河池市基本医疗保险慢性病门诊治疗申报审批表

1、附件1： 河池市基本医疗保险慢性病门诊治疗申报审批表申报医疗机构名称：姓名性别年龄单位个人编号身份证号码申报慢性病种名称个人申请理由：签字：年 月 日临床医生意见： 医生签字： 科室主任：年 月 日 年 月 日定点医疗机构意见：（盖章）年 月 日医疗保险经办机构审核意见： 经评审，1、符合河池市基本医疗保险慢性病门诊治疗管理标准规定，准予办理门诊慢性病治疗卡。 2、材料不全，补充所缺材料后转下一次鉴定。需补充： 3、不符合规定，不予办理。 经办人：年 月 日医疗保险经办机构复核意见：复核人：年 月 日说明：1、列入河池市基本医疗保险统筹基金按比例支付的门诊慢性病范围为：冠心病、糖尿病、各种恶性

2、肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、高血压（期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、系统性红斑狼疮、银屑病、精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）、再生障碍性贫血重型和中间型地中海贫血、类风湿性关节炎和结核病活动期等。 2、审批表后需附申报定点医疗机构疾病诊断证明书、近期有关病史资料、慢性病门诊治疗申请书、相关疾病的临床化验及辅助检查报告单。39附件2： 河池市职工基本医疗保险慢性病门诊治疗诊断规范疾病名称诊断标准申报资料冠心病1. 临床表现发作性胸痛或有既往病史；2. 心电图检查阳

3、性；3. 运动负荷试验，符合阳性标准；4. 201t1心肌显象，可发现明显的心肌灌注缺损；5. 选择性冠状动脉造影阳性；6. 动态心电图检查阳性。1、 疾病诊断证明；2、 有确诊意义的病历资料；3、 心电图报告单；4、 x线检查报告单；5、 冠状动脉造影结果报告单。高血压1. 收缩压140mmhg以上，舒张压90mmhg以上；2. 血压达到诊断标准，并至少有以下一种器官损害表现:x线、心电图或超声心动图显示左心室肥大；眼底检查示视网膜动脉普遍或局限性变窄；生化检查见蛋白尿或血清肌酐轻度增高。1、 疾病诊断证明；2、 有确诊意义的病历资料及治疗经过资料；3、 x线检查报告单和生化检验报告单；4、

4、 心电图或超声心动图；5、 眼底检查结果；6、 心脏彩超。糖尿病1. 有多尿、多饮、多食、消瘦症状。2. 空腹静脉血浆血糖7.0mmoll（140mg/d1）二次和/或餐后2小时血糖值11.1mmol/l（200mg/d1）。3. 糖化血红蛋白、胰岛素试验、c肽检测异常。1. 疾病诊断证明；2. 有确诊意义的病历资料（包括治疗用药经过）；3. 有确诊意义的血糖化验结果。甲亢1、 症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进、易激动、消瘦、大便次数增多等症状。2、 体征：有（或无）突眼，有（或无）甲状腺肿大。3、 辅助检查：1) 血ft3 、ft4 （或tt3 、tt4 ）增高及hs-tsh（超敏tsh）降低

5、（0.5mu/l）。2) trab（tsh受体抗体）阳性或阴性、 tga（甲状腺球蛋白抗体）增高或正常、tma（甲状腺微粒体抗体）增高或正常。3) 甲状腺i-131摄取率升高或有高峰前移。4) 甲状腺b超：甲状腺肿大、结节、腺瘤、癌等改变。1、 疾病诊断证明；2、 有确诊意义的病历资料；3、 血ft3 、ft4 （或tt3 、tt4 ）；4、 hs-tsh化验单。系统性红斑狼疮（sle）1. 面部蝶形红斑: 扁平或高出皮面的固定红斑;2. 盘状红斑:隆起红斑上具有角化鳞屑及毛囊角质栓;3. 光敏感: 日光照射引起皮肤过敏;4. 口腔溃疡: 口腔、鼻腔、咽部无痛性溃疡;5. 关节炎:非侵蚀性关节

6、炎;6. 浆膜炎: 胸膜炎心包炎、无菌性腹膜炎；7. 肾损害: 持续性尿蛋白超过0.5g/日，细胞管型尿、尿蛋白定性+8. 神经病变： 癫痫或精神异常等神经系统症状；9. 血液学异常: 溶血性贫血，或白细胞减少（4.0×109/l），或淋巴细胞减少（1.5×109/l），或血小板减少（100×109/l），随机检查两次以上;10. 免疫学异常:抗心磷酸酯抗体阳性，或抗ds-dna抗体阳性，或抗sm抗体阳性，或梅毒血清试验假阳性;11. 抗核抗体阳性:免疫荧光或类似试验滴度异常;以上十一项指标中4项者, 系统性红斑狼疮的诊断就基本成立。1、1、 疾病诊断证明；1、2

7、、 确诊sle的各项实验室报告；3、近期病历资料。各种恶性肿瘤1、 各种恶性肿瘤的临床表现；2、 b超检查、x线或ct等检查见有典型的恶性肿瘤影像学征象；3、 病理或细胞学检查找到癌细胞。1. 疾病诊断证明；2. 医院治疗经过以及病历资料；3. 病理报告单。脑血管疾病后遗症1、 运动障碍：瘫痪、共济失调、眩晕、耳鸣。2、 言语障碍：构音困难、 失语、吞咽困难。3、 其他：感觉障碍、认知障碍、精神心理异常等。4、 头颅ct或mri提示有脑梗塞或脑出血的影像学改变。5、 病程半年以上。1、 疾病诊断证明；2、 病史资料及治疗经过；3、 颅脑ct或颅脑mri报告单；帕金森氏综合征1. 震颤：典型震颤

8、为静止性震颤。2. 强直：多自一侧上肢近端开始，以后扩展至全身。3. 运动障碍：写字过小症、慌张步态、面具脸、说话不清、吞咽困难。4. 其它：自主神经紊乱、眼部体征、精神及智能障碍。5. 颅脑ct：可正常或有不同程度的脑萎缩改变，表现为蛛网膜下腔及脑沟增宽、脑室扩大。1. 疾病诊断证明；2. 有确诊意义的病历资料；3. 颅脑ct报告单。慢性阻塞性肺气肿1、 临床特征：症状：在原有咳嗽、咳痰等症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难。体征：桶状胸、呼吸运动减弱、语颤减弱或消失、叩诊过清音。2、 胸部x线表现：胸廓扩张、肋间隙增宽、肺野透亮度增加。3、 肺功能检查：阻塞性或混合性通气功能障碍及残气容积增加

9、（残气量/肺总量比值增高）。1. 疾病诊断证明；2. 有确诊意义的病历资料；3. 肺部x线检查报告；4. 肺功能检查报告。慢性肝炎治疗巩固期1 病毒性肝炎病情反复或迁延不愈超过半年以上，或有慢性病毒携带者。2 反复或持续的乏力、食差、腹胀、肝区不适。3 有慢性肝病的体征：面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大、中度硬度。4 实验室检查：.肝功能异常：血清总胆红素升高、alt升高、白蛋白降低。.hbv、hcv、hdv标志物阳性。.b超：肝实质光点增粗，回声增强，呈弥漫性改变。1 疾病诊断证明；2 病史资料及治疗经过；3 肝功能检查报告单；4 hbv、hcv、hdv检查报告单；5 b超或病理报告单。肝硬

10、化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）a、门脉性肝硬化：1 有病毒性肝炎（乙型或丙、丁型）、嗜酒、化学药物中毒性肝损害、长期循环障碍、营养不良、胆汁淤积、血吸虫病、免疫紊乱等。2 症状及体征：1) 代偿期：乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。2) 失代偿期：主要为肝功能减退和门静脉高压症。即上述症状加重，可有出血倾向、男子乳房发育、女子血经失调、腹水、脾大脾亢、腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、肝昏迷、肝肾综合征等。3 检查：1) 血常规：代偿期多正常；失代偿期有轻重不等的贫血。脾亢时白细胞和血小板计数减少。2) 肝功能试验：代偿期可正常；失代偿期转氨酶常有轻、中度增高

11、，血清白蛋白降低、球蛋白增高，血清蛋白电泳白蛋白降低，-球蛋白增高，血清型前胶原肽、透明质酸显著增高。3) 腹水多为漏出液。4) x线食管摄片见食管下端静脉曲张。5) 内镜下见食管下端、胃底静脉曲张。6) 超声显像可显示肝大小、外形改变和脾大。7) ct和mri可显示早期肝大，晚期肝左、右比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水。8) 腹腔镜检查见结节性肝硬化外观。9) 肝穿刺活检见有假小叶形成。b、原发性胆汁性肝硬化：1. 多见于中年妇女，呈慢性进行性梗阻性黄疸伴瘙痒、尿色深、粪色浅、肝大。2. 病期久后可出现脂肪泻，脂溶性维生素a、d、k缺乏症，骨质疏松，黄色瘤（眼睑、掌、颈

12、、胸等处的扁平状或结节状黄疣）。3. 晚期出现失代偿期肝硬化的各种表现。4. 实验室检查：（1） 尿胆红素阳性、尿胆原正常或减少；（2） 血总胆红素升高可达85.54171.04mol/l即510mg%，直接胆红素50；（3） 高胆固醇血症伴血胆酸增加；（4） 血清akp、-gt、5nt、lap等升高；（5） pt延长（注射维生素k后恢复正常）；（6） 血中抗线粒体抗体常阳性，igm升高；晚期血清白蛋白减低。1 疾病诊断证明；2 治疗经过及病史资料；3 肝功能检查报告单。4 b超报告单。慢性肾功能不全（尿毒症期）1. 慢性肾脏疾病病史：如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉

13、硬化（高血压肾病）等。2. b超检查示双肾缩小、弥漫性病变。3. 生化检查： scr（肌酐）442umol/l (5mg/dl ) 。4. cc r(肌酐清除率) 20ml/min 。1. 疾病诊断证明；2. 病史资料及治疗经过；3. b超检查报告单；4. 各种化验检查报告单：肾功能（scr、bun、co2cp）、cc r(肌酐清除率)、电解质（k、na、cl、ca、p）、血常规等。器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗器官移植手术后1、疾病诊断证明；2、移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过；3、器官移植术证明书；4、移植术后患者器官功能状况评价书。银屑病1、始发部位：头发、腰骶部及四肢伸侧、严重泛发全

14、身。2、典型皮损：寻常型-红色丘疹、斑块、上覆多层银白色鳞屑，刮之有薄膜现象及点状出血点。脓疱型：针尖大小无菌性脓疱，分散或融合成片。红皮病型：在原有寻常型、脓疱型银屑病皮疹的基础上，出现全身皮肤泛发性红斑、肿胀，大量脱屑。关节病型：在有各型银屑病的皮损基础上，同时伴关节损害症状或x线改变。3、组织病理：符合各型银屑病组织改变。1、 疾病诊断证明书；2、 有确诊意义的病史资料和治疗经过；3、 病理报告单。精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）参照中国精神疾病诊断与分类标准（ccmd-3）一精神分裂症下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：(1)反复出现的言语

15、性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型病程2年以上。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情

16、感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。二偏执性精神障碍【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。1、 疾病诊断证明书；2、 完整、规范

17、的门诊或住院诊疗记录包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单。（可交复印件，原件备查）再生障碍性贫血全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞比例增高；2、一般无肝、脾肿大；3、骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。骨髓活检可见造血组织均匀减少。4、能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。5、一般抗贫血药物治疗无效。1、 疾病诊断证明书；2、 门诊或住院病历（可用复印件）；3、 血常规检查单（包括网织红细胞检查）；4、

18、骨髓细胞学检查单及骨髓活检单。慢性充血性心力衰竭1、 左心衰竭：2、 肺循环淤血为主的症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血；3、 心排血量降低为主的症状：疲乏无力、苍白、紫绀、心动过速、血压降低等；4、 体征：心脏增大，并有原来心脏病的体征。5、 右心衰竭：6、 症状：各脏器慢性持续淤血、水肿引起的表现，如食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿等；7、 体征：颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水等；8、 x线检查：心胸比例、肺淤血的程度；超声心动图：心脏扩张以及收缩和舒张功能改变。1、 疾病诊断证明书；2、 有确诊意义的病史资料；3、 超声心动图报告。附件3：河池市职工基

19、本医疗保险慢性病门诊诊疗项目规范门诊慢性病类别甲类乙类丙类各种恶性肿瘤各种恶性肿瘤临床操作的b超引导临床操作的ct引导深部x线照射临床操作的腔内b超引导60钴外照射（特殊照射）（旋转）60钴外照射（固定照射）60钴外照射（特殊照射）（弧形）合金模具设计及制作60钴外照射（特殊照射）（楔形滤板）补偿物设计及制作60钴外照射（特殊照射）（其他方法）面模设计及制作专用x线机复杂模拟定位专用x线机复杂模拟定位(疗程中修改计划)加收专用x线机模拟定位专用x线机模拟定位(疗程中修改计划)加收浅表部位后装治疗腔内后装放疗人工制定治疗计划（简单）人工制定治疗计划(简单)(疗程中修改计划)加收人工制定治疗计划（

20、复杂）人工制定治疗计划(复杂)(疗程中修改计划)加收特定计算机治疗计划系统特定计算机治疗计划系统(疗程中修改计划)加收放射治疗的适时监控计算机治疗计划系统（tps）直线加速器适形治疗适形调强放射治疗(imrt)直线加速器放疗(固定照射)直线加速器放疗(特殊照射)(弧形)直线加速器放疗(特殊照射)(其他方法)直线加速器放疗(特殊照射)(楔形滤板)直线加速器放疗(特殊照射)(旋转)89锶-骨转移瘤治疗99锝(云克)治疗153钐-edtmp骨转移瘤治疗慢性肾功能衰竭（尿毒症期）清洁灌肠（经肛门）血液透析中心静脉穿刺置管术血液滤过(含透析液、置换液）中药直肠滴入治疗（含药物调配）血液透析滤过血液透析(

21、醋酸液透析)血液透析(碳酸液透析)连续性血液净化(含置换液、透析液）连续性血液净化(机器法)连续性血液净化(人工法)血液灌流（含透析、透析液）腹膜透析置管术腹膜透析换管腹膜透析换液（含腹透液加温、加药、腹透换液操作及培训）腹膜透析拨管腹膜平衡试验（含定时、分段取腹腔液；不含化验检查）血透监测血透监测（血温）血透监测（血压）血透监测（血容量）血透监测（在线尿素监测）结肠透析（人工法）结肠透析（机器法）器官移植术后抗排斥免疫调剂治疗临床操作的b超引导血清药物浓度检测彩色多普勒超声常规检查(腹部)动态心电图附件4： 河池市职工基本医疗保险慢性病门诊治疗用药规范疾病名称医保类别甲类乙类冠心病冠心病西药

22、西药阿司匹林/口服常释剂型硝苯地平/缓释控释剂型胺碘酮/注射剂氨氯地平/口服常释剂型胺碘酮/口服常释剂型地尔硫/口服常释剂型、缓释控释剂型硝苯地平/口服常释剂型地尔硫/注射剂美托洛尔/口服常释剂型美托洛尔缓释控释剂型卡托普利/口服常释剂型比索洛尔/口服常释剂型硝酸甘油/口服常释剂型索他洛尔/口服常释剂型硝酸甘油/注射剂贝那普利/口服常释剂型硝酸异山梨酯/口服常释剂型福辛普利/口服常释剂型硝酸异山梨酯/注射剂培哚普利/口服常释剂型依那普利/口服常释剂型厄贝沙坦/口服常释剂型、缓释控释剂型华法林/口服常释剂型氯沙坦钾氢氯噻嗪/口服常释剂型辛伐他汀/口服常释剂型硝酸异山梨酯/缓释控释剂型普罗帕酮口服

23、常释剂型单硝酸异山梨酯/口服常释剂型、缓释控释剂型普罗帕酮注射剂单硝酸异山梨酯/注射剂维拉帕米口服常释剂型曲美他嗪/口服常释剂型维拉帕米注射剂阿托伐他汀/口服常释剂型非诺贝特/口服常释剂型氟伐他汀/口服常释剂型洛伐他汀/口服常释剂型氯吡格雷/口服常释剂型普罗布考/口服常释剂型辛伐他汀/滴丸剂低分子肝素/注射剂普伐他汀/口服常释剂型瑞舒伐他汀口服常释剂型吉非罗齐口服常释剂型烟酸肌醇酯口服常释剂型环磷腺苷葡胺注射剂西洛他唑口服常释剂型苯扎贝特口服常释剂型前列地尔注射剂厄贝沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型中成药生脉注射液脑脉泰胶囊三七皂苷注射制剂三七皂苷口服制剂复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）血府逐瘀口服液香

24、丹注射液冠心丹参颗粒（胶囊、软胶囊、片、滴丸）丹参注射液（含注射用冻干粉针）心宝丸脉络宁注射液薯蓣皂苷口服制剂血栓心脉宁胶囊（片）疏血通注射液速效救心丸复方丹参丸(气雾剂)灯盏花素片冠脉宁胶囊(片)通心络胶囊(片)心达康胶囊(片)血脂康胶囊稳心颗粒(胶囊、片）血府逐瘀丸（胶囊、片）血塞通软胶囊参松养心胶囊冠心苏合丸（胶囊、软胶囊）糖尿病糖尿病糖尿病西药西药维生素b1/注射剂维生素b1/口服常释剂型维生素b12/注射剂硝苯地平/缓释控释剂型动物源胰岛素/注射剂包括短效胰岛素（如普通胰岛素、中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（如鱼精蛋白锌胰岛素）和预混胰岛素重组人胰岛素类类似物/注射剂包

25、括短效胰岛素、中效胰岛素（如低精蛋白锌重组人胰岛素）和不比例预混人胰岛素（如混合重组人胰岛素格列本脲/口服常释剂型超短效人胰岛素类似物注射剂（包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素）二甲双胍/口服常释剂型长效人胰岛素类似物（包括甘精胰岛素、重组甘精胰岛素、地特胰岛素）美托洛尔/口服常释剂型格列吡嗪/缓释控释剂型卡托普利/口服常释剂型格列喹酮/口服常释剂型格列吡嗪口服常释剂型格列美脲/口服常释剂型阿司匹林口服常释剂型格列齐特/口服常释剂型、缓释控释剂型辛伐他汀口服常释剂型那格列奈/口服常释剂型硝苯地平口服常释剂型二甲双胍/缓释控释剂型吲达帕胺口服常释剂型缓释控释剂型阿卡波糖/口服常释剂型伏格列波糖/口服常释

26、剂型吡格列酮/口服常释剂型罗格列酮/口服常释剂型甲钴胺/口服常释剂型甲钴胺/注射剂氨氯地平/口服常释剂型美托洛尔/缓释控篓剂型福辛普利/口服常释剂型培哚普利/口服常释剂型前列地尔/注射剂非诺贝特/口服常释剂型氟伐他汀/口服常释剂型洛伐他汀/口服常释剂型普伐他汀/口服常释剂型厄贝沙坦/口服常释剂型、缓释控释剂型瑞格列奈口服常释剂型阿托伐他汀口服常释剂型艾塞那肽注射剂羟苯磺酸口服常释剂型苯扎贝特口服常释剂型中成药生脉注射液黄芪注射液消渴丸消渴降糖胶囊三七皂苷注射制剂糖脉康颗粒脉络宁注射液三七皂苷口服制剂香丹注射液血塞通软胶囊丹参注射液（含注射用冻干粉针）复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）各种恶性肿瘤各

27、种恶性肿瘤各种恶性肿瘤各种恶性肿瘤西药西药西药碘131i化钠/注射剂替硝唑/口服常释剂型高锝99mtc酸钠/注射剂锝99mtc亚甲基二膦酸盐/注射剂利福平/口服常释剂型钐153sm来昔决南/注射剂乙胺丁醇/口服常释剂型锶89sr二氯化锶/注射剂异烟肼/口服常释剂型阿莫西林舒巴坦/注射剂头孢氨苄/口服常释剂型、颗粒剂复方丙氧氨酚/口服常释剂型头孢拉定/口服常释剂型曲马多/口服常释剂型、缓释控释剂型、口服液体剂头孢唑林/注射剂四氢帕马丁/口服常释剂型甲羟孕酮/口服常释剂型四氢帕马丁/注射剂头孢噻肟/注射剂复合维生素b/口服常释剂型阿霉素/注射剂甲地孕酮/口服常释剂型环磷酰胺/口服常释剂型甲羟孕酮/

28、注射剂环磷酰胺/注射剂左旋甲状腺素/口服常释剂型卡铂/注射剂帕米膦酸二钠/注射剂顺铂/注射剂-干扰素/注射剂、泡腾胶囊剂丝裂霉素/注射剂胸腺肽/注射剂司莫司汀/口服常释剂型苯丁酸氮芥/口服常释剂型阿糖胞苷/注射剂吡柔比星/注射剂氟尿嘧啶/口服常释剂型表柔比星/注射剂氟尿嘧啶/注射剂氮甲/口服常释剂型甲氨蝶呤/口服常释剂型卡莫司汀/注射剂甲氨蝶呤/注射剂硝卡芥/注射剂羟基脲/口服常释剂型异环磷酰胺/注射剂放线菌素d/注射剂氟达拉滨/注射剂平阳霉素/注射剂吉西他滨/注射剂长春新碱/注射剂卡培他滨/口服常释剂型高三尖杉酯碱/注射剂拓扑替康/注射剂羟喜树碱/注射剂长春碱/注射剂他莫昔芬/口服常释剂型长

29、春瑞滨/注射剂替加氟/口服常释剂型来曲唑/口服常释剂型复方甘草/口服常释剂型、口服液体剂亚叶酸钙/口服常释剂型氨茶碱/口服常释剂型、缓释控释剂型亚叶酸钙/注射剂氨茶碱/注射剂谷维素/口服常释剂型甲硝唑/口服常释剂型可待因/口服常释剂型沙丁胺醇/吸入剂昂丹司琼/口服常释剂型复方磺胺甲噁唑/口服常释剂型依西美坦/口服常释剂型环丙沙星/注射剂阿那曲唑/口服常释剂型氧氟沙星/ 注射剂 氧氟沙星口服常释剂型茶碱/口服常释剂型、缓释控释剂型氯膦酸二钠/口服常释剂型左氧氟沙星/口服常释剂型氯膦酸二钠/注射剂氨溴索/口服常释剂型、口服液体剂伊班膦酸钠/注射剂头孢呋辛/口服常释剂型、注射剂曲普瑞林/注射剂头孢呋

30、辛/注射剂昂丹司琼/注射剂吗啡口服常释剂型紫杉醇注射剂吗啡注射剂硫普罗宁/口服常释剂型柔红霉素/注射剂重组人粒细胞集落刺激因子/注射剂呋塞米注射剂鲨肝醇/口服常释剂型呋塞米口服常释剂型格拉司琼/注射剂螺内酯口服常释剂型比卡鲁胺口服常释剂型对乙酰氨基酚羟考酮（氨酚羟考酮）口服常释剂型吗啡/缓释控释剂型氟他胺口服常释剂型利可君(利血生)口服常释剂型甘草酸二胺口服常释剂型甘草酸二胺注射剂培美曲塞注射剂羟考酮口服常释剂型、缓释控释剂型替莫唑胺口服常释剂型唑来膦酸注射剂(限癌症骨转移）博来霉素注射剂伊立替康注射剂奥沙利铂注射剂多西他赛注射剂重组人白介素2注射剂（限肾细胞癌、黑色素瘤）重组人白介素-11（

31、限放化疗引起的血小板减少患者在三级医院治疗时使用）草分枝杆菌f.u.36注射剂还原型谷胱甘肽注射剂洛铂注射剂腺苷蛋氨酸口服常释剂型奈达铂注射剂达卡巴嗪注射剂氟达拉滨片剂注射剂(限慢性淋巴细胞白血病二线用药)中成药中成药参附注射液香菇多糖/冻干粉针参麦注射液双黄连注射液含注射用冻干粉针妇科千金胶囊（片）痰热清注射液华蟾素注射液八珍丸（颗粒）平消胶囊（片）华蟾素胶囊（片）生脉注射液艾迪注射液丹参注射液（含注射用冻干粉针）复方斑蝥胶囊菌栀黄注射液肿节风颗粒(胶囊、片）菌栀黄颗粒（口服液）金龙胶囊护肝颗粒(胶囊、片）康莱特注射液康莱特软胶囊消癌平片鸦胆子油乳软胶囊（口服乳液）鸦胆子油乳注射液参芪扶正注

32、射液黄芪注射液益血生胶囊复方苦参注射液安替可胶囊参莲胶囊槐耳颗粒（限肝癌）茵栀黄胶囊(片)肝复乐胶囊（片）（限肝癌）芪参胶囊复方扶芳藤合剂（扶芳参芪口服液）（胶囊）升血小板胶囊贞芪扶正颗粒（胶囊、片）慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿西药西药西药哌拉西林/注射剂阿洛西林/注射剂青霉素/注射剂头孢拉定/注射剂头孢拉定/口服常释剂型头孢丙烯/口服常释剂型头孢唑林/注射剂溴己新/注射剂泼尼松/口服常释剂型糜蛋白酶/注射剂头孢噻肟/注射剂羧甲司坦/口服常释剂型、口服液体剂阿米卡星/注射剂乙酰半胱氨酸/口服常释剂型庆大霉素/注射剂乙酰半胱氨酸/吸入剂溴己新/口服常释剂型可待因桔梗/片剂复方

33、甘草/口服常释剂型、口服液体剂阿桔片/口服常释剂型喷托维林/口服常释剂型复方磷酸可待因/溶液剂氨茶碱/口服常释剂型、缓释控释剂型可待因/口服常释剂型氨茶碱/注射剂沙丁胺醇/口服常释剂型、缓释控释剂型茶碱/口服常释剂型、缓释控释剂型沙丁胺醇/注射剂红霉素/口服常释剂型/注射剂倍氯米松/吸入剂沙丁胺醇/吸入剂布地奈德/吸入剂甲硝唑/注射剂二羟丙茶碱/口服常释剂型环丙沙星/注射剂二羟丙茶碱/注射剂氧氟沙星/注射剂、缓释控释剂型氟替卡松/吸入剂甲硝唑/口服常释剂型氟替卡松沙美特罗/吸入剂复方磺胺甲噁唑/口服常释剂型福莫特罗/吸入剂头孢呋辛/口服常释剂型、注射剂阿奇霉素/注射剂头孢曲松/注射剂复方茶碱/

34、口服常释剂型氨溴索/口服常释剂型、口服液体剂色甘酸钠/吸入剂左氧氟沙星/注射剂沙美特罗/吸入剂左氧氟沙星/口服常释剂型特布他林/口服常释剂型、缓释控释剂型阿奇霉素/口服常释剂型、颗粒剂特布他林/注射剂克林霉素/注射剂异丙托溴铵/吸入剂阿莫西林克拉维酸钾口服常释剂型罗红霉素/口服常释剂型氟康唑口服常释剂型克拉霉素/缓释控释片剂氧氟沙星/口服常释剂型、注射剂氨溴索注射剂氯化铵口服常释剂型细辛脑/口服常释剂型头孢哌酮舒巴坦注射剂头孢他定注射剂哌拉西林他唑巴坦注射剂头孢西丁注射剂莫西沙星口服常释剂型莫西沙星注射液甲泼尼龙口服常释剂型甲泼尼龙注射剂噻托溴铵吸入剂哌拉西林舒巴坦注射剂复方头孢克洛口服常释剂

35、型复方异丙托溴胺(异丙托溴胺沙丁胺醇)吸入剂布地奈德福莫特罗吸入剂中成药桂龙咳喘宁胶囊(片)橘红痰咳液（煎膏、颗粒）祛痰止咳颗粒镇咳宁糖浆（颗粒、胶囊、口服液）消咳喘颗粒（胶囊、片）野马追糖浆参附注射液痰咳净散（片）玉屏风颗粒玉屏风胶囊（口服液）蛤蚧定喘丸蛤蚧定喘胶囊清开灵颗粒（胶囊、片）黄芪注射液双黄连合剂（颗粒、胶囊、片）双黄连口服液咳喘宁合剂（颗粒、胶囊、片、口服液）痰热清注射液蜜炼川贝枇杷膏高血压高血压高血压西药西药尼群地平/口服常释剂型硝苯地平/缓释控释剂型阿替洛尔/口服常释剂型非洛地平/口服常释剂型、缓释控释剂型美托洛尔/口服常释剂型、缓释控释剂型拉西地平/口服常释剂型普萘洛尔/口

36、服常释剂型尼卡地平/口服常释剂型、缓释控释剂型卡托普利/口服常释剂型左旋氨氯地平/口服常释剂型复方利血平片（复方降压片）/口服常释剂型比索洛尔/口服常释剂型氢氯噻嗪/口服常释剂型卡维地洛/口服常释剂型硝酸甘油/注射剂酚苄明/注射剂螺内酯/口服常释剂型甲基多巴/口服常释剂型硝酸甘油/口服常释剂型萝芙木/口服常释剂型氯化钾/口服常释剂型、缓释控释剂型、颗粒剂利血平口服常释剂型酚妥拉明/注射剂可乐定/口服常释剂型哌唑嗪/口服常释剂型乌拉地尔/注射剂吲达帕胺/口服常释剂型、缓释控释剂型贝那普利/口服常释剂型依那普利/口服常释剂型福辛普利/口服常释剂型阿司匹林口服常释剂型赖诺普利/口服常释剂型辛伐他汀口

37、服常释剂型培哚普利/口服常释剂型尼莫地平口服常释剂型西拉普利/口服常释剂型特拉唑嗪/口服常释剂型普罗布考/口服常释剂型氯沙坦钾氢氯噻嗪/口服常释剂型缬沙坦/口服常释剂型厄贝沙坦/口服常释剂型、缓释控释剂型氨氯地平/口服常释剂型氯沙坦钾/口服常释剂型厄贝沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型坎地沙坦口服常释剂型替米沙坦口服常释剂型阿托伐他汀口服常释剂单硝酸异山梨酯口服常释剂型、缓释控释剂型单硝酸异山梨酯注射剂布美他尼口服常释剂型布美他尼注射剂中成药松龄血脉康胶囊清脑降压颗粒（胶囊、片）牛黄降压丸（胶囊、片）天麻钩藤颗粒复方罗布麻颗粒（片）山绿茶降压片眩晕宁颗粒（片）银杏叶注射制剂银杏叶口服制剂帕金森综合症西药

38、苯海拉明/口服常释剂型脑蛋白水解物/注射剂苯海索/口服常释剂型卡比多巴/口服常释剂型左旋多巴/口服常释剂型溴隐亭/口服常释剂型金刚烷胺/口服常释剂型吡贝地尔/缓释片剂地西泮口服常释剂型多巴丝肼/口服常释剂型舒必利口服常释剂型左旋多巴/卡比多巴口服常释剂型、缓释控释剂型舒必利注射剂氟西汀口服常释剂型阿普唑仑口服常释剂型氟西泮口服常释剂型奋乃静口服常释剂型奥氮平口服常释剂型氟哌啶醇口服常释剂型氯普噻吨注射剂氨磺必利口服常释剂型硫必利注射剂氯硝西泮口服常释剂型中成药参附注射液安脑丸（片）通心络胶囊（片）乌灵胶囊三七皂苷注射制剂复方地龙胶囊香丹注射液脑脉泰胶囊清开灵注射液(含注射用冻干粉针)灯盏细辛注

39、射制剂血府逐瘀丸(胶囊、片）养血清脑颗粒脑立清丸（胶囊）血府逐瘀颗粒（口服液）复方羊角胶囊（片)三七皂苷口服制剂血塞通软胶囊醒脑静注射液肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）西药西药西药艾司唑仑口服常释剂型拉米夫定/口服常释剂型维生素b2口服常释剂型维生素b1/口服常释剂型维生素b6/注射剂维生素b6/口服常释剂型维生素c/注射剂维生素c/口服常释剂型精氨酸/注射剂水溶性维生素/注射剂谷氨酸/注射剂复方氨基酸3aa/注射剂熊去氧胆酸/口服常释剂型复方肝病用氨基酸（6aa、15aa、17aa-h、20aa）/注射剂氨苯蝶啶/口服常释剂型甘草酸二铵/口服常释剂型甲萘氢醌/口服常释剂

40、型甘草酸二铵/注射剂呋塞米/注射剂还原型谷胱甘肽/注射剂、片剂螺内酯/口服常释剂型硫普罗宁/口服常释剂型氢氯噻嗪/口服常释剂型硫普罗宁/注射剂亚硫酸氢钠甲萘醌/注射剂鸟氨酸天门冬氨酸 （门冬氨酸鸟氨酸）/注射剂呋塞米/口服常释剂型葡醛内酯/注射剂复方氨基酸18aa18aa-、18aa-、18aa-(18aaf)、18aa-葡醛内酯/口服常释剂型乳果糖/口服液体剂、口服散剂、糖浆剂苯丙醇/口服常释剂型茴三硫/口服常释剂型生长抑素14肽/注射剂肌苷/口服常释剂型阿米洛利/口服常释剂型维生素k1/口服常释剂型阿德福韦酯口服常释剂型恩替卡韦口服常释剂型替比夫定口服常释剂型复方阿嗪米特口服常释剂型腺苷蛋

41、氨酸/口服常释剂型腺苷蛋氨酸注射剂多烯磷脂酰胆碱注射剂多烯磷脂酰胆碱口服常释剂型异甘草酸镁注射剂(限抢救、肝功能衰竭和工伤保险）布美他尼口服常释剂型复合辅酶注射剂中成药香丹注射液当飞利肝宁胶囊（片）茵栀黄注射液鸡骨草胶囊(复方鸡骨草胶囊)复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）八珍丸（颗粒、胶囊、片）益肝灵胶囊（片）肝复乐胶囊（片）丹参注射液（含注射用冻干粉针）丹参酮胶囊龙胆泻肝丸（颗粒、胶囊、片）大黄庶虫丸（胶囊、片）安络化纤丸慢性肾功能衰竭（尿毒症期）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）西药西药维生素b12/注射剂碳酸钙/口服常释剂型葡萄糖酸钙/口服常释剂型阿法骨化醇/口服常释剂型葡萄糖酸钙/注射剂骨化三醇/

42、口服常释剂型碳酸氢钠/口服常释剂型甲钴胺/口服常释剂型碳酸氢钠/注射剂甲钴胺/注射剂地高辛/口服常释剂型美托洛尔缓释控释剂型毛花苷丙/注射剂硝苯地平/缓释控释剂型尼群地平/口服常释剂型氨氯地平/口服常释剂型硝苯地平/口服常释剂型非洛地平/口服常释剂型、缓释控释剂型美托洛尔/口服常释剂型比索洛尔/口服常释剂型哌唑嗪/口服常释剂型拉贝洛尔/口服常释剂型卡托普利/口服常释剂型贝那普利/口服常释剂型硝酸甘油/口服常释剂型福辛普利/口服常释剂型硝酸甘油/注射剂赖诺普利/口服常释剂型硝酸异山梨酯/口服常释剂型培哚普利/口服常释剂型呋塞米/口服常释剂型双嘧达莫/注射剂特拉唑嗪/口服常释剂型厄贝沙坦/口服常释

43、剂型、缓释控释剂型鱼精蛋白/注射剂氯沙坦钾/口服常释剂型肝素/注射剂腹膜透析液/注射剂硫酸亚铁/口服常释剂型、缓释控释剂型重组人红细胞生成素/注射剂呋塞米/注射剂包醛氧淀粉/口服散剂、口服常释剂型依那普利/口服常释剂型富马酸亚铁/口服常释剂型、咀嚼片剂叶酸/口服常释剂型葡萄糖酸亚铁/口服常释剂型药用炭/口服常释剂型/口服散剂蔗糖铁注射剂复方氢氧化铝口服常释剂型低分子肝素/注射剂阿司匹林口服常释剂型复方-酮酸口服常释剂型别嘌醇口服常释剂型左卡尼汀注射剂尿激酶注射剂多糖铁(复合物)口服常释剂型右旋糖酐铁注射剂碳酸钙d3（维生素d3碳酸钙）口服常释剂型/咀嚼片复方氨基酸（9aa）注射剂替米沙坦/口服

44、常释剂型单硝酸异山梨酯/口服常释剂型/缓释控释剂型缬沙坦氨氯地平口服常释剂型托拉塞米注射剂降钙素注射剂中成药生脉注射液六味地黄颗粒(胶囊、软胶囊、片、口服液）三金胶囊（片)疏血通注射液雷公藤口服制剂灯盏细辛注射制剂通心络胶囊(片)虫草菌发酵制剂六味地黄丸黄葵胶囊尿毒清颗粒褐藻多糖硫酸酯慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭西药西药地高辛/口服常释剂型环磷腺苷葡胺/注射剂毒毛花苷k/注射剂比索洛尔/口服常释剂型毛花苷丙/注射剂卡维地洛/口服常释剂型美托洛尔/口服常释剂型贝那普利/口服常释剂型卡托普利/口服常释剂型福辛普利/口服常释剂型硝酸甘油/口服常释剂型培哚普利/口服常释剂型氯化钾/口服常释剂型、缓释控释剂型、颗粒剂门冬氨酸钾镁/注射剂呋塞米/口服常释剂型厄贝沙坦/口服常释剂型、缓释控释剂型呋塞米/注射剂曲美他嗪/口服常释剂型螺内酯/口服常释剂型果糖二磷酸钠/注射剂氢氯噻嗪/口服常释剂型阿米洛利/口服常释剂型依那普利/口服常释剂型西拉普利/口服常释剂型硝酸甘油/注射剂美托洛尔缓释控释剂型硝酸异山梨酯口服常释剂型缬沙坦口服常释剂型硝酸异山梨酯注射剂单硝酸异山梨酯注射剂厄贝沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型托拉