解冻周期序贯移植治疗反复种植失败的临床研究

1、解冻周期序贯移植治疗反复种植失败的临床研究摘要解冻周期序贯移植法能够显著提高rif 患者临床妊娠率、持续妊娠率及活产率，尤其是序贯移植2 枚胚胎在显著提高临床妊娠率和活产率的同时不增加多胎妊娠率。序贯移植可成为rif 患者的一种有效的治疗手段。近年来，随着辅助生殖技术（art ）应用越来越广泛 , 试管婴儿成功率趋于稳定。虽然art 已经取得了许多进展，但反复种植失败（rif ）仍是困扰临床医生新的难题。目前对rif 还没有公认的定义1-2, 般认为超过 3 次植入失败，或超过10 个优质或整倍体胚胎移植失败符合 rif 诊断3 。为了改善妊娠结局，临床医生尝试了许多治疗手段，但效果有限。有文

2、献报道与传统卵裂期或囊胚移植相比，序贯 移植可以明显改善rif 患者临床妊娠结局 4-6 。本硏究回顾性分析本中心解冻周期序贯移植、卵裂期胚胎移植及囊胚移植治疗rif 患者 的临床妊娠及分娩结局， 探讨序贯移植胚胎数与临床妊娠结局的关系，为提高 rif 患者妊娠率提供临床治疗依据。资料与方法一 ?研究对象与分组回顾性分析 2015 年 1 月至 2019 年 1 月期间就诊于天津市中心妇产科医院生殖中心符合条件的患者资料。按移植胚胎类型和数目分为4 组，a 组为卵裂期+囊胚期共 2 枚胚胎组； b 组为卵裂期 +囊胚期共3 枚胚胎组； c 组为卵裂期胚胎移植组； d 组为囊胚移植组。纳入标准：

3、不孕年限二1 年；女性年龄 20-40 岁；有胚胎种植失败史3 次以上或者累计移植10 枚高质量胚胎均未植入者：并且至少有一种体外受精 / 卵胞质内单精子注射（ivf/icsi ）指征。排除标准：子宫畸形（单角子宫、双角子宫、双子宫、纵隔子宫）；子宫腺肌病；黏膜下子宫肌瘤；宫腔粘连和瘢痕子宫；妻子或丈夫染色体异常（不包括染色体多态性）；有art 和妊娠禁忌证；对妊娠疾病有明确影响患者：如心脏病、高血压和糖尿病（不包括控制在正常范围者）。本硏究符合赫尔辛基宣言的原则。二?控制性超促排卵及胚胎移植1.促性腺激素释放激素拮抗剂（gnrh-a ）方案：于月经第2? 3 日开始促排卵，使用重组人卵泡刺激

4、素（rfsh , 普利康，荷兰欧加农；或果纳芬，瑞士默克雪兰诺） 或注射用尿促性素 （hmg , 珠海丽珠医药） 、 丽申宝 （ufsh ,珠海丽珠医药）控制性超排卵，药物剂量范围150-375 iu/d , 当主导卵泡达到约 14 mm 时，予 gnrh-a （醋酸西曲瑞克，思则凯，瑞士默克雪兰诺；或醋酸加尼瑞克，荷兰欧加农）；当至少有2个卵泡达到直径18mm, 当日20 : 00 使用重组人绒毛膜促性腺激素（ rhcg , 艾泽，瑞士默克雪兰诺）250 pg 或 2000 ? 7000 iu hcg （珠海丽珠医药）和 / 或 gnrh 激动剂（ gnrh-a ,达必佳 , 德国辉凌） 0

5、.20.3 mg 扳机，使卵母细胞成熟。2. gnrh-a 短效激动剂方案：黄体中期予gnrh-a 降调节，随后于月经第 3 日使用 rfsh 或 ufsh 超促排卵；当至少有2个卵泡达到直径 18 mm ,当日 20 00 使用rhcg 250 pg 或 2000? 7000 iu hcg 扳机，使卵母细胞成熟。3?激素测定：扳机日行黄体生成素（lh ）、雌二醇和孕酮检测；扳机36 h 后经阴道超声引导下取卵；根据精子质量及不孕病史，行ivf/icsi 授精；正常受精胚胎为2 个原核（ 2pn）;卵裂期胚胎及囊胚进行 gardners分级 7 , d5 评分 n3bb 或 d6 评分 n4b

6、b 的囊 胚视为优质囊胚。4.解冻周期移植（ fet ）: 自然周期超声监测排卵，序贯移植法为排卵后第2日移植 1? 2 枚第 3 日（d3 ）胚胎，排卵后第4 日移植 1 枚第 5/6 日（d5/d6 ） 囊胚；卵裂期胚胎移植组为排卵后第2日移植 1 2 枚优质（d3 ）胚胎；囊胚期胚胎移植组为排卵后第4 日移植 1? 2 枚 d5/d6 囊胚。胚胎选择根据分级按由高到低顺序。所有患者移植日起予黄体支持，口服地屈孕酮（达芙通，美国雅培）10 mg/ 次, bid x14 do三?观靈指标1 ?临床结局判断 8: 临床妊娠指超声见到一个或多个孕囊；持续妊娠指妊娠周数超过12 周；早期流产指确认

7、妊娠后，孕12 周内自 然流产（生化妊娠除外）；异位妊娠指孕囊在子宫体腔以外着床；分娩指妊娠在 28 周以后结束; 活产指满 28 周后分娩的新生儿7 d 内有生命迹象。早产指妊娠28 周至 36 + 6 周期间分娩；多胎妊娠指一次妊娠怀有 2 个及 2 个以上胎儿；巨大儿指任何孕周的胎儿体质量超过4000 g ; 低体质量儿指足月胎儿出生体质量不足 2500 g 。2.观察指标：胚胎种植率、临床妊娠率、持续妊娠率、早期流产率、异位妊娠率、活产率、早产率、多胎妊娠率、畸形率、巨大儿出生率、低体质量儿出生率等。结果一 ?患者的一般临床资料本硏究共纳入rif 患者共 317 例，患者年龄、体质量指

8、数、不孕因素、不孕年限、既往失败次数、基础内分泌、窦卵泡数等各组间比较, 差 异均无统计学意义（p0.05 ）, 详见表 1二. 患者ivf/icsi周期促排卵及胚胎学资料所有患者采用拮抗剂方案或短效激动剂方案进行促排卵治疗，四组促性腺激素（gn）用量、用药时间及授精方案相似。在扳机日雌二醇、获卵数、受精卵数、解冻移植当日内膜厚度上组间比较差异均无统计学意义（p0.05 ）。d 组的 d3 优质胚胎率较b、c 组明显低（ p 均 二0.002 ）。移植周期的优质胚胎数占总移植数比例方面，a 组与 c 组 及 b组与 c 组间差异有统计学意义（p 二 0.036 , p = 0.003 ）, 其

9、他各组间差异无统计学意义，详见表2。三?患者临床妊娠、分娩结局资料a、b、d 组的胚胎种植率较c 组显著升高（pvo.001 、pvo.001 、p 二 0.026 ）。a 组和 b 组序贯移植的临床妊娠率、持续妊娠率和活产率均明显高于（2 组（ p 均0.05 ）。c、d组间 除活产率差异有统计学意义（p 二 0.033 ）外，其他指标差异均无统计 学意义。四组中a 组早期流产率最低，与c 组差异有统计学意义（p = 0.028 ），与 b 组、d 组差异无统计学意义。b 组的多胎妊娠率较为 a 组、 c 组、 d 组有升高趋势，差异无统计学意义（p0.05 ）; b 组有 1例为临床确认四

10、胎妊娠, 2 例为三胎妊娠，均经减胎后顺利分娩双活胎。四组中 b 组早产率最高，比d 组比显著升高（ p 二 0.020 ）; 与其他两组间差异无统计学意义。其余指标四组间差异无统计学意义，详见表 3。讨论rif 是困扰生殖医生的一个难题，尽管临床医师尝试了多种治疗方法：宫腔镜检查、子宫内膜搔刮、hcg 宫腔灌注、囊胚移植、辅助孵化、植入前遗传学筛查等 9 ，但治疗效果有限， 尚没有统一共识。既往硏究 4,10报道新鲜周期序贯移植法的持续妊娠率明显高于传统的卵裂期移植。 本中心前期的硏究 11 分析了解冻周期序贯移植方法对临床妊娠结局的影响，发现序贯移植法有利于提高rif 患者 的持续妊娠率，

11、 但可能造成多胎妊娠率增加。由于样本量限制，并未区分序贯移植2 枚或 3 枚胚胎对妊娠结局的影响，也未追踪至分娩。在此基础上，本研究增加硏究样本量，特别根据序贯移植胚胎数进一步分组，探究序贯移植与传统移植对临床妊娠结局的影响。本硏究结果显示 , 解冻周期序贯移植对rif 患者的妊娠结局有积极影响。单纯卵裂期胚胎移植日优质胚胎所占比例较序贯移植组明显高，但序贯移植的胚胎种植率显著高于单纯卵裂期胚胎移植。序贯移植的临床妊娠率、持续妊娠率和活产率均明显高于单纯卵裂期胚胎或单纯囊胚移植，差异有统计学意义 ( p 均0.05 ) 。与 machtinger 等5 、 yazbeck 等12 的硏究结果相

12、似 , 结果提示与单纯卵裂期或单纯囊胚移植相比，解冻周期序贯移植可明显改善rif 患者的临床妊娠结局。本硏究结果显示，序贯移植并没有显著増加多胎妊娠的风险，与fang 等13、 tehraninejad 等14 的研究结果一致。序贯移植3 枚 胚胎的多胎妊娠有升高的趋势，该组个别病例出现三胎甚至四胎妊娠, 考虑与移植胚胎个数相关, 已有文献报道称移植 3 枚胚胎会提高多胎妊娠的风险 15 。序贯移植3 枚胚胎组早产率较高，可能与多胎发生率升高有关。但序贯移植2 枚胚胎的多胎率无明显升高，与单纯卵裂期和囊胚期胚胎移植相比差异无统计学意义。序贯移植 2 枚胚胎的早期流产率最低，与b、c 组相比差异

13、有统计学意义。同样地，丫 azbeck 等12 的硏究显示 , 序贯移植后的流产率较单纯囊胚移植显著下降(11.32% 比 25.0% , p 二 0.02 ) 。但目前关于序贯移植可降低早期流产率的文献报道较少，仍需更多的临床数据进一步验证。因此，建议在处理rif 患者时，选择性地将其卵裂期胚胎及囊胚分别单个冻存，便于以后进行序贯移植 2 枚胚胎，即卵裂期胚胎和囊胚各移植1 枚。 simon 等16的硏究表明， rif 患者失败因素中2/3 是子宫内膜容受性因素，1/3 是胚胎质量因素。因此 , 除了提高胚胎质量和胚胎培养环境外，提高子宫内膜容受性及其与胚胎发育同步很关键。序贯移植能够提高

14、rif 患者种植率及妊娠率的可能机制有：提高子宫内膜容受性与胚胎同步化的概率。子宫内膜种植窗”可能持续几个小时或几天。有学者假设在同一周期内先后移植2? 3 个不同发育阶段的胚胎，使胚胎与子宫内膜种植窗同步的概率最大化，提高妊娠率 4 。 改善胚胎种植环境17 , 第一次胚胎移植增加了胚胎与子宫内膜同步发育的机会。提高了胚胎发育潜能，胚胎对子宫内膜的诱导作用可改善其容受性，为囊胚提供了更好的内膜环境。关于序贯移植同样存在争议： ashkenazi 等18 报道序贯移植中第二次导管移植可 能会增加感染或创伤风险，对胚胎植入产生不良影响。在本研究中， 解冻周期序贯移植没有増加感染风险，所有移植周期

15、均未发生感染，而且序贯移植没有增加胚胎浪费。本硏究与tur-kaspa 等19 致 , 表明第二次移植对植入过程没有不良影响。但有硏究指出新鲜周期序贯移植( 1 枚优质卵裂期胚胎 + 2 枚优质囊胚 ) 与单纯囊胚移植相比，并不能显著提高临床妊娠率(40%比 38% , p = 0.85 ) 14o本研 究为解冻周期序贯移植法, 结果与研究对象不同有关。后续将继续扩大解冻周期序贯移植样本量，进一步证实其有效性。总之，解冻周期序贯移植对于rif 患者是一种有效的治疗方法。本研究全面系统地分析比较序贯移植2 枚胚胎及 3 枚胚胎与传统卵裂期胚胎及囊胚移植对临床妊娠结局影响的差异。结果显示，序贯移植法不仅可以提高临床妊娠率，序贯移植2 枚胚