解决医疗纠纷实务操作高级研修班讲义魏亮瑜203

1、医疗纠纷防范与处理操作新实务医疗纠纷产生的因素医疗纠纷产生的因素一、政府（社会、媒体）二、医院及其医务人员三、患者（家属） 构建和谐医患关系的主体（影响因素）患者和家属患者和家属社会（政府和媒体）社会（政府和媒体）医疗机构及其医务人员医疗机构及其医务人员职 业 提 示w医患关系是伴随医生职业生涯的永恒主题w现时医患关系处理更加复杂和重要w医患矛盾冲突有内因和外因w医疗水平和医患关系水平并不完全同步w了解和规避医疗风险、学会医患沟通对所有医务人员都是至关重要的w医疗机构维护自身权益从时间段上来说：两大块 一、在医疗诊治行为过程中 二、发生纠纷后，如何合情、合理、合法妥善处理；包括协商、鉴定、诉讼

2、等过程医疗机构及其医务人员如何做 坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理，是为患者提供良好的医疗服务与就医环境确保医疗安全的根本保证。医疗质量与医疗安全相辅相成、相互促进，提升质量、增加安全系数。确保和谐医患关系。医疗机构维权的基础：尽义务医疗机构维权的基础：尽义务 核心主题：尊重患者合法权益，尽到自己应尽义务，运用法律武器，维护自身权益 所有的医务工作者都应树立这样一个执业理念，可以防范和避免医疗纠纷、医疗事故，为构建和谐医患关系打下坚实的基础。w患者李某，男，47岁，因“左下肢蚯蚓状肿物一年余，伴疼痛一周” 入住医院，拟诊“左下肢大隐静脉曲张”于当日下午行“大隐静脉高位结扎及分段切

3、除术”。术后5天出院，后因伤口长期不愈合于同年7月以左髂骨腘动脉闭塞、左下肢缺血期；左大隐静脉切除术后、切口不愈合、切口感染再次入院。在医院行血管切除探查、取栓支架置入及修补成形术。术后症状无明显改善。B超提示再次闭塞，经保守治疗无效，行左下肢膝上截肢术。患者以“间歇性跛行”是血栓闭塞性脉管炎的典型症状，由于医方过于自信、造成漏诊、仓促手术最终导致截肢为由向人民法院起诉，要求高额赔偿。w经医学会医疗事故鉴定，专家一致认为：在诊治过程中由于自信未能发现患者存在的严重缺血，仅作出静脉曲张的诊断，对于伴有严重下肢动脉缺血疾病行下肢手术的风险未予考虑，故对病人实施了静脉曲张手术。根据病历记载，院方对患

4、者静脉曲张检查不全，未能作相关体检，诊断不完善。对患者的凝血异常未引起重视，存在手术安全隐患。院方在上述情况未明确的情况下，对患者静脉曲张实施手术，造成患者下肢缺血的进一步加重。根据中华人民共和国国务院第351号令，医疗事故处理条例、医疗事故技术鉴定暂行办法及医疗事故分级标准（试行），医院在患者李某的诊疗过程中存在违规事实，造成损伤与后果存在因果关系，构成医疗事故。w点评：w 本病例由于经治医师的自信仅对患者进行了左下肢深静脉通畅试验,示深静脉通畅即决定当日下午进行手术，且对患者的凝血异常未予重视，很多人看来是医师责任心差、不重视患者，实际上本病例中患者和主刀医师是朋友关系而且关系不错，恰恰是

5、由于患者的催促，主刀医师出于对患者住院费用的考虑而没有按照诊疗常规进行完整的术前检查和讨论，在当日下午即仓促进行手术行大隐静脉高位结扎剥脱术，从而忽略了对患者动脉闭塞的诊断和治疗，造成患者下肢缺血的进一步加重，最终不得不截肢。现阶段，因为熟人、朋友介绍不按常规进行诊疗的事情时有发生，本病例值得我们深思，所以在诊疗活动中按“诊疗、护理规范常规”办事时必须遵循的基本原则。w患者吴某，女，28岁，2007年因停经40，阴道流水8小时，不规则腹痛2小时入住医院，查：T365 P76次/分，R20次/分 BP110/85mmhg,宫高35cm,腹围88cm,胎儿估重3580g，头先露，已入盆，胎心148

6、次/分，宫口开大2村民，阴道流水清亮。入院诊断：宫内妊娠40W，第一胎临产；羊膜早破。17：30在连硬外麻下行子宫下段剖宫产，术中发生短暂性休克，18：10娩出一活女婴。术后1小时患者双下肢麻木不适，术后12小时双下肢无知觉、不能自由活动。次日出院。出院诊断：宫内妊娠40，已剖宫产女活婴；双下肢知觉丧失待查。后入住上级医院，诊断：急性脊髓横断性损伤查因：缺血性脊髓病？急性脊髓炎？，后确诊为胸腰段脊髓病。w经医学会医疗事故鉴定，专家一致认为：本例患者因停经40，阴道流水8小时，不规则腹痛2小时入住医院。医方根据病史、临床表现及相关检查等，入院诊断：“宫内妊娠40W，第一胎临产；羊膜早破”正确。剖

7、宫产手术时麻醉方式选择、麻醉用药及剂量正确，麻醉操作符合原则。w患者目前截瘫系脊髓缺血性损伤所致。脊髓缺血原因是术中发生术野的出血引起短暂性休克，从而导致脊髓供血不足。这种情况的发生主要与两方面的因素有关。其一是患者本身的特异体质，也就是说并非所有病例发生休克即会出现脊髓缺血；其二是医方术前准备不足，未进行凝血功能检查，以根据凝血功能情况进行相应处理，减少术中出血。根据医疗事故处理条例第二条、医疗事故技术鉴定暂行办法第三十六条和医疗事故分级标准（试行），本医疗事件构成医疗事故，医方负次要责任。w点评：w 本例产科病人术后出现双下肢截瘫，从病理过程、临床表现和影像学改变分析，符合脊髓前动脉栓塞诊

8、断，脊髓前动脉栓塞是硬膜外麻醉少见和极为严重的并发症，与严重低血压，钳夹主动脉，局麻药中肾上腺浓度过高及原有血管病变者关系密切。产科病人血液呈高凝状态下易发生脊髓前动脉栓塞，其可迅速引起永久性的无痛性截瘫，其损伤节段与麻醉时穿刺节段不一致。因脊髓前角受累（缺血性坏死），表现为以运动功能障碍为主的神经症状。行剖宫产术前未作出凝血时间检查,不合术前检查的医疗常规。因未作该项检查，不排除血液处于高凝状态的情况。如常规检查出凝血时间发现血液呈高凝状态，则可以进行相应处理，避免并发症的发生，本病例不排除麻醉时血液处于高凝状态引起脊髓前动脉栓塞。所以术前未作出凝血时间检查是本病例的硬伤，医院最终不得不就这

9、一术前的细微疏忽付出相应代价。w患者李某，男，岁因右膝疼痛年入住医院骨科，患者既往高血压病史余年，糖尿病史余年，长期服药控制血压、血糖。入院检查：体温、脉搏、呼吸正常，血压毫米汞柱。专科检查：右膝微肿，局部皮温稍高，压痛明显，滑膑试验（），研磨试验（），右膝活动度伸、屈。线片：右膝关节退行性骨关节病，右侧髌骨半脱位。辅助检查：血常规、凝血功能正常，血糖正常。入院诊断：“右膝骨关节病、高血压病、型糖尿病”。在腰麻硬膜外麻醉下行右侧人工膝关节置换术。术后予以抗炎、降压、降血糖等处理。术后第五天出现右侧大腿疼痛，予局部封闭、理疗，疼痛有所缓解，术后第十天患者仍诉右下肢右臀部疼痛，检查见右膝处肿胀，小

10、腿处肿胀，术后第十一天彩超检查提示右下肢深静脉血栓形成，予以华法令、拜阿司匹林口服，静点抗生素，术后第十八天急诊彩超检查示右侧股静脉至胫后静脉以及大隐静脉血栓形成，后发展为右前足坏疽，行半足截除术。w 经医学会医疗事故鉴定，专家一致认为：本病例患者行膝关节置换手术有指征，术后发生深静脉血栓属于手术并发症。患者术后出现的患肢疼痛，不是血栓形成的特异性症状，术后第十日出现患肢肿胀，次日经彩超检查，发现深静脉血栓，医方在诊断问题上无原则错误。在患者出现骨青肿后，医方虽然采取了一定的治疗措施和外请会诊，但处理不够积极，措施不够得力，与患者损害后果有一定因果关系。w点评:w 患者术后原本存在深静脉血栓形

11、成的风险，对于一个有既往高血压病史余年，糖尿病病史余年的患者来说，该种手术并发症更应被重视，术后应采取相应的预防及治疗措施。本案例中，院方医务人员由于对术后深静脉血栓的症状、预防及诊治认识不够、有所疏忽而导致采取的措施不及时、不得力，患者最终因右侧股静脉至胫后静脉以及大隐静脉血栓形成，发展为右前足坏疽，行半足截除术。尽管原诊断及手术并无问题但医院仍难脱干系，给患者带来了本可避免或减轻的损害。w w 术后深静脉血栓的形成是骨科长期卧床患者的常见手术并发症，该种并发症并不可怕,可怕的是未能及时预防与治疗。医院对于这种常见并发症应该有相应的预防措施,如考虑低分子肝素的使用;在患者出现血栓后更应该及时

12、采取积极诊疗措施，这种并发症并不属于医院可以免责的罕见并发症之列。若未能注意此手术并发症，且出现后未采取切实可行的治疗措施肯定是存在过错的，必须对患者因此造成的损害承担责任。孕妇李丽云案例孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。（16：00）孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。孕妇清醒状态下对剖腹产手术摇头，手指肖志军，示意听从肖志军意见。家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。（ 16：30）拨打110，警察到现场证实关系，并急请神经科医生确认肖志军精神状态医院启动高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院血氧骤降为52

13、%。实施气管插管辅助呼吸，再与家属交代病情，家属拒签。医院紧急上报北京市卫生系统各级领导患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。彩超显示胎死宫内。 （18：24）孕妇最终呼吸、循环衰竭，心跳停止（ 19：25）w第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。条文解读条文解读w本条规定了紧急情况下的患者的知情同意的特殊规定。w对负责人与授权的负责人的理解w医院授权决策制度的建立w本条规定的“不能取得患者或者其近亲属意见的”，主要是指患者不能表达意志，也无近

14、亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况，不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况医疗措施的情况。w第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：w（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；w（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；w（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 （颠覆性条款）立法者解释：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗w正确理解本项规定，需同第二款的规定相结合。立法过程中有意见认为若

15、无第二款的规定，会使第一项的规定太过绝对。因为现实情况中，不配合的情况比较复杂，有的仅仅是患者一方的过错，如在医务人员尽到合理的说明告知义务和诊疗义务的前提下，患方仍不配合治疗的情况；也可能是混合过错，如既有患方的不配合，也有医务人员未尽合理的告知义务与相应的诊疗义务的情形。因此不能笼统的一概而论。w判断患方是否存在过错的前提与关键，是医务人员是否向患方履行了合理的告知义务。关于说明告知义务，本法第55条已经做了规定。只有在医务人员已经合理尽到说明告知义务，且采取的诊疗措施并无不当，医疗机构才可完全免责。与与医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第33条的比较条的比较w第三十三条第三十三条 有下列

16、情形之一的，不属于医疗事故：有下列情形之一的，不属于医疗事故： （一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

17、（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。（六）因不可抗力造成不良后果的。 协商解决如何确保医院合法权益非诉解决非诉解决民事协商解决民事协商解决 协商解决的概念：协商解决的概念： 即通常所说的“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的。医疗机构如何与患者或其家属签定协议医疗机构如何与患者或其家属签定协议如何确保协议有效如何确保协议有效：1、签署协议的双方必须具有相应的民事行为能 力，主要是确定患者的民事行为能力 2、遵循诚实

18、信用原则 3、符合法定的形式 4、具备相应的内容协商解决的基本原则协商解决的基本原则 1、诚实信用： 医患双方必须以善意的方式履行其义务，不得滥用权利规避法律规定或合同约定的义务。在达成协议后，应当守信用，自觉履行协商所约定的义务。协商解决的基本原则协商解决的基本原则 2、平等、自愿： 双方当事人完全自愿的基础之上，任何一方或第三方均不得强迫另一方接受协商解决方式。在协商过程中不存在欺诈、胁迫或乘人之危，不存在重大误解或显失公平，否则达成的和解协议将会被认定无效。w重点掌握如何签署协议，确保协议有效w关键做好前期审核工作案例一: 患者李某，68岁，因住院治疗与医院产生 纠纷，医患双方均愿协商解

19、决。案例二： 患者王某，50岁，在医院去世。案例三： 患者张某11岁，来自河北农村。w案例四 患者姜某门诊就诊，自述患有痔疮，时常便血，接诊专家行肛门检查，外观有痔疮，做直肠指检未触及肿块。接诊医生提出须做结肠镜检查，患者未同意。医生建议其住院检查治疗，患者亦拒绝。三个月后患者第三次门诊就诊，由同一位专家接诊。接诊医生再次劝其做结肠镜检，患者说马上就要去日本，提出此次看门诊的目的就是开些痔疮药备用，无其他主诉和要求。同月在日本确诊直肠癌晚期。回国手术，术后10个月去世。w医患先期协商未果，后患者丈夫诉至法院，法院主持调解，因诉讼主体和权利主体原因案件中止。看点：一、病历书写 患者门诊就诊，先后

20、多次、多人接诊，同一大夫接诊3次，门诊病历只书写1次， 从门诊处方来看（患者提供），只考虑混合痔，未作进一步相关检查 二、医患沟通 患者自诉日本医院就诊一事，与国内医院比较 三、善后处理 最为关键重要案例五: 患者宁某法院判决承担后续治疗费用医院起草补充协议 案例六： 患者李某与市医院签订协议，并且已履行，但法院判决协议无效 。案例七： 医患双方签订协议，并且已履行，患者后又告上法院，法院驳回起诉协议内容的重要性协议内容的重要性1、如何通过协议来确保医院的权利不受 损害2、哪些内容必须具备，哪些内容可录入，但效力有待考证3、如何利用法律规则为自己服务4、难点在于当事人诉权的问题协议书参考格式协议书参考格式协议样本：协议案例w患者李某，女，75岁，在医院特需医疗部就诊，在借用特需医疗部电话时，被悬空的电话线绊倒，X线报