个案护理范本

1、个案记录日期科室主讲人级别患者姓名：床号： 22诊断：右乳纤维肉瘤参加人员：个案记录 （病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容）病例介绍：患者女性， 33 岁，主因“右乳复发性肿物11 年，增大伴破溃3 月”入院，双乳房缺失，皮肤无酒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃，周围皮肤发红，伴有出血，有臭味，可触及肿物范围约 23*12cm 大肌有粘连。 结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤，边界不清，活动度差，与胸入院后完善检查，患者血常规提示贫血，于2014-07-18及2014-07-23分别输红细胞悬浊液1 单位，D-二聚体1381.13ng/ml，数值偏高，

2、患者于2014-07-23 20:50在全麻下行右乳癌根术+腹部植皮+左腿部植皮术。术后三天，患者生命体征平稳。遵医嘱给予患肢抬高并制动三星期。护理问题及措施：一 疼痛：与手术创伤大及个体耐受力有关护理措施：1 建立患者疼痛评估记录单，患者自觉疼痛>6 时，属重度疼痛，遵医嘱给予干预。2 心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。3 给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。4 松弛疗法：指导病人进行松弛想象训练，放松全身肌肉。二 躯体活动障碍：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮有关护理措施： 1 协助病人正确佩戴三角巾，肩下垫软枕，保持患肢功能位。2 患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循

3、环，减少酸痛感。3 指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握拳，转腕，屈肘各30 次。4 告知患者患肢活动范围及注意事项，保证患肢舒适。三 便秘 ：与长时间卧床，饮食缺乏膳食纤维有关护理措施： 1 纠正不良生活习惯和饮食习惯，如食量过少，挑食等。2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，营养搭配合理。3 多饮水，养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。4 协助病人顺时针按摩腹部20 分钟。四 营养缺乏：与术后恶心呕吐，进食减少有关护理措施：1 . 饮食按照贫血患者饮食原则，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结构，对于该患者这种营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素B12 的饮食。2 遵医嘱

4、正确给予治疗贫血药物，及时评价药物疗效及注意其副作用。口服铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反应，禁与茶同服，影响吸收。3 做好口腔和皮肤护理，预防感染。4 做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。五 焦虑 ：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关护理措施：1 友善对待病人，了解病人的心理状态，尽量满足患者提出的合理要求。2 进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担，帮助患者建立信心。3 有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤其是丈夫的作用，使病人获得心理支持，使其感受到家庭的温暖。4 经常巡视病房，及时了解病人需求。六 有

5、感染的危险：与留置尿管和天气炎热出汗多有关护理措施： 1 严格无菌技术操作，密切关注体温变化，加强口腔，皮肤和会阴的护理，防止感染，限制人员的探视，减少交叉感染。2 加强皮肤的护理，防止感染，勤翻身，多按摩，预防褥疮。3 特别是夏天患者出汗多，局部透气性差，很容易并发皮肤感染，协助病人取下胸带，暴露局部皮肤，保持皮肤干燥，保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿。七 皮肤完整性受损：与手术伤口有关护理措施： 1 保持伤口及引流管口周围皮肤清洁干燥，观察伤口皮肤有无瘀紫，渗液及皮下积液。2 注意观察粘膏处皮肤情况，每天更换粘贴部位。如有破溃，给予鸡蛋内膜敷贴保护。3 密切观察患者受压部位，如骶尾部皮肤情况，做到早预防，早发现。嘱患者勤更换体位。八 潜在并发症：下肢静脉血栓护理措施：1 遵医嘱给予低分子肝素钙，预防下肢静脉血栓。2 掌握下肢静脉血栓的临床表现，如出现下肢疼痛肿胀，应警惕下肢静脉血栓的发生。3 降低血液黏稠度：合理运动，适当增加液体摄入，防止血液浓缩，低脂饮食，忌油腻食物。4 避免增加血液瘀滞的行为，鼓励病人足和趾经常主动活动，多做深呼吸。护理评价：病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅，焦虑症状有所改善，保留引流管通畅，未发生伤口感染，病人患肢舒适度提高，对疾病预后基本了解，并积极配合康复锻炼。个