8例腔镜甲状腺手术的临床研究

1、8例腔镜甲状腺手术的临床研究 【摘要】目的：探讨腔镜甲状腺手术的可行性及其应用价值。方法：在腔镜下为8例甲状腺疾病患者进行了经胸部入路的甲状腺切除术。结果：8例手术均获成功,患者恢复良好,无手术并发症,术后45天出院。结论：腔镜治疗甲状腺疾病是安全有效的手术方式，经胸入路腔镜下甲状腺切除术切口小而隐蔽,颈部不留瘢痕,具有极佳的美容效果,满足了患者治疗与美容兼顾的要求。 【关键词】腔镜；甲状腺；美容 文章编号：1009-5519（2007）07-0996-02 中图分类号：r6 文献标识码：a 传统甲状腺手术都会在颈部留有手术疤痕,影响美容，使中青年女性难以接受。我院自2004年8月开始应用腔镜

2、进行8例甲状腺切除术,并获得了成功，美容效果良好。现报道如下。 1资料和方法 1.1一般资料：2004年8月开始至今，本组8例患者均因发现颈部包块入院。病程3个月2年，其中女7例，男1例，年龄1665岁，平均(32±2.6)岁。术前均行超检查,其中左侧甲状腺肿块1例，右侧甲状腺肿块4例，双侧甲状腺肿块3例。术后病理诊断中甲状腺瘤及甲状腺囊肿2例，结节性甲状腺肿5例，乳头状甲状腺癌1例。 1.2 手术方法：选用气管内插管全身麻醉。患者颈部处于稍过伸位置，肩下加垫，同时将手术台调整成头高足低位。患者处于仰卧位两腿分开，术者站在患者的两腿之间，监视器放在患者的头部，助手站在患者的左侧和右侧

3、。手术采用胸部入路，用生理盐水200 ml加肾上腺素10滴后用注射器在胸前壁预造空间区皮下深筋膜注射以减少术中出血。采用三孔法，于胸骨前正中线与平双乳头连线交点处作一10 mm皮肤切口直至深筋膜层，对分离皮下的器械我们进行了改良，采用海格尔探子(宫颈扩张器10号)分离皮下，建立置管通道及部分空间，插入10 mm trocar，缝线固定，注入co2气体，压力维持在68 mmhg，置入腔镜。然后在左右乳晕上缘各切一10 mm和5 mm的切口，分别置入10 mm和5 mm的trocar。插入抓持器械及超声刀，在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜，游离至颈阔肌平面下甲状腺区域。用超声刀

4、打开颈白线，横断病灶侧颈前肌群（胸骨甲状肌及胸骨舌骨肌），显露甲状腺肿物。如果是甲状腺单个良性结节,用超声刀沿肿物周围甲状腺组织将其切除。如果需要将一侧叶甲状腺大部切除，用超声刀切断甲状腺峡部，显露游离甲状腺下动静脉,尽量远离喉返神经区域，用超声刀凝固切断。接着从下外侧面向上游离甲状腺，切断甲状腺中静脉，用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转,从后面暴露甲状腺上血管，用超声刀凝固切断。如果喉上神经外支和喉返神经解剖不清，在处理甲状腺上、下血管时，应尽量紧靠甲状腺组织,以避免损伤。将切除的标本放入标本袋中从中间的切口取出。冲洗手术野，无明显渗血后,将1根剪有侧孔的引流管放置在切除甲状腺的残窝处，将其

5、从右侧乳晕切口引出。离断的颈前肌群我们部分未作修复、缝合，术后亦未见有任何功能及外观上的不良影响，颈胸部创面加压包扎。 2 结果 8例患者均顺利经腔镜行甲状腺肿瘤切除术。手术时间60200分钟，平均130分钟，术中出血量3060 ml，术后引流管引流量为2555 ml。术后23天拔除引流管。8例均无并发症出现。术后颈部活动度好，无皮下瘀斑、皮下气肿及皮下积液。术后45天均出院，颈部无疤痕，有极佳的美容效果。 3 讨论 甲状腺疾病多见于青年女性，故其手术对美容的影响很重要。虽然“小切口开放甲状腺切除术”使颈部切口缩小至34 cm，但其美容效果仍难令人满意。1996年,gagner等1成功地进行了

6、首例腔镜甲状旁腺部分切除术；1997年huscher等2首先报道了腔镜甲状腺腺叶切除术,二者的成功和所取得的满意的美容效果,为腔镜甲状腺手术的开展奠定了基础。随着超声刀的临床应用，其确切的效果及无热传导效应,为腔镜甲状腺手术的成功提供了保证。 31手术空间的维持：甲状腺微创术式目前主要有三种:颈部途径、胸骨上窝途径和乳房途径。前二者属于腔镜辅助性手术,优点是手术空间不需要co2气体维持，而是通过装置将已游离皮瓣吊起来形成；缺点是手术操作空间小，且在人体暴露部位仍有手术瘢痕存在。后者属于全腔镜下手术，颈部完全无瘢痕，且操作空间大，但由于手术空间需要co2气体维持，会出现皮下气肿、高碳酸血症等气体

7、所致的并发症，应加以预防。气体压力应小于10 mmhg(1.33 kpa)，否则可导致颈部、胸部广泛性皮下气肿和纵隔气肿，甚至影响颈内静脉回流，导致颅内压升高3。rubino等4在哺乳动物实验中发现，co2灌注压 32与传统甲状腺手术的比较：腔镜手术的优点有：（1）术野清晰，腔镜手术镜下视野较清晰，加上腔镜的放大作用使局部解剖结构清晰显露，易分辨喉上、喉返神经及甲状旁腺，因此并发症发生较少；（2）出血较少，术前用含肾上腺素的生理盐水皮下注射及应用超声刀减少了术中的出血量,本组出血量为3060 ml；（3）切口隐蔽，不影响外露皮肤的美观；（4）术后康复快，本组患者术后均在5天内出院，最早为3天。

8、 33 超声刀在腔镜甲状腺手术中的应用：超声刀的使用使腔镜甲状腺手术变得容易，其原理是超声刀的工作原理是通过超声频率发生器将电能转换为机械能，使金属刀锋以频率55 000 hz振动，产生约80的热量，使组织内水分子汽化、蛋白质氢键断裂、变性、细胞崩解、组织被切开或凝固、血管闭合6。使用超声刀止血不会损伤周围组织，同时yeh等7认为，使用超声刀在处理甲状腺实质及血管时也无需额外的缝合及结扎，而且超声刀也不会象单极电凝那样产烟，从而模糊镜头及视野。由于使用超声刀止血确切，术后常无需引流。在成功地解决了手术空间的建立及止血问题后，腔镜甲状腺手术安全可行。 虽然腔镜甲状腺手术创伤小，美容效果好，但由于腔镜甲状腺手术的操作空间较小，而且不能用触觉来寻找病灶，也不易根据甲状腺的硬度来判断其是正常腺体或腺瘤，故在开展初期，最好选择比较容易治疗的患者，如甲状腺单发结节、位置表浅、活动度大。同时，在开展初期，手术时间通常较长。huscher报