一例化疗药物至血小板减少的护理查房

1、题目：_一例化疗药物致血小板减少的护理_查房内容：病种；病历护理问题、护理措施的讨论情况；通过查房解决了哪些护理上的问题；护士长、主管护师指导意见等。护士长：今天我们一起来学习一例肺癌患者因化疗药物致血小板减少的护理，通过这次学习，我们大家一起再把相关知识复习一下，以利于以后更好的工作。先请张晓燕把病人的基本情况，简要病史介绍一下。一、一般资料姓名：李树华 性别：男/女 年龄：49岁 职业：退休 病案号： 96388民族：汉/回/满/蒙/其它 籍贯：北京 婚姻：已婚/未婚/离异 宗教信仰：无/有 文化程度：文盲/小学/初中/高中/本科/研究生/博士 入院时间： 2013-01-06 入院方式：

2、步行/扶行/轮椅/平车病历叙述者：本人/家属 病历记录日期： 2013-01-06 可靠程度：可靠/基本可靠 主管医生： 张天辉 责任护士： 尚静医疗诊断_右肺中下叶腺癌 _二、入院原因和主要治疗经过： 患者于42个月前第一次入院，完善各项检查，于2010年03月08日在全麻下行右肺中下叶切除+淋巴结清除术，术后病理回报：右肺中下叶粘液样癌，术后给予紫杉醇+卡伯化疗四个周期，后复查CT示双肺转移，口服特罗凯及阿帕替尼一个半月，再复查CT示双肺转移加重，又行培美曲塞+奈达铂化疗四个周期。此次入院为行化疗入院。三、既往身体状况1、 既往史：(1) 平素健康状况：良好、一般、较差(2) 传染病史：无

3、、有： (3) 外伤史：无、有： (4) 手术史：无、有： (5) 过敏史：无、有：药物、食物、其它，临床表现： (6)其它疾病史2、 家族史： 父 健在、患病、已故 描述： 母：健在、患病、已故 描述： 兄弟姐妹：健在、患病、已故 描述： 子女：1子其它：3、 个人史： 三、健康状况1、主诉目前身体状况 患者行吉西他滨+洛铂化疗后第五日，卧床，精神弱。查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，心率80次/分。主诉恶心呕吐，不思饮食，大小便正常，夜间睡眠7小时。2、饮食：（1）基本膳食：普食/软食/半流食/流食/禁食 二 餐日_二_两/餐（2）食欲：正常/增加亢进 天周月 下降厌食 天周月

4、 不思饮食（3）忌食： 无 （4）近期体重变化：无/增加下降 kg_月（原因 ）（5）其它： 1）咀嚼困难：无、有（原因： ）持续时间： 2）吞咽困难：无、有、固体、液体（原因： ） 持续时间： 3）其它： 3、睡眠休息：休息后体力十分容易恢复：是、否（原因： ）睡眠：正常/入睡困难/易醒/多梦/恶梦/失眠（原因： ）辅助睡眠：无/药物( )/ 其它方法其它：_4、 排泄：1）排便：正常便秘腹泻/便失禁 1 次/1-2天 性状：黄色成形软便 造瘘口（类型： 、能否自理： ）应用缓泻剂：无/口服( )/灌肠( )/栓剂( )其它： 2）排尿：正常/排尿时间延长/尿路中断/尿频、尿急、尿痛/尿失禁

5、/尿潴留 5-6 次天 颜色 淡黄 性状 清亮 尿量 1300-1600 ML日 夜尿： 0-1 次夜留置尿管： 天 膀胱造瘘: 造瘘口（类型： 、能否自理： ）其它： 5、 自理程度：1）全部2）障碍：进食/沐浴、卫生/穿着、修饰/入厕6、活动：1）活动能力：正常/可下床活动/ 卧床：自行翻身/协助翻身描述： 2）步态：稳、不稳（原因： ）3）医疗疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪（偏单截）4）辅助工具：无、轮椅、拐杖、助行器、假肢、其它： 5）其它： 7、嗜好：吸烟：无/偶尔/经常 年 平均 支日戒烟：未/已 约： 年饮酒：无/偶有/经常 约 年 平均 两日戒酒：未、已、约 年

6、药物依赖药瘾：无/有（药名 年、 剂量日其它 四、身体评估（相应的项后面划，需要补充的内容写在横线上）（一）生命体征T： 36 P： 88 次分 R： 20 次分 BP： 110/80 mmHg身高： 175 cm 体重： 75 kg （二）一般状况：发育：正常 不良 超常营养：良好 中等 不良 恶液质面容：无痛苦 急性病容 慢性病容 其它表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠体位：自主 半卧位 其它： 步态：正常 不正常神志：清楚 模糊 谵妄 昏睡 昏迷（三）皮肤：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着皮疹：无、有（类型及分布）： 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位） 温度与湿度：正常

7、 冷 干 湿弹性：正常 减退水肿：无 有（部位及程度）肝掌：无 有蜘蛛痣：无 有（部位及数目）其它：（四）淋巴结：全身浅表淋巴结：（部位及特征）： 未触及肿大 （五）头部1、头颅大小：正常、大、小畸形：无、有（尖颅、方颅、变形颅） 其它异常：压痛、包块、凹陷（部位） 其它：2、眼 眼睑：正常、水肿、下垂、倒睫结膜：正常、充血、水肿、出血眼球：正常、凸出、凹陷、震颤、运动障碍（左 右 ）巩膜：无黄染、有黄染角膜：正常、异常（左 右 ）瞳孔：等圆、等大、不等、左 2 mm、右 2 mm对光反射：正常、迟钝（左、右）、消失（左、右）视力：正常、远/ 近视： 其它： 异常： 视野：正常、异常描述： 3

8、、耳、耳廓：正常/畸形外耳道分泌物：无、有（左 右 性质 ）助听器；无、有4、鼻 外形：正常、异常（描述）： 其它异常：无、有（鼻翼扇动、鼻塞、分泌物）嗅觉：正常、减弱、其它异常 5、口唇：红润、发绀、苍白、疱疹、皲裂粘膜：正常、异常（苍白、溃疡、部位： ）舌：正常、异常（舌苔、伸舌震颤、向左、右偏斜）牙龈：正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着牙：齐、缺牙、义齿扁桃体：正常、异常（描述）： 咽：正常、异常（描述）： 声音：正常、嘶哑（六）颈部 抵抗感：无、有颈静脉：正常、充盈、怒张气管：正中、偏移（向左 向右）甲状腺：正常、 性质：肿大、光滑其它：（七）胸部：胸廓：正常、桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗

9、胸 胸骨叩痛：无、有乳房：正常对称 异常：左、右（包块、压痛、乳头扁平、乳头凹陷、乳头分泌物）肺：视诊：呼吸运动：正常、异常：左、右（增强、减弱）触诊：语颤：正常、异常：左、右叩诊：正常清音、异常清音、实音、过清音、鼓音（部位 ）听诊：呼吸：规律、不规律 呼吸音：正常、异常（性质部位：右上肺呼吸音弱，可闻及湿性啰音） 心：视诊：心前区隆起：无、有心尖搏动：正常、未见、增强、弥散心尖搏动位置：正常、移位（距左锁骨中线内外 cm )触诊：心尖搏动：正常、增强、抬举感、触不清、震颤：无、有（部位时期： ）叩诊：相对浊音界：正常、缩小、扩大（左 右 ）听诊：心率 80 次分 心律（齐、不齐）其它：（八

10、）腹部：视诊：外形：正常、膨隆、舟状腹式呼吸：存在、消失其它异常：无、有（腹壁静脉曲张、条纹、手术疤痕、疝）触诊：柔软、腹肌紧张压痛：无、有反跳痛：无、有腹部包块：无、有（部位、大小、质地）肝：未触及、可触及脾：未触及、可触及肾：未触及、可触及叩诊：肝浊音界：存在、缩小、消失移动性浊音：无、有肾区叩痛：无、有（左 右 ）听诊：肠鸣音：正常、亢进、减弱、消失其它：（九）生殖器：未查、正常、异常（十）肛门直肠：未查、正常、异常（十一）脊柱四肢： 脊柱：正常、畸形（侧凸、前凸、后凸）棘突：压痛部位 活动度：正常、受限四肢：正常、异常：畸形、关节红肿、关节强直、肌肉压痛、肌肉萎缩、下肢静脉曲张、杵状指

11、趾其它：（十二）神经系统检查：、意识状态：清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识模糊、谵妄、精神状态：定向力：正常、障碍、错觉、幻想理解力：正常、障碍、妄想、思维混乱情绪：正常、不稳定、情感淡漠、兴奋、躁动3、运动系统检查：（1）肌肉形态：正常、萎缩、肥大、部位： （2）肌张力：正常、减低、部位： 增高、描述： （3）肌力：0级、1级、2级、3级、4级、5级（4）姿势步态：正常、异常：描述： （5）不自主运动：无、有：描述： 4、反射检查：（1）深反射：膝反射：正常、消失、减弱、增强 左、右髌阵挛：左、右肱三头肌反射：正常、消失、减弱、增强 左右踝反射: 正常、消失、减弱、增强、左、右踝阵挛：

12、左、右霍夫曼征：左、右（2）浅反射：腹壁反射：正常、减弱、消失（3）病理反射：Babinski征：阴性、阳性Oppenheim征：阴性、阳性Gordon征：阴性、阳性（十三）实验室及其它检查结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查包括日期及主要结果，对阳性的实验室及其它检查结果注明可能的原因，英文缩写检查名称要附上中文）1 血常规：2013年01月21日 血常规 ：白细胞 4.50*109 /L 红细胞 3.85*1012/L 血红蛋白 120G/L 血小板 82*1012/L 2013年01月23日 白细胞 5.10*109/L 红细胞 3.71*1012/12 血红蛋白 113G/L

13、血小板 42*109/L 2013年01月25日 红细胞 3.36*1012/L 血红蛋白 101G/L 血小板 56*109/L 2013-1-29 白细胞 2.7*109/L 红细胞 3.47*1012/L 血小板 71*109/L 2 血生化：2013年01月21日 谷草转氨酶（AST）22 U/L 谷丙转氨酶（ALT）36U/L 碱性磷酸酶（ALP）106U/L 血清胆碱酯酶（CHE）8929.0U/L 血清腺苷脱氨酶（ADA）12.1U/L 尿酸（UA）323 mmol/L 白蛋白（ALB）35.1g/L 白球比（AG）1.1 谷氨酰转肽酶（GGT）59.3 U/L 葡萄糖（GLU）

14、5.1mmol/L铁（Fe）6mmol/L钾（K）4.2mmol/LC反应蛋白（H-CRP）21.35mg/dlCT报告：2013-01-07 左肺多发微结节影，左肺下叶实变影范围较前增大，转移可能 纵膈4L区小淋巴结五、心理社会评估（一）精神状态1、仪表行为：衣着：修饰、得体行为：正常、异常（描述： ）2、语言表达：清楚、含糊、不流利、语言困难、失语3、思维过程：正常、异常（描述： ）4、情绪状态：镇静、悲哀、易激动、焦虑、恐惧、孤独、沮丧、欣快、敌意、无反应描述：（二）病人对健康与疾病的认识1、对健康的认识：患者认为身体无不适即为健康2、对疾病的反应：接受、害羞、负罪感、无用感、无能为力、

15、孤独无助感、自我否定3、对疾病的认识：了解（三）人际关系1、职业与工作情况：固定职业、下岗、短期丧失劳动力、长期丧失劳动力 退休2、社交：孤独感、被遗弃感、希望与更多的人交往、语言交流障碍、不愿与人交往描述：3、经济状况：医疗费用：自费、公费、大病统筹、医保、其它 合作医疗 4、家庭关系：家庭对患者的健康需要：忽视、不能满足、能满足、寻求帮助、过于关心描述：（四）应对能力1、住院顾虑：无、有 经济问题、自理能力、其它 对疾病的预后未知 2、近期生活事件：无、有（描述 ）3、适应能力：能独立解决问题、寻求别人的帮助、依赖别人解决问题其它：4、对现实的态度：正确面对现实、逃避现实、否认、推卸责任5

16、、适应的结果：问题解决、适应新角色、不能满足角色期望、无法做出选择其它：（五）角色问题：无、有：角色概念冲突、角色行为冲突、缺乏角色意识、否认角色其它：（六）心理咨询、治疗史：无、有 （七）价值观信仰宗教信仰：无、有精神困惑：无、有（八）人格类型依赖独立 紧张松弛 内向开放 主动被动六、治疗主要治疗原则： 免疫 化疗 升血小板 升白细胞：药名、剂量用法执行时间备注药理作用0.9%NS100ml+德路生100万IUivgttQD06/1-21/1免疫0.9%NS250ml+消癌平40MLivgttQD06/1-21/1免疫0.9%NS500ml +恩度15MGivgttQD10/1-14/1抗癌

17、0.9%NS250ml+吉西他滨1.8GivgttST11/1抗癌5%GS500+洛铂50MGivgttST12/1抗癌0.9%NS250ml+吉西他滨1.8G重组人白介素1.5MG重组人白介素1.5MG重组人粒细胞刺激因子200UGIvgttimimimSTQDQDIH18/121/1-23/123/1-28/129/1-31/1抗癌升血小板升血小板升白细胞护士长：针对这个病人的病情，大家觉得可以提出哪些护理诊断，你们年轻的护士谈一谈，徐近，王思超。（总结如下）9护理诊断及护理措施日期护理诊断护理目标护理措施措施依据护理评价23/1潜在并发症-出血与血小板低下有关 1 判断血小板低下的程度2

18、 嘱患者活动时注意安全，防止磕碰3 嘱患者刷牙时使用软毛刷，勿用力，缩短刷牙时间4 肌肉注射后按压针眼时间延长，勿揉5 注意观察大便的颜色，如为黑便应引起注意，有消化道出血的可能血小板数量的多少直接影响机体的凝血功能磕碰后易引起出血不止防止牙龈出血防止皮下淤血血液和消化液混合可致大便颜色为黑色26/1未见皮下淤血及消化道出血情况20/1营养失衡与进食量少品种单一有关1 判断恶心呕吐的程度使痰液易于咳出减轻伤口的张力从而减轻疼痛使痰液稀释易于咳出增加患者的自信心保存体力有利于进行有效咳嗽使痰液松动痰栓脱落随时了解肺内情况26/4患者能进行有效咳痰24/4 疼痛与手术创伤有关三日内患者主诉疼痛减轻1评估疼痛的原因2观察患者的面色表情生命体征及肢体活动的情况。3保持病室安静避免强刺激，病室温湿度适宜。治疗护理集进行，做好四轻，谢绝探视。4与患者交谈，使其放松，给与积极表扬及鼓励。5必要时遵医嘱给与止痛剂。有针对性实施护理措施。确定疼痛真实性减少环境刺激，以免影响病人情绪。分散注意力，增强患者的信心减轻疼痛24/4患者主诉疼痛减轻，目标完全实现。24/4 部分生活自理缺陷与手术创伤及术后留置引流管有关1主诉伤口疼痛不敢活动2术后留置病灶引流