10ml/天，胸憋、气短、喘，无心前区不适，无头晕、头痛等症，双下肢无水肿，无过敏史。医嘱内科级护理，低盐低脂饮食，完善相关辅助检查。吸氧、抗炎、平喘，改善循环对症治疗。给患者做入院评估，入院宣教，嘱其精神放松，积极配合治疗。 病病 史史 记记 录录6.7.9AM：患儿夜间发热，测体温最高39.7 ，口服布洛芬体温控制不佳，咳嗽明显，痰多，为黄色粘痰，无喘息及呼吸困难，无头晕头痛，无呕吐腹泻，精神差，饮食睡眠一般，大小便正常。目前考虑诊断：1.重症肺炎：依据（患儿咳嗽伴发热，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，支原体抗体阳性，血常规提示细菌感染，

12、胸片提示肺部感染进行性加重）2 .脓毒症：依据（咳嗽伴发热病史，口周稍发绀，血常规提示：WBC：13.9*109/L，CRP118.4mg/L)3.心肌损害：依据（外院：LDH：734U/L（150-240），CK：178U/L（26-140），HBDH：618U/L（72-182）， CK-MB：60U/L（0-25）， 患儿肺部感染进行性加重，且体温控制不佳，建议升级抗生素。转入PICU进一步治疗。密切观察患儿病情变化。 病病 史史 记记 录录6.7.10PM ：患儿19:50输入丙种球蛋白，22:00输完，输入10g，过程顺利，无不良反应，密切观察患儿病情变化。6.8.9AM:患儿夜间持

13、续发热，最高体温40，口服布洛芬及物理降温可降至正常。咳嗽频繁，有痰不易咳出，出汗较多，24小时入量1770ml,出量785ml，入出985ml.胸部CT回报：右肺肺炎；右侧胸腔积液。肝肾功离子回报：钾3.30，钙1.99。患儿肺部炎症进行性加重，炎性指标提示细菌感染，院外用头孢曲松钠联合阿奇霉素抗感染治疗4天，疗效差，改为美罗培南联合阿奇霉素抗感染，口服氯化钾、钙剂等纠正电解质紊乱。病病 史史 记记 录录6.8.5PM:给患儿行胸腔闭式引流操作，操作过程顺利。6.9.10AM:患者精神差，体温控制不佳。咳嗽频繁，胸腔闭式引流管通畅，24小时入量出量670ml,复查炎性指标仍在升高，感染控制不

14、佳，阿奇霉素够疗程，停用，给予美罗培南联合利奈唑胺抗感染，加用甲强龙抗炎。6.9.10PM ：患儿19:15输入丙种球蛋白，21:10输完，输入10g，过程顺利，无不良反应，密切观察患儿病情变化。护护 理理 记记 录录1.16：患者排尿困难，给予留置导尿，引流出黄色尿液，量300ml。 记录护士：张泽涵护护 理理 记记 录录 1.17.3Am：50：患者大汗，张口呼吸，颜面口唇及肢端发绀，四肢末梢循环差，测血压150/95mmHg,意识模糊，躁动不安，浑身湿冷，球结膜水肿，急查血气回报：PH7.2PO225mmHgPCO296mmHg，下病危通知。建立两路静脉通道，床旁心电血压血氧监测，可拉明

15、、洛贝林兴奋呼吸，氨茶碱解痉改善通气治疗。20分钟上述症状无好转 ，家属拒绝气管插管。 护士签名：皇甫晓燕护护 理理 记记 录录1.17.10Am1.17.10Am：患者呈浅昏迷状态，浑身湿冷，张口呼吸，球结膜水肿，口唇发绀，心律82次/分，血压75 /50mmHg，血氧饱和度35%，继续呼吸兴奋剂维持，多巴胺升压，美洛培南抗炎，血浆支持治疗，给予保暖患者意识未能恢复。 护士签名：李丽霞护护 理理 记记 录录1.17.6Pm1.17.6Pm：患者呈深昏迷状，张口呼吸，颜面、口唇及肢端发绀明显，四肢循环差，血压118/58mmHg，血氧饱和度52%，心律97次/分，呼吸22次/分，给予保暖，向家

16、属交待病情，继续目前抗炎、呼吸兴奋剂、升压、生命支持，维持治疗。安慰家属，患者家属已做好临终准备。 护士签字:苑从茹护护 理理 记记 录录 1.18.3Am：患者突然叹气样呼吸，血压下降40 /16mmHg，大动脉搏动消失，心律40次/分，血氧饱和度测不到。患者家属签字拒绝抢救，拒绝气管插管。 3AM07分患者呼吸、心跳停止。心电图呈一直线直线、瞳孔散大固定，死亡。 护士签字：苑从茹护护 理理 诊诊 断断P1.气体交换受损：肺组织功能下降(1.12)P2.组织完整性受损：躯体长期受压，血液循环不良(1.12)P3.护理安全隐患：（跌倒、坠床、管道、皮肤损伤加重）患者病情重及高龄致活动能力下降(

17、1.12)P4.清理呼吸道无效：肺感染、咳痰无力(1.13)护护 理理 诊诊 断断P5.体液过多：心输出量减少(1.14)P6.水电解质失调：心肺功能下降（1.14）P7.自理缺陷：活动无耐力(1.14)P8.尿潴留：(1.16)P9.焦虑、恐惧、绝望：疾病晚期(1.16)P10.潜在并发症：不能维持自主呼吸(1.17)P11.急性意识障碍：肺性脑病(1.17）P1.气体交换受损:肺组织功能下降预期目标：1.病人的动脉血气分析值在基础范围内 2.病人能够掌握有效地呼吸技巧 3.病人喘憋症状减轻护理措施：1.给舒适体位，抬高床头，半卧位（功能位）。2.持续低流量吸氧，2L/min，指导氧疗的作用

18、及有效吸氧。3.指导病人有效呼吸，缩唇式呼吸，即鼻吸气，口缩唇呼气，呼与吸的比为3：1，尽量呼出二氧化碳，改善通气.4. 根据病情变化，指导病人酌情活动，增加肺活量。护理评价：3评估日期：1.17 P2.组织完整性受损：躯体长期受压，血液循环不良预期目标：组织破损情况有改善，表现为红、肿胀和疼痛症状减轻。护理措施：1.使用气垫床，每2h翻身一次，若病情加重，可酌情减少翻身次数。2.皮肤破损处涂碘伏，喷洒金因肽，每日4次。3.保持床铺平整、干燥、整洁、无碎屑。护理评价：2评估日期：1.17 P3.护理安全隐患：（跌倒、坠床、管道、皮肤损伤加重）与患者病情重及高龄致活动能力下降有关预期目标：患者未

19、发生上述危险护理措施：1.做好各种护理评估及护理措施并加强巡视。2.使用各种标示卡，防止坠床。3.注意吸氧管道的弯曲、受压、堵塞，以免造成无效吸氧等意外。4.观察电极片粘贴处皮肤情况，必要时更换。5.注意躺压心电监测导线，造成皮肤损伤护理评价：1评价日期：1.17P4.清理呼吸道无效：肺感染、咳痰无力预期目标：1.病人保持呼吸道通畅。2.病人掌握有效的呼吸技巧。护理措施：1.指导病人有效的排痰技巧：1）取半坐卧位或坐位，利于排痰。2）缩唇呼吸，以引发咳嗽反射。3）酌情增加病人活动量，利于痰液排出。4）双手稳定的按压胸壁下侧，有助于咳嗽。2.拍痰前可协助病人翻身，拍背，由下向上，由外向内。叩击的

20、手法是：取坐位或侧卧位，操作者将手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地从肺底自下而上，由外向内轻轻叩击。边叩边鼓励患者咳嗽。3.必要时雾化吸入。护理评估：2评价日期：1.16P5.体液过多：心输出量减少预期目标：病人维持适当的液体量和电解质平衡，在治疗下水肿尽量消退。护理措施：1.抬高下肢，增加静脉回流。2.必要时将水肿的阴囊托起，固定，减轻水肿。3.尽可能使用输液泵，严格控制输液速度，20-30滴/分。4. 记24h出入量，保持体液平衡。5.指导家属给患者进食优质蛋白、高热量、低盐的饮食。护理评价：3评价日期：1.17P6.水电解质失调：心肺功能下降预期目标：水电解质得到纠正，

21、维持在正常范围内护理措施：1.详细记录出入量2.给病人进食含钾高的食物，如橘子、香蕉等。3.保持呼吸道通畅4.低流量吸氧，杜绝无效吸氧，保证氧疗效果。6.补液护理评价：3评价时间：1.17P7.自理缺陷：活动无耐力预期目标：病人卧床期间生活需要得到满足护理措施：1.做好晨晚间护理，保持床单位整洁及病服的干净。2.帮助病人修剪手指甲和脚趾甲，防止划伤皮肤。3.与家属实时沟通，保持患者的个人卫生，提供及时有效的帮助。护理评价：1评估时间：1.17P8.尿潴留预期目标：病人能排空膀胱内的尿护理措施：1.按摩腹部，患者排尿时为患者提供隐蔽的环境。2.嘱患者及时排尿。3.用温水或热毛巾为患者擦洗会阴。4.为患者留置导尿。5.每日两次为患者清洗会阴，更换集尿袋一次。6.经常观察尿管的情况，保持尿管的通畅，防止打折、扭曲、受压。7.间歇的关闭及引流尿液，训练患者的排尿功能。P9.焦虑、恐惧、绝望：疾病晚期预期目标：患者焦虑较前减轻，能较为平静缓和的接受疾病的最终发展。护理措施：1.对病人表示同情和理解，采用态度温和、尊重病人的方式，为病人提供护理。2.帮助病人及家属正确评价目前面临的情况。3.给病人提供表达悲观情绪的机会。4.给家属与病人提供沟通的机会，鼓励家属表达对病人的关心和爱护。护理评估：3评价