低位直肠癌的局部切除临床实践体会

1、低位直肠癌的局部切除(local excision in low rectal cancer)英文原文的2008nccn结直肠癌临床实践指南川早期低位直肠癌经肛门局部切除的指 征是：1. 肿瘤占直肠周径要30%2. 肿瘤大小要3 cm3. 切缘距肿瘤要3 mm4. 肿瘤不固定，能活动5. 肿瘤距肛门8 cm6. 肿瘤为t1或t2期(t2期肿瘤选择局部切除时应非常谨慎，因其具有较高的局部复发率)7. 经内镜切除的息肉病理证实为癌或性质不能确定者8. 无淋巴血管浸犯或外周神经浸犯9. 术前影像学检查或病理检查无淋巴结受累手术指证：即，肿瘤距肛缘w8cm,肿瘤直径w3cm,肿瘤浸润肠壁30%圈等。而

2、病理结果为低分化、脉管瘤栓和粘液分泌型不适合局部切除。术前必须完成直肠腔内b超和下腹部ct或mri检查，以明确盆腔腹腔内无明显的转移。 考虑到术前估计病变浸润深度可能不十分准确，手术医生要告之病人和家属：术后要根据病 理检查结果再次评定是否还需要进一步的根治性切除术。今年的“nccn结直肠癌临床实践指南更新” 一文屮写道：对于低位早期(t1/t2)直肠癌, 局部切除(包括经肛内镜下切除河作为根治性手段之一。文章说指南对局部切除提出了较具体的标准:t1或t2,肿瘤占肠周径30%,肿瘤3 cm, 高中分化，无淋巴管、血管及神经侵犯，要求切缘距肿瘤3 mm,术前检查无明确的淋巴结转移, 肿瘤距肛门8

3、 cm等。对t2期肿瘤选择局部切除吋应非常谨慎，因其具有较高的局部复发率。 局部切除可保留患者肛门功能及减少并发症的发牛，但多项研究显示其生存率较开腹手术低, 因此指南推荐选择局部切除时应综合考虑后谨慎选择。低位直肠癌的局部切除的方法常用的有三种：经肛门切除(transanal excision, tae),经舐部 切除(transsacral excision, tse),经阴道切除(transvaginal excision, tve)以下介绍前两种： 1)低位直肠癌的经肛门切除;2)低位直肠癌的经舐部切除注：我们的临床资料可见：外科理论与实践2007vol.l2no.6p.566-569

4、 “低位直肠癌局部 切除术疗效分析”关于经舐部切除手术的并发症，可有伤口感染、肛门狭窄、肛门功能降低等，但最麻烦的并 发症要数直肠紙部痿，幸好我等尚未碰到过，向上面的帖子里讲的，手术关键是要将直肠粘 膜缝好，关上直肠后，可经肛门放一 foly尿管，先打起球囊然后再经尿管注碘氟。观察有 无痿的发生，若有再加针缝合。曾听老板讲过，去一医院会诊过一痿的病人，做回肠造口后 解决问题。肛门的扌舌约肌都切断了术后会不会肛门失禁，只要你缝好了不会的。按老板的名言：要想将 失禁的肛门搞好不容易，同样想要将正常的肛门搞失禁也不容易。在切断括约肌前先要在切 断线的两侧用可吸收线缝合做牵引，(通常每侧缝两组)以免切

5、断后回缩，当缝回来的吋候 找不到，或找错了层次。英文原文的2008nccn结直肠癌临床实践指南中早期低位直肠癌经肛门局部切除的指 征是：1. 肿瘤占直肠周径要30%2. 肿瘤大小要3 cm3. 切缘距肿瘤要3 mm4. 肿瘤不固定，能活动5. 肿瘤距肛门<8 cm6. 肿瘤为t1或t2期（t2期肿瘤选择局部切除时应非常谨慎，因其具有较高的局部复发率）7. 经内镜切除的息肉病理证实为癌或性质不能确定者8. 无淋巴血管浸犯或外周神经浸犯9. 术前影像学检查或病理检查无淋巴结受累低位直肠癌的局部切除的资料共42例，男26例，女16例，年龄2586岁，平均74.3岁。病程平均为7个月（3d至6

6、年）。肿瘤直径为0.85.0 cm,平均2.0 cm;肿瘤下缘距肛缘28 cm,平均5 cm。所有病 例术前均常规行纤维结肠镜及活检检查，获得病理诊断。摄胸片，行直肠腔内超声（erus）、 腹部ct或mr等影像学检查，以评估肿瘤部位、浸润范围及有无肠外转移等。排除标准包 括结肠直肠多发肿瘤；肿瘤分化水平低（如低分化、未分化及黏液腺癌、印戒细胞癌等）；术 前判断已存在周围淋巴结及远处转移；术前接受新辅助放、化疗；术后随访不足2年者。二、治疗方法所有病例选择全麻或硬膜外麻醉，前壁肿瘤采用折刀位或侧卧位，其余均取截石位.35例经 肛门局部切除，7例经舐骨后入路局部切除。操作方法参照文献1进行，手术切

7、缘距离肿瘤 边缘>lcm,全组病人均作全层的盘状切除肿瘤，肠壁缺损对缘横行全层缝合。术中作冰冻 切片病理检查以确认肿瘤性质及切缘无肿瘤残留。18例（4例t1期，14例t2期）病人于 术后3周开始放疗，放疗标准剂量为50gy,根据肿瘤所在直肠腔内位置选择盆腔前、后、 侧野照射。其中有6例t2期病人同时行5氟尿腳定（5fu”亚叶酸（fa）辅助化疗，均为6个 疗程。三、随访和统计分析术后随访采取定期门诊复诊，并结合电话和随访信件。生存、复发及转移吋间均自手术日开 始计算。全部42例得到随访，随访时间3-10年,平均6.2年。本组应用spss 11.5软件进行统计学处理，临床病理参数与局部复发的

8、关系以x 2检验或 fisher精确概率进行分析。生存率的计算采用kaplanmeier法。p<0.05为差异有显著意义。 结果一、手术并发症：无围手术期死亡病例，全部病人泌尿及性功能均正常。经紙骨入路切除组术后1例切口感染; 经肛门切除组术后1例直肠少量出血，2例有轻度直肠炎症状（表现为大便时里急后重感）,1 例有暂时性大便失禁，均经对症治疗后痊愈。术后并发症发生率为11.9%（ 5/42）,无严重并 发症发生。二、局部复发及生存情况t2期病人术后有1例病理示切缘肿瘤残留，即行补救性根治性低位前切除术，并辅助放疗, 经随访超过5年无复发。全组共有7例（16.7%）病人术后局部复发，平均

9、复发时间为术后 20.5（1036）个月。tis期6例病人术后无复发；t1期术后2例（10.0%,2/20）复发，其屮1例经 肛门扩大切除复发肿瘤，1例行miles手术,随访至今未见复发;t2期术后5例（31.2%,5/16）局 部复发，均行miles术,术后辅以放、化疗，其中3例因肿瘤远处多发转移分别于术后23、42 和50个月死亡，另2例随访超过5年未见复发。x 2检验显示，局部切除术后复发与肿瘤大体 类型、肿瘤直径、t分期有关（p<0.05）,而与肿瘤所在部位、距离肛缘长度、术后放化疗等无 明显关系（p0.05）（见表l）o随访期间共死亡7例，其中3例（t2期）死于肿瘤多发转移,3

10、例（t1期2例,t2期1例）死于其 他疾病（心脑血管疾病），另1例t2期病人于术后36个月死于第二原发肿瘤肺癌。低位直肠 癌局部切除术后总体5年生存率为83.3%,其中tis期病变5年生存率为100%, t1期病变为90.0%, t2 期病变为 68.8%。一、直肠癌局部切除手术适应证局部切除术治疗低位直肠癌，具有手术创伤小,术后并发症少，围手术期死亡率低和生活质量 高等优点。但若手术指征或方法不正确，术后可能存在较高的复发率，所以直肠癌局部切除术 必须强调严格的手术适应证。本组病人的适应证与目前多数学者的主张基本一致：o1肿瘤 距肛缘8cm以内，直径v3cm,占肠腔周径<30%； 02

11、直肠指检肿瘤活动度良好，大体形 态为隆起型或表浅溃疡型；03肿瘤未浸透肠壁全层（tist2期），组织学分级为高、屮分化; 04术前判断肿瘤无淋巴结转移；05高龄或身体状况不能耐受根治术者。本组资料证实肿瘤浸润的深度与淋巴结转移的危险性密切相关。直肠黏膜内无淋巴管，tis 期肿瘤不会发生淋巴结转移,t1病变淋巴结转移发生率为0%12%, t2及以上分期淋巴结转 移的危险性明显增高。在本组病人屮,我们强调直肠腔内超声（erus）和mri等影像学检查, 以明确局部切除的指征。有文献表明erus对肿瘤浸润深度（t分期）判断的准确率达80-90%, 尤英适用于早期病变的判断，并可清楚显示区域淋巴结有无肿

12、大，是进行术前分期的经济有 效的辅助手段术前我们对所有病人均常规行erus,对t分期的判断与术后病理结果 符合率达到95%;而ct及mri对评价环周边缘、明确淋巴结情况以及进行肿瘤tnm分期 等同样具有重要意义。对术前erus（结合ct或mri）诊断有肠周淋巴结转移者，无论肿瘤的 t分期如何，只要病人全身条件允许，我们均直接行根治性手术而不釆用局部切除术;另外, 肿瘤分化程度是影响预后的重要因素，因此我们对低分化的腺癌均采用根治性手术。本组对切除的标本均行病理学检查，出现以下情况时，选择追加根治性切除或辅助放、化疗 等措施：肿瘤的浸润深度超过t2期或切缘阳性者；低分化腺癌及未分化癌；标本中 见

13、脉管癌栓浸润者。baron等研究表叽 即刻行补救性根治手术（miles术或dixon术）的疗 效与开始即行根治手术无显著性差异。本组1例切缘阳性病例经追行dixon术后，随访至今 未见复发。二、局部复发与术后辅助治疗mellgren等报道,108例直肠癌局部切除术后复发率为28%（t1期18%,t2期47%）,而同期 153例根治性切除术后复发率仅4%（其屮t1为0%,t2为6%）; gopaul等报道t1、t2和 t3期局部切除术后复发率分别为13%、24%和71%。本组中tl、t2期病人局部切除术后 肿瘤复发率分别为10.0%20）和31.2%（5/16）,与文献报道基本-致，但明显高于同

14、期病变 行根治性切除术者；且t2期复发率明显高于早期（tis、t1期）直肠癌的7.7%,二者比较有 显著差异（p<0.05）。这一结果提示局部切除术对无法达到根治性治疗冃的，且易致医源性播 散，由于术屮未清扫淋巴结，存在潜在的淋巴结转移的风险。另外，本组病人屮肿瘤直径<3 cm和m3 cm者的复发率分别为4.0%和35.3%,二者相比具显著性差异（p<0.05）,分析原 因为肿瘤越大，手术操作吋越难做到整块切除，潜在的淋巴结转移概率上升，因此在病例选 择时应注意到这一影响因素。辅助放、化疗对局部切除术预后的影响目前仍不明确,philip等6指出局部切除术后辅助放、 化疗并不能

15、明显降低肿瘤复发率及提高病人的生存率，一旦肿瘤复发，补救性手术的效果并 不理想。本组病人局部切除术后接受放、化疗者的复发率为11.1%,低于未行放、化疗者 （20.8%），但二者之间尚无显著性差异（p>0.05）o我们认为,理论上tis期肿瘤不会有淋巴结转 移，术后不必放、化疗;t2期和伴有不良预后指征的t1期肿瘤（如直径3 cm.低分化、 侵犯小血管及淋巴管、cea升高等）于局部切除术后有必要追加辅助性放、化疗。有关辅 助治疗对局部切除术预后的影响尚有待进一步多中心、大样本的随机对照研究。在外科技术方面，局部切除技术的进展取决于手术设备和条件，专用于直肠癌局部切除的经 肛内镜微创手术设

16、备在国内尚不能普及，但局部切除可借助于器械，改善术野显露，增加手 术的方便性。本组病例均行全层盘状切除，均采用超声刀，产生超声热切缘，减少术中出血, 增加了手术的彻底性。三、局部切除术的疗效mellgren等4报道局部切除及根治性切除术后总体5年生存率分别是69%（ t1期72%, t2 期65%）和82%（t1期80%,t2期81%）,他们认为t1期局部切除术与根治术疗效相当，而t2 期病变则差异显著。本组中tis期病人局部切除术后肿瘤复发率为零，5年生存率为100%, 提示tis期是局部切除术的合理适应证。t1期病人局部切除术后复发率（10.0%）虽高于报道 的根治性切除术后（复发率为0%），但5年生存率与根治性切除术无异,且局部切除术后并发 症低（11.9%）。因此，对早期直肠癌行局部切除术并对伴高危因素病人结合行放、化疗有望获 得良好的疗效。t2期直肠癌局部切除术后肿瘤复发、