周围神经病诊断和鉴别诊断(1)完整版

1、市医院神经科？l神经系统疾病诊断原则神经系统疾病诊断原则l周围神经的解剖、生理与病理周围神经的解剖、生理与病理l周围神经病的分类周围神经病的分类l周围神经病的诊断步骤周围神经病的诊断步骤l周围神经病的治疗思考周围神经病的治疗思考 定向诊断定向诊断：确定是否神经疾病确定是否神经疾病定位诊位：定位诊位：确定病变部位确定病变部位定性诊断定性诊断：确定病因确定病因定期诊断：定期诊断：确定疾病的状态和发展和转归确定疾病的状态和发展和转归先定位再定性 病史问诊的意义：病史问诊的意义：定性意义定性意义定位意义定位意义体检：体检：有更多的定位意义有更多的定位意义实验室检查：实验室检查：对病史和体检得到对定性诊

2、断进一步确认对病史和体检得到对定性诊断进一步确认 认知加工理论：认知加工理论：顶底加工（顶底加工（UP DOWN）底顶加工（底顶加工（DOWN UP）拼图游戏与临床思维拼图游戏与临床思维诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏周围神经的解剖、生理与病理周围神经的解剖、生理与病理A C 细髓细髓 无髓无髓 15m 0.21.5m 530m/s 12m/s 机械刺激、机械刺激、温度觉温度觉 热觉、机热觉、机械、多种械、多种伤害疼痛伤害疼痛 中枢神经中枢神经 周围神经周围神经脑脑脊髓脊髓躯体神经躯体神经内脏神经内脏神经脑神经脑神

3、经脊神经脊神经Peripheral nervous system 12对脑神经对脑神经 1 嗅嗅 2 视视 不属周围神经系统不属周围神经系统 3 动眼动眼 4 滑车滑车 中脑中脑 5 三叉三叉 6 外展外展 7 面面 桥脑桥脑 8 位听位听 9 舌咽舌咽 10 迷走迷走 11 副副 延髓延髓 12 舌下舌下脊神经脊神经组成组成 分支分支前根前根脊神经前支脊神经前支后根后根脊神经节脊神经节脊神经后支脊神经后支 31对对: 1-8, 1-12,1-5, 1-5, 1（交通支）（交通支）脊神经脊神经成分成分后正中线两侧后正中线两侧的肌肉和皮肤的肌肉和皮肤除胸神经外，其余除胸神经外，其余脊神经前支交织

4、脊神经前支交织成丛成丛相应部位相应部位躯体运动躯体运动躯体感觉躯体感觉内脏运动内脏运动内脏感觉内脏感觉脊神经前支脊神经前支组成组成 颈丛颈丛臂丛臂丛胸神经前支腰丛腰丛骶丛骶丛C1C4C5T1L4-L5全部全部S ，CO腰骶干T1T12T12L4l动作电位产生动作电位产生 极化极化 去极化去极化 复极化复极化 电压门控电压门控Na 通道通道l神经冲动传递神经冲动传递 无髓神经纤维传导速度无髓神经纤维传导速度10m/s 有髓神经纤维传导速度有髓神经纤维传导速度50m/sl轴突转运轴突转运维持轴突与轴膜的生存维持轴突与轴膜的生存转运神经生长因子转运神经生长因子释放神经递质释放神经递质l轴突损害会有什

5、么表现？轴突损害会有什么表现？l与髓鞘损害的表现有和不同？与髓鞘损害的表现有和不同？l轴索变性轴索变性 轴突性神经病轴突性神经病( Dying back ) Metabolic, Toxic, Vasculitic 节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘 Demyelinating neuropathiesImmune-inflammatory, Toxic, Genetic市医院神经科周围神经病的分类周围神经病的分类 Human Health Care Company节段性脱髓鞘病变节段性脱髓鞘病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变酒精性神经病变酒精性神经病变尿毒症性神经病变尿毒症性神经病变格林格林- -巴利综

6、合症巴利综合症Wallerian 氏变性氏变性椎关节强直变性椎关节强直变性椎间盘脱出症椎间盘脱出症腕管综合症腕管综合症面瘫面瘫青光眼性视神经萎缩青光眼性视神经萎缩轴突变性轴突变性神经内科病变神经内科病变药源性药源性（阿霉素，长春新碱和异烟肼阿霉素，长春新碱和异烟肼等）等）带状疱疹带状疱疹Direction of degenerationDirection of degenerationNerve cellMyelin sheathAxonMuscle病变方向病变方向 病变方向病变方向神经细胞神经细胞 髓磷脂髓磷脂轴突轴突肌肉肌肉各种周围神经病变各种周围神经病变l周围神经病的解剖学定义周围神经病

7、的解剖学定义:Neural Structures supported by Schwann cellsOrNeural structures present outside the pia matter 远端对称性周围神经病亚型远端对称性周围神经病亚型 大纤维大纤维运动运动振动振动位置觉位置觉触触/压觉压觉干扰干扰QOL和和ADL评分评分小纤维小纤维疼痛疼痛自主神经自主神经温度觉温度觉产生症状和导致发病率死亡率产生症状和导致发病率死亡率市医院神经科NEUROPATHYl多发性周围神经病多发性周围神经病l多发性神经根神经病多发性神经根神经病l单神经病单神经病l根性神经病根性神经病l多发性单神经病

8、多发性单神经病l丛性神经病丛性神经病lClinical patterns: Features OnsetlPathology: Axonal degeneration Segmental demyelination Small fiberlEtiolog: Hereditary Metabolic Nutritional Toxic Vasculitic Immune Infective Malignant Traumatic/compressive周围神经病的分类周围神经病的分类周围神经病的分类周围神经病的分类市医院神经科p周围神经病p运动p感觉障碍p植物神经的症状p临床特征变异大，可类似p

9、脊髓病p肌肉病变p急性周围神经病还可有类似过渡换气综合征的表现周围神经病的分类周围神经病的分类lAction potentials in myelinated axons Jump between the nodes of Ranvier in a process called saltatory conductionCell bodySchwann cellMyelin sheathAxonDepolarized region(node of Ranvier)+ + + + Figure 48.15市医院院神经科 病程急性亚急性慢性 病理 电生理检查轴索脱髓鞘后期多并存 对称性周围神经病 不

10、对称的多发性单神经病按临床发病特征分类按临床发病特征分类市医院神经科病因病因p 遗传p 代谢中毒p 感染p 与免疫有关的炎症p 免疫p 副肿瘤等按临床发病特征分类按临床发病特征分类市医院神经科受累范围受累范围 p 运动性神经病p 感觉性神经病p 自主神经病p 混合性运动感觉神经病按临床发病特征分类按临床发病特征分类市医院神经科周围神经病的诊断步骤周围神经病的诊断步骤 市医院神经科周围神经病诊断流程（简要）周围神经病诊断流程（简要）p 病程是急性？亚急性？慢性?p 分布是对称还是不对称？p 周围神经的髓鞘还是轴索受累？p 可能的病因是什么？筛查性筛查性：常见病因特定性特定性：据特定临床类型特定实

11、验室检查市医院神经科第一步第一步周围神经病的病程确认周围神经病的病程确认 市医院神经科周围神经病临床诊断思路周围神经病临床诊断思路 病程在诊断中的意义病程在诊断中的意义不同的周围神经病其发生发展过程不尽相同，确认不同病程可以缩小鉴别诊断范围市医院神经科 病程在诊断中的意义病程在诊断中的意义 判别病程的标准是指到达疾病高峰的时间 急性1月 1月 亚急性 2月的慢性 1年的慢性 部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠。 急性对称性周围神经病虽少见 但可危及生命，急性出现的运动和感觉障碍必 须查找病因市医院神经科p辨别早期周围神经病很困难p症状顺序足趾手指再向近端发展p急性/亚急性同等运动感觉神经损

12、害，哪个症状明显？p尤其是刺激性症状p疾病后期，才有典型特征, 易于辨识p肢体远端肌无力p肌萎缩p腱放射消失p手套袜子样的感觉缺失周围神经病的分类周围神经病的分类是周围神经病吗？是周围神经病吗？市医院神经科 慢性病程多是遗传性周围神经病 运动感觉损害，哪种障碍明显？ 以 运动障碍为主，病史和体征有其特点运动与感觉在判断慢性病程中的意义运动与感觉在判断慢性病程中的意义市医院神经科 鉴于发生发展慢，病程长，轻度的运动障碍 病史常被忽略 为什么运动障碍不重？运动与感觉在判断慢性病程中的意义运动与感觉在判断慢性病程中的意义运动与感觉在判断慢性病程中的意义运动与感觉在判断慢性病程中的意义l慢性周围神经病

13、慢性周围神经病 确定损害的存在用确定损害的存在用 运动功能损害？运动功能损害？ 感觉功能损害？感觉功能损害？ 确定病程确定病程 运动障碍出现的时间？运动障碍出现的时间？ 感觉障碍出现的时间？感觉障碍出现的时间？市医院神经科p 运动芽生导致慢性周围神经病运动障碍轻运动芽生导致慢性周围神经病运动障碍轻慢性周围神经病运动纤维存在失神经支配和重新支配共存的现象，运动障碍可以很轻，根据运动障碍判定起病时间常难确定p 感觉芽生导致感觉障碍明显感觉芽生导致感觉障碍明显 但是！脊随丘脑放大导致电生理与临床不匹配但是！脊随丘脑放大导致电生理与临床不匹配运动与感觉在判断病程中的意义运动与感觉在判断病程中的意义市医

14、院神经科 是否存在家族史 是通过病史询问病史询问来确定？ 还是通过对患者家人体检体检和电生理检查电生理检查来确认？家族史的确认方法家族史的确认方法市医院神经科 长期或自幼难以跑、跳，运动技能不佳，体育成绩不好 高足弓、锤状趾或鹰爪趾 爪型手 肌萎缩 足病，足溃疡 使用支俱 曾被误诊诊断为关节炎或小儿麻痹 用足跟足趾行走困难 从跪位站起困难慢性周围神经病（遗传性可能最大）病史和体检特点慢性周围神经病（遗传性可能最大）病史和体检特点市医院神经科不同病程的周围神经病运动、感觉损害分布特征不同病程的周围神经病运动、感觉损害分布特征运动为主混合感觉为主急性急性 GBS 卟啉病 血管炎 药物性，砷中毒性神

15、经病 副肿瘤性感觉神经病急性感觉性神经病病危后周围神经病亚亚急性、慢性急性、慢性 糖尿病性多发性周围神经病 糖尿病近端肌萎缩 CIDP CMT 原发性周围神经病市医院神经科第二步第二步确认周围神经受损害的分布确认周围神经受损害的分布 市医院神经科诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布的特点病史询问体检的意义？电生理检查的意义？确认损害神经的分布方式确认损害神经的分布方式市医院神经科 不同病因的周围神经病其受累神经分布模式不尽不同病因的周围神经病其受累神经分布模式不尽相同，对病因判定有一定意义相同，对病因判定有一定意义 代谢性、中毒性，遗传性周围神经病的损害常为 对称性分布 感染性，血管性或外伤

16、等病因常为不对称性损害分 同时远近端损害则多为脱髓鞘性病变！(Why？) 以远端损害为主的周围神经病是轴索性！ （Why？)确认损害神经的分布方式确认损害神经的分布方式市医院神经科 对称性的轴索损害常有长度依赖性 远端重于近端，下肢重于上肢的运动障碍 手套袜子样感觉障碍 不对称分布是单神经损害和丛性分布损害的特 点，也见于根性损害，有多种病因 近端损害因为血管神经屏障的破坏常有脑脊液 蛋白含量增加（为什么细胞不高？）确认损害神经的分布方式确认损害神经的分布方式市医院神经科 可治性 多数多发性单神经病的病因是可治疗的 急性多发性单神经病 神经系统急症 早期治疗有助恢复 可防止不可逆神经损害 多发

17、性单神经病多发性单神经病市医院神经科部分与全身多发性单神经病常是系统性疾病的一部分单神经损害的证据有助于确诊系统性疾病多发性单神经病多发性单神经病部分与全身l确诊结缔组织疾病确诊结缔组织疾病l血管炎是病因血管炎是病因l糖皮质激素糖皮质激素l环磷酰胺环磷酰胺l严重性和全身情况严重性和全身情况l周围神经病周围神经病l血管炎唯一表现血管炎唯一表现l诊断活检确认诊断活检确认 活检研究表明糖尿病性肌萎缩是腰骶丛活检研究表明糖尿病性肌萎缩是腰骶丛神经微血管炎，有激烈的疼痛无力和一神经微血管炎，有激烈的疼痛无力和一侧或双侧的股四头肌的无力或萎缩侧或双侧的股四头肌的无力或萎缩市医院神经科受累神经是对称？不对称

18、？是感觉受累还是运动受累？受累神经是对称？不对称？是感觉受累还是运动受累？对称性受累对称性受累 表现为长度依赖性（远端受累）：表现为长度依赖性（远端受累）： 远端和近端受累（急性或亚急性脱髓鞘）：远端和近端受累（急性或亚急性脱髓鞘）：不对称受累不对称受累 单神经和神经丛受累多见：单神经和神经丛受累多见： 少见：少见：感觉性神经病感觉性神经病（对称或不对称）（对称或不对称）运动性神经病运动性神经病（对称或不对称）（对称或不对称）自主神经自主神经（对称或不对称）（对称或不对称）糖尿病，代谢，中毒，药物，糖尿病，代谢，中毒，药物，CMTCMTAIDP CIDP,AIDP CIDP,副肿瘤性副肿瘤性,

19、 POMES糖尿病性肌萎缩，原发性丛性神经病，多发性单神经病糖尿病性肌萎缩，原发性丛性神经病，多发性单神经病卟啉病，麻风，梅毒，卟啉病，麻风，梅毒，MMNMMN，Lewis Sumner SyndromeLewis Sumner Syndrome副肿瘤，干燥综合征副肿瘤，干燥综合征ALS MMN LMNSALS MMN LMNS孤立发生或是其它神经受累的结果孤立发生或是其它神经受累的结果AIDP:AIDP:CIDP:CIDP:LMNS:LMNS:ALS:ALS:MMN:MMN:LSS:LSS:CMT:CMT:HNPP:HNPP:Acute inflammatory demyelinating

20、polyradiculoneuropathyAcute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathyChronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Lower motor neuronLower motor neuronsyndromesyndromeAmyotrophic lateral sclerosis,Amyotrophic lateral scler

21、osis,Multifocal motor neuropathyMultifocal motor neuropathyLewis sumner syndromeLewis sumner syndromeCharcot-Marie-Tooth diseaseCharcot-Marie-Tooth diseaseHereditary neuropathy with liability to pressure palsiesHereditary neuropathy with liability to pressure palsies市医院神经科不对称的多发性单神经病的病因不对称的多发性单神经病的病

22、因血管炎 原发性系统性血管炎 结节性多多动脉炎 Churg-Strauss综合征（噬酸性粒细胞、哮喘性血管炎） 与结缔组织疾病有关的系统性血管炎 风湿性关节炎 干燥综合征 局限于周围神经病的血管炎其它病因 结节病 淋巴瘤 癌瘤 淀粉样病多发性卡压性麻痹与代谢或中毒有关的神经病压力敏感性周围神经病市医院神经科第三步第三步周围神经病的病理类型周围神经病的病理类型 l神经活检？神经活检？l电生理方法？电生理方法？l临床方法？临床方法？周围神经变性病理类型周围神经变性病理类型 节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘 局限性雪旺细胞及髓局限性雪旺细胞及髓鞘破坏鞘破坏轴突正常轴突正常节段性、斑点状病变节段性、斑点状病变

23、 电生理：电生理： 肌肉失神经不明显肌肉失神经不明显 神经传导可减慢神经传导可减慢 临床：临床： 运动？感觉？反射？运动？感觉？反射？瓦勒变性瓦勒变性（Wallarian degeneration）与治疗有什么关系？lSchwann 中央只有胶质成份中央只有胶质成份l缺乏变性的轴索（缺乏变性的轴索（*）lNote onion bulb formation (arrows, inset) from alternating layers of lamellar processes of Schwann cells and collagen fibres. lScale = 5 m. (Human,

24、 sural nerve, ischiadic nerve.)市医院神经科脱髓鞘炎性周围神经病遗传性周围神经病的大部分轴索性病因则丰富多样混合性但是，通过详细的诊断和鉴别诊断，还有很多周围神经病的病因诊断还是不明，仅根据做出描述性诊断。病理类型病理类型市医院神经科 病理方法传统 电生理方法脱随鞘/轴索损害 神经活检的现实意义明确病因和其它病理改变， 确认可以治疗的周围神经病病理学方法与电生理学方法病理学方法与电生理学方法市医院神经科 电生理检查可以使神经科医生体检获得的定 位诊断进更精确 确定损害分布和病理类型：近端损害还是远 端损害，脱髓鞘还是轴索损害 可明确地缩小诊断和鉴别诊断的范围,不同

25、病 理损害特点的周围神经病有不同的疾病谱判定神经损害的病理类型判定神经损害的病理类型判定神经损害的病理类型判定神经损害的病理类型l不同的检测手段检测不同的神经功能不同的检测手段检测不同的神经功能NCVQSTQSARTIENFD定量感觉试验Quantitative Sensory Test, QST定量催汗轴突反射试验Quantitative Sudomoto Axon Reflex Test, QSART皮肤活检测定表皮内神经纤维密度Intraepidermal Nerve Fiber Density, IENFD市医院神经科 NCVMNCV评价病理类型的意义SNCV用于测量髓鞘功能 CMAP

26、 用复合肌肉动作电位的波幅测量轴索功能 电生理检查电生理检查市医院神经科测量快传导纤维的方法远端潜伏期传导速度F波潜伏期 用低于正常下限/上限的百分数来衡量是否正常，传 导速度和CAMP波幅的正常下限、远端潜伏期和F波 潜伏期的正常上限电生理检查电生理检查市医院神经科p 肌电图运动神经损害，轻度损害，失神经和侧支 神经再生共存，可以保留肌力，可保持CAMP的波幅p 严重轴索损害，电生理指标改变可不严重，如ALS是 单纯而严重的运动轴索损害，远端潜伏期很少超过正 常上限的125%，传导速度很少慢于正常下限的70%， F波很少超过上限的125%p 轻度的脱髓鞘的传导速度可能和正常值或轴索损害 的异

27、常值接近或重叠电生理方法的不真实性电生理方法的不真实性市医院神经科鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值神经传导评价轴索病变脱髓鞘远端潜伏期MCV远端：近端波幅异常短暂弥散F波潜伏期75%上肢正常上限50%波型平滑130%上肢正常上限75%上肢正常上限130%上肢正常上限市医院神经科传统神经电生理检查不能够对周围神经的细纤维进行评价对植物神经和感觉神经进行评价发汗试验皮肤活检神经活检 皮肤交感反应(SSR)可以测量小纤维病变 鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速

28、度界限值l可以吗？可以吗？比如敲敲反射比如敲敲反射确定是轴索性还是脱髓鞘性确定是轴索性还是脱髓鞘性GBS?l从症状看病理类型从症状看病理类型l从肌肉萎缩看病理类型从肌肉萎缩看病理类型l从反射看病理类型从反射看病理类型l从感觉障碍看病理类型从感觉障碍看病理类型l从受累分布看病理类型从受累分布看病理类型市医院神经科周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病轴索性周围神经病 感觉运动均受累 对称长度依赖 不对称，神经丛样分布 单或多神经病 感觉性受累 对称或不对称性神经病 运动性神经病脱髓鞘性周围神经病 感觉运动均受累 对称，远端或近端 运动受累 不对称 感觉运动糖

29、尿病，药物，中毒，代谢，遗传糖尿病性肌萎缩，原发性从性神经病，卟啉病缺血性、外伤性神经病，感染，HNPP药物性，干燥综合征，副肿瘤性周围神经病ALS LMNSAIDP,CIDP,CMT,HNPP, Refsums 病，副蛋白血症MMNMultifocal CIDP（Lewis-Sumner syndrom，LSS）市医院神经科 意义慢传导纤维NCV用CAMP波型的短暂弥 散来评价 短暂弥散神经传导速度为基础的神经冲动到 达的时间的频谱 异常的短暂弥散脱髓鞘导致个别或部分纤维 传导减慢，组成CAMP每一个纤维之间有较大 的位相差，综合后就有彼此的对消，使得CAMP 的波幅减低短暂弥散短暂弥散慢传

30、导纤维市医院神经科传导阻滞局灶性脱髓鞘，和刺激近端的传导阻滞局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低波幅相比，有明显的波幅减低近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞。和传导阻滞。CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少

31、减低波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导以上才可以认为存在传导阻滞阻滞传导阻滞局灶性脱髓鞘传导阻滞局灶性脱髓鞘市医院神经科传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端的的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低。因此，波幅相比，有明显的波幅减低。因此，近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞和传导阻滞CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一

32、定规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导以上才可以认为存在传导阻滞。阻滞。传导阻滞传导阻滞市医院神经科传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端的的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低。因此，波幅相比，有明显的波幅减低。因此，近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞。和传导阻滞。CAMP波型的异常是异常短暂弥散波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑

33、的，但是，存在异常的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激近端刺激CAMP波幅至少减低波幅至少减低50%以上才可以认为以上才可以认为存在传导阻滞。但是，异常短暂弥散增加了存在传导阻滞。但是，异常短暂弥散增加了CAMP的负相波峰时限，传导阻滞时负相波峰时的负相波峰时限，传导阻滞时负相波峰时限不受影响，阻滞的纤维导致了波峰减低和近端限不受影响，阻滞的纤维导致了波峰减低和近端CAMP波区的减少，但是，异常弥散只导致波峰波

34、区的减少，但是，异常弥散只导致波峰的减低，并不导致波区的减少，而临床上却可以的减低，并不导致波区的减少，而临床上却可以见到两种情况，表见到两种情况，表8是区别短暂弥散和传导阻滞的是区别短暂弥散和传导阻滞的界限值界限值14传导阻滞传导阻滞市医院神经科NCV区别异常短暂弥散，传导阻滞区别异常短暂弥散，传导阻滞/2者并存者并存CAMP波幅CAMP负波区CAMP负波时限传导阻滞传导阻滞/异常短暂弥散短暂弥散50%50%50%50%50%30%30%30%市医院神经科肌电图是最敏感的测量运动神经损害的方法，轻度周围神经病损害，失神经支配和侧支神经再生共存，侧支神经再生可以保留肌力，也可以保持CAMP的波

35、幅，失神经支配和再获神经支配，在针电极肌电图可见正尖波和纤颤波，轴索损害可见运动单位募集减少。再支配导致运动单位波幅增加及多项波和转折增多。在慢性进展性周围神经病，运动单位波幅很高，运动范围募集明显减少，运动单位相对简单的，位相和转折减少，而急性进展性周围神经病则相反22。市医院神经科 病程病程 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性 病理病理 脱髓鞘脱髓鞘 轴索损害轴索损害 分布分布 对称对称 非对称损害非对称损害 病因病因 可治可治 非可治非可治市医院神经科第四步第四步病因的筛查与特殊病因的确认病因的筛查与特殊病因的确认市医院神经科p 辅助检查病因诊断病程判定损害方式病理类型病因诊断不能够分别单

36、独完成，是一个网络样的诊断模式p 病因诊断p筛查p选择性检查针对初步筛查后结果阴性的患者/和已经表现出特殊临床类型的患者，做进一步筛查和选择性检查病因的筛查与特殊病因的确认病因的筛查与特殊病因的确认市医院神经科既往病史潜在的病因既往病史潜在的病因饮酒情况药物使用情况毒物接触情况除外肿瘤性的周围神经病-全面的体检市医院神经科多数患者的周围神经病是以感觉障碍为主粗纤维的功能受损害急性的感觉性共济失调导致的位置觉的障碍细纤维损害痛温觉植物神经障碍最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得市医院神经科药物的副作用（如顺铂、长春新碱）结缔组织疾病干燥综合征或是原

37、发性的感觉神经病家族中有类似的症状并发现有高足弓锤状趾最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得市医院神经科一种病因可解释其周围神经病有典型的临床类型如糖尿病性和酒精中毒性周围神经病表现出远端感觉损害为主电生理支持轴索损害可不再做进一步检查 就可以开始治疗最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得市医院神经科如果无典型的临床类型和表现就要进一步做鉴别诊断检查 最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得市医院神经科 不明病因周围神经病，按病因多见到少来 排列辅助检查的内容

38、 不明病因的周围神经病有11%空腹血糖有 异常，糖耐量降低见于50%的病例，空腹 血糖不是最好的检查方法最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得市医院神经科 空腹血糖正常糖耐量试验，排除糖尿病或确认糖耐 量的减低 尽早诊断隐匿糖尿病，血糖有效控制，可以减慢周围 神经病的发展最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得市医院神经科完成病因诊断辅助检查完成病因诊断辅助检查第一步第一步步骤步骤 尿糖和蛋白 血常规 血沉 血清B12和叶酸含量 空腹血糖 肾、肝功能市医院神经科完成病因诊断辅助检查完成病因诊断辅助检查第二

39、步第二步步骤步骤 神经电生理检查神经电生理检查评价病理损害类型（远端？近端？轴索？脱髓鞘？） 免疫指标免疫指标抗核抗体，抗可提取性细胞核抗原抗体（anti-Ro,ANTI-La）,抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（ANCA） 其它其它胸部X线检查甲状腺功能检查市医院神经科甲减甲减 有较高的神经肌肉疾病发生率，但是，甲状腺机能减退相对少见，筛查周围神经病患者，发现患有甲减的患者比率并不高，因此因应该评价周围神经病患者有无甲减的其它临床证据，再决定是否做甲状腺功能的测定甲亢：？甲亢：？完成病因诊断辅助检查完成病因诊断辅助检查第三步第三步步骤步骤市医院神经科p意义未定的单克隆丙种球蛋白病（monoclona

40、l gammopathy of unknown significance，MGUS）可以导致周围神经病，但是对比研究也同样发现两者之间的关系还是难以确定，用来筛查周围神经病还是存在阳性率比较低的问题完成病因诊断辅助检查完成病因诊断辅助检查第三步第三步步骤步骤市医院神经科pTSH及蛋白电泳不应该作为第一阶段检查周围神经病病因的手段，而是在初查未明确或是有其它临床指征时进行完成病因诊断辅助检查完成病因诊断辅助检查第三步第三步步骤步骤市医院神经科周围神经病诊查的周围神经病诊查的第三步骤第三步骤尿：尿：生化：生化：脑脊液：脑脊液：免疫；免疫；干燥综合征检查干燥综合征检查癌瘤：癌瘤：检查基因检测：检查基

41、因检测：本周氏蛋白本周氏蛋白 糖耐量实验或糖化血红蛋白糖耐量实验或糖化血红蛋白细胞数、蛋白、免疫球蛋白寡克隆区带细胞数、蛋白、免疫球蛋白寡克隆区带抗抗HIV抗体，抗神经元抗体（抗体，抗神经元抗体（Hu,Yo), 抗球蛋白抗体，血清血管紧张素转换抗球蛋白抗体，血清血管紧张素转换酶，抗神经节苷脂抗体，抗髓鞘相关糖蛋白抗体酶，抗神经节苷脂抗体，抗髓鞘相关糖蛋白抗体唾液流量，唾液流量，Schirmers test, Rose Bengal，唇腺活检，唇腺活检淋巴瘤，孤立性骨髓瘤骨骼检查，骨盆超声检查，胸部、腹部淋巴瘤，孤立性骨髓瘤骨骼检查，骨盆超声检查，胸部、腹部CT, 乳房乳房X线检查，或线检查，或

42、PETPMP22重复序列，重复序列，HNPP,CX32,P0等。等。市医院神经科 如果不是做分步骤的临床和实验室检查评价，很多检查很可能是多余的。市医院神经科？ LSSCMT1ACMTXHNPP糖糖 尿尿 病病 LSSCMT1ACMTXHNPP糖糖 尿尿 病病市医院神经科 病程病程 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性 病理病理 脱髓鞘脱髓鞘 轴索损害轴索损害 分布分布 对称对称 非对称损害非对称损害 病因病因 可治可治 非可治非可治lCurrent therapeutic possibilities can be divided into two groups: the pathogenetic

43、ally oriented the symptomatic therapy 还有其他吗？还有其他吗？Tamas Varkonyi1 and Peter Kempler2Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 99108 遗传性病因遗传性病因 代谢性病因代谢性病因 感染性病因感染性病因 中毒中毒/药物性病因药物性病因 炎症炎症/免疫免疫/副肿瘤副肿瘤 原发性原发性脱髓鞘性病变脱髓鞘性病变 炎性脱髓鞘炎性脱髓鞘 髓鞘生成障碍髓鞘生成障碍 轴索损害后继发脱髓鞘轴索损害后继发脱髓鞘轴索性病变轴索性病变 炎性轴索损害炎性轴索损害 髓鞘与轴索同时损害髓鞘与轴

44、索同时损害/不明何者先发不明何者先发各种类型周围神经脱髓鞘各种类型周围神经脱髓鞘无力反射消失或减弱MNCV/SNCV减慢传导阻滞轴索变性轴索变性无力无力萎缩萎缩反射减弱反射减弱/很少消失很少消失CAMP减低减低早期以脱髓鞘损害为主早期以轴索损害为主l甲钴胺甲钴胺 VS 神经系统病变神经系统病变核酸、蛋白质的合成核酸、蛋白质的合成 磷脂的合成磷脂的合成 单磷酸脱氧尿苷(d-UMP)（d-TMP）二氢叶酸 (SAM)乙酰胆碱卵磷脂卵磷脂 DNA单磷酸胸苷N5，N10-亚甲基四氢叶酸四氢叶酸（THF）N5-甲基四氢叶酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶同型半胱氨酸蛋氨酸S-腺苷同型半胱氨酸S-腺苷蛋氨酸甲钴胺

45、甲钴胺氨基乙醇胆碱John M. Scott et al : Lancet,337(1981) Tashiro.S：Hakone Symposium“The nervous system and Methyl B12”,30（1981） 甲钴胺甲钴胺 (弥可保弥可保 )概述概述生化途径生化途径弥可保弥可保 修复受损神经的机制修复受损神经的机制弥可保弥可保-活性活性B12能通过血脑屏障，很好能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，因其转地转移进入神经细胞的细胞器，因其转甲基作用从而促进核酸、蛋白质和磷脂甲基作用从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织的合成，修复受损伤的神经

46、组织。3124657弥可保弥可保 修复受损神经的机制修复受损神经的机制 弥可保弥可保-活性活性B12能通过血脑屏障，能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，很好地转移进入神经细胞的细胞器，因其转甲基作用从而促进核酸、蛋白因其转甲基作用从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织。组织。 容易高浓度地转运入神经细胞细胞器容易高浓度地转运入神经细胞细胞器 增强神经细胞内核酸增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成和蛋白质的合成 促进轴浆转运促进轴浆转运 刺激轴突再生刺激轴突再生 加快突触传递的早期恢复加快突触传递的早期恢复 恢复被减少的神经传递物质水平恢复

47、被减少的神经传递物质水平 增加脂质合成以促进髓鞘修复增加脂质合成以促进髓鞘修复首先，在维生素首先，在维生素B B1212缺乏时，甲硫氨酸不能正缺乏时，甲硫氨酸不能正常合成，而甲硫氨酸是一重要的甲基供体，如常合成，而甲硫氨酸是一重要的甲基供体，如果缺乏时则胆碱合成出现障碍，并直接影响到果缺乏时则胆碱合成出现障碍，并直接影响到髓鞘中的重要成分髓鞘中的重要成分胆碱磷脂和鞘磷脂的生成胆碱磷脂和鞘磷脂的生成其次，维生素其次，维生素B B1212能促进核酸的生物合成，尤能促进核酸的生物合成，尤其对长纤维的轴浆中核酸的转换产生关键性的其对长纤维的轴浆中核酸的转换产生关键性的影响影响维生素维生素B12对神经系

48、统的特殊作用对神经系统的特殊作用甲钴胺甲钴胺 VS 神经系统病变神经系统病变神经细胞毒性因子神经细胞毒性因子（如（如TNF- ）神经营养性神经营养性EGFa神经营养性细胞因子神经营养性细胞因子（如（如IL-6）维生素维生素B12缺乏缺乏甲钴胺的缺乏甲钴胺的缺乏神经系统病理学改变神经系统病理学改变 (脱髓鞘、脱髓鞘、轴突变性轴突变性)周围神经系统病变周围神经系统病变 (如如DPNb、尿毒症性、尿毒症性PNc)中枢神经系统病变中枢神经系统病变神经调节因子神经调节因子影响转甲基化作用影响转甲基化作用甲硫氨酸不能正常合成甲硫氨酸不能正常合成高半胱氨酸的毒性作用高半胱氨酸的毒性作用对氰化物的对氰化物的解

49、毒能力解毒能力EGFa：表皮生长因子，：表皮生长因子，DPNb：糖尿病性周围神经病，：糖尿病性周围神经病，PNc：周围神经病变：周围神经病变Zhang YF, et al. Expert Opin Investig Drugs. 2008;17(6):953-964维生素维生素B12缺乏性神经系统病变缺乏性神经系统病变甲钴胺甲钴胺 VS 神经系统病变神经系统病变营养性疾病营养性疾病糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症药物药物 营养性巨幼红细胞性贫血者常常并发脊髓和周围神经损害（亚急性联合变性） 脊髓的后索、侧索和周围神经，有时也可累及大脑皮质等部位的神经元 临床表现有下肢轻瘫、感觉性共济失调、手足感觉缺失

50、等，偶见眼肌麻痹、复视、瞳孔改变、眼球震颤和视神经萎缩等 脑部症状比较少见，可表现为亚急性痴呆、精神异常等。近来有报告见到脑中出现空泡型白质脑病，还有引起结缔组织疾病干燥综合征的报道以上的神经症状往往和贫血的程度并不平行维生素维生素B12缺乏症的临床表现缺乏症的临床表现甲钴胺甲钴胺 VS 神经系统病变神经系统病变早期出现有髓神经纤维的肿胀或小灶性脱髓鞘，以后则逐渐出现融合成大片的、不规则的海绵状或蜂窝状的脱鞘病灶直径大的神经纤维最易受侵，而轴索则多残存原发的病变似乎在髓鞘而不在轴索由于维生素B12对于早期轴索的代谢和轴浆流动仍有明显的影响，因此，轴索损害不能完全除外维生素维生素B12缺乏症的病

51、理改变缺乏症的病理改变甲钴胺甲钴胺 VS 神经系统病变神经系统病变弥可保弥可保弥可保 改变钠通道活性改变钠通道活性,抑制抑制异常放电异常放电,阻断疼痛信号的传导阻断疼痛信号的传导急性期改善根性症状缓解麻木、放射痛 麻木，放射痛麻木，放射痛甲钴胺治疗周围神经病变作用机制一甲钴胺治疗周围神经病变作用机制一急性期甲钴胺甲钴胺 VS 周围神经病变周围神经病变0.75mg/Kg10%20%40%30%60%50%80%70%100%90%VB12双氯芬酸双氯芬酸1.5mg/Kg1mg/Kg3mg/Kg3.1mg/Kg6mg/Kg10mg/Kg12mg/Kg弥可保弥可保 治疗神经病理性疼痛治疗神经病理性疼

52、痛皮下注射不同剂量的B12和双氯芬酸钠,观察对L5,6神经根压迫大鼠的止痛作用结论结论Proc.West.Pharmacol.Soc.47:92-94(2004)止痛止痛有效率有效率%甲钴胺甲钴胺 VS 周围神经病变周围神经病变弥可保促进神经修复加快轴浆转运,促进突触传递补充神经递质,恢复信号传导促进轴突髓鞘再生,修复神经慢性期甲钴胺治疗周围神经病变作用机制二甲钴胺治疗周围神经病变作用机制二甲钴胺甲钴胺 VS 周围神经病变周围神经病变WalleriansWallerians变变性性轴突变性轴突变性脱髓鞘改变脱髓鞘改变神经修复神经修复促进神经修复弥可保弥可保 加快轴浆转运加快轴浆转运,促进突触传

53、递促进突触传递神经肌丝蛋白的输送距离神经肌丝蛋白分子量68x103神经肌丝蛋白分子量160 x103神经肌丝蛋白分子量200 x10305101520m m空白对照组神经损伤组弥可保治疗组对大鼠坐骨神经致损后,观察弥可保对轴浆转运的作用,试验设三组:比较神经肌丝蛋白输送距离结论结论Prog med.,2(10),149-152,(1982)甲钴胺甲钴胺 VS 周围神经病变周围神经病变弥可保对于不同分子量肌丝蛋白的输送距离都明显优于损伤组弥可保对于不同分子量肌丝蛋白的输送距离都明显优于损伤组弥可保突触传递的恢复早于对照组弥可保突触传递的恢复早于对照组, ,必需刺激强度低于对照组必需刺激强度低于对

54、照组弥可保弥可保 促进髓鞘再生促进髓鞘再生将小鼠的小脑进行体外组织培养，分成三组。一组不做任何处理；一组添加腺苷钴胺10-5mg/ml；一组添加弥可保10-5mg/ml，观察髓鞘形成率的变化结论结论弥可保空白对照腺苷钴胺9080706050403020101314151617181920 （day）髓鞘恢复率(%)在家兔损伤的腓神经后给予弥可保500g/kg/日静脉注射,观察轴突内转运速度,运动神经传导速度,及有髓神经纤维的数目 有髓神经纤维数(B) 运动神经传导速度 有髓神经纤维数(A) 弥可保组52624mm/day314m/sec.4461541/mm6515847/mm 对照组4981

55、9mm/day253m/sec.4179508/mm5287594/mmP0.05P0.01P0.01P0.01轴突内运转速度Yonezawa et at: Hakone Symposium, ,49-53（1981）甲钴胺甲钴胺 VS 周围神经病变周围神经病变Jun Teramomto : Medical Consultation & New Remedies 22(12):2l9,1985.(弥可保)(B1，B6，B12合剂)(生理盐水对照组) Rats4 weeks4 weeks4 weeks5次/周嵌压的坐骨神经(mean/mm2)100005000200030004000We

56、ek 1Week 2Week 3Week 4(弥可保组)(B1，B6，B12合剂)(生理盐水对照组) 5次/周5次/周结论：结论：弥可保促进损伤后轴突再生有髓纤维密度弥可保弥可保 促进轴突再生促进轴突再生甲钴胺甲钴胺 VS 周围神经病变周围神经病变临床症状临床症状VitB12 (n=46)弥可保弥可保 (n=62)治疗前治疗前(n)治疗后治疗后(n)治疗前治疗前(n)治疗后治疗后(n)无无 有有 改善改善 未变未变 恶化恶化 改善率改善率 ( %) 无无 有有 改善改善 未变未变 恶化恶化 改善率改善率 ( %) 自发肢痛自发肢痛1036132213614483512173*感觉减退感觉减退

57、22 24 6 17 1 25 22 40 22 17 1 55*麻木麻木 2 44 20 24 0 45 7 55 41 12 2 75 *发热发热 29 17 3 13 1 18 41 21 11 9 1 52 *发冷发冷 26 20 6 14 0 30 30 32 19 13 0 59*直立低血压直立低血压 35 11 1 10 0 9 50 7 1 6 0 14口干口干 20 26 5 19 2 19 24 38 20 17 1 53*与弥可保与弥可保 比较，比较，*P 0. 05；*P 0. 01；*P 其他用药；其他用药；弥可保弥可保 + DPN常规治疗常规治疗 DPN常规治疗常规

58、治疗贾海燕等贾海燕等. 中国循证医学杂志中国循证医学杂志. 2005, 5(8):609-610甲钴胺 VS 周围神经病变-DPN常规治疗：通过口服降糖药常规治疗：通过口服降糖药/胰岛素控制血糖，及周围神胰岛素控制血糖，及周围神经病变的非特异性治疗；经病变的非特异性治疗；其他用药：除弥可保外的其他用药，如其他其他用药：除弥可保外的其他用药，如其他B族维生素或族维生素或中药中药研究研究治疗治疗n/N对照对照n/NOR (95%CI)OR (95%CI)4.50 (0.89, 22.76)4.16 (1.06, 16.32)13.00 (0.63, 266.29)46.22 (8.23, 259.

59、49)14.20 (0.53,383.50)3.55 (0.85, 14.74)7.37 (3.13, 17.40)Feng LHCen HYZhu XPZhang XJZhong SMXu XXSubtotal (95%CI)总事件总事件: 195 (治疗组治疗组), 111 (对照组对照组)Test for overall effect: Z=4.56 (P0.00001)36/3834/3732/3232/3535/3526/2920632/4030/4117/203/16 7/8 22/31156 0.001 0.01 0.01 1 10 100 1000 Favours contro

60、l Favours treament(1) 弥可保弥可保 +其他用药其他用药 vs 其他用药其他用药(2) 弥可保弥可保 +常规治疗常规治疗 vs 常规治疗常规治疗Yu FLSubtotal (95%CI)总事件总事件: 27 (治疗组治疗组), 3 (对照组对照组)Test for overall effect: Z=5.11 (P0.00001)Subtotal (95%CI)总事件总事件: 222 (治疗组治疗组), 114 (对照组对照组)Test for overall effect: Z=4.59 (P0.00001)81.00 (14.99, 437.61)81.00 (14.99, 4