腹腔镜意外胆囊癌治疗策略

1、腹腔镜意外胆囊癌的治疗策略(附5例病例报告)雷蕾 吴志宏 刘雷罗在胜 刘友富解放军九八医院普外科【摘要】回顾我院2001年3月到2011年3月1794例腹腔镜胆囊切除术中的5例意外胆囊癌患者的临床及预后资料,结合国内外文献进步探讨腹腔镜意外胆!电癌的治疗策略。于lc术ugc的增多z且胆囊癌预后极差z因此lc术后ugc要获得较好的疗效需要一套完整的治疗策略。首先尽可能利用影像学资料提高术前诊断水平,对于可疑胆囊癌选择oc术。lc术中应精细操作，尽量避免胆囊穿孔，结石胆汁外溢，并认真采取预防肿瘤切口种植的相应措施。lc术中检查发现可疑胆囊癌就应毫不犹豫中转开腹，并进行快速冰冻检查。lc术中诊断胆囊

2、恶性肿瘤时z条件许可的情况下z特别是不能排除胆囊颈部恶性肿瘤时应进行相应的胆囊床切除及淋巴结清扫。术后病理报告提示为胆囊癌时应结合术中情况以及影像学检查全面评估确定肿瘤的分期,并根据肿瘤分期结果及初次手术的质量确定后续治疗方 案。二期手术的时间间隔应少于6周。二期根治行手术同时切除原lc术的trocar切口以防止肿瘤的种植转移。【关键词腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌治疗策龍胆囊癌是排名第六位的消化道肿瘤。女性 的发病率高男性约三倍。其特征是早期转移, 病情进展块以及预后极差(5年生存率为2- 3%1】)。临床上,因良性疾病行胆囊切除术中 或术后可偶然发现胆囊癌的病例，称其为意外 胆囊癌(unsus

3、pected/unexpected/incidental gallbladder carcinoma,ugc ) o 腹腔镜胆囊切除 术(laparoscopic cholecystectomy lc )因其创 伤小,痛苦少,对机体干扰小,恢复快等优点 受到患者及临床医师推崇，现已成为胆囊良性 疾病的首选治疗方法。lc带来的胆囊切除指 征放宽以及预防性胆囊切除的增加”使报道的 ugc增多。国内报道lc术中及术后ugc的 发生率为0.17%和0.34%。国夕卜报道lc后 ugc的发生率为0.15%2.85%2。本文报道 我院lc术后5例ugc的临床资料，并结合国内外文献探讨lc发现ugc后的治疗

4、策1临床资料1.1 一般资料 我院2001年1月至2011年1月行1794例lc术,其中男性601例(33.5% ),女性 1193例(66.5% ),中位年龄为46岁，最小 13岁z年龄最大者82岁,无围手术死亡病例。发现ugc共5例，发生率0.28%。4例 为女性，1例为男性,年龄在42-71岁。术 前诊断：2例为慢性胆囊炎伴胆囊多发结石，2例为胆囊息肉,1例为慢性胆囊炎胆囊结石伴多发息肉。1.2术中所见及手术情况按标准的程序进行腹腔镜胆囊切除，使用c02 人工气腹。5例病例均有慢性炎症改变，其中 2例可见与周围组织粘连。术中无胆囊破溃及 胆漏，均完整取出胆囊。手术室内常规剖开观 察是否存

5、在胆囊壁异常增厚或新生物形成。在 5例ugc中仅1例患者发现有较明显的胆囊 壁增厚，2例可见息肉样新生物。其余2例胆 囊壁未见明显异常。胆囊取出后常规仔细冲洗 取出胆囊的t roca r切口。1.3术后处理仅1例病例(t2 )在术后3周转外院开腹行 ivb+v肝段切除合并十二指肠淋巴结清扫, 术后病理未发现胆囊床肿瘤侵犯及淋巴结转 移。其余病例未做进一步处理和全身化疗。表2结果2.1病理结果(详见表_ )2.2治疗结果5例患者术后无并发症发生并均顺利岀院,病 例2在外院进一步开腹行ivb+ v肝段切除合 并十二指肠淋巴结清扫术后恢复好。随访6个 月7年，病例3术后3月岀现肝内及腹腔淋 巴结广泛

6、转移”术后6月死亡；病例5术后 10月发现腹腔淋巴结转移，于术后16个月死 亡。其余3例均健在,未发现切口种植转移, b超及ct未发现腹腔和远处转移。病例性别年龄1x女o6急年 鄭余 1®o 右适 复不 反痛胆石 性结 慢囊b11 t2女25囊;j层 胆癌膜a i 二 t3女11*±年 复余 一乂 o5 2胆石 性结 慢囊润浸t44ar>s7-42-w年 上2 右适闽肉 慢息囊;下 胆癌膜5女36体结年胆最石t23讨论lc手术ugc的出现主要有两个主要原 因,一是由于腹腔镜手术有着传统手术无法比 拟的优势,近十几年来” lc术逐渐取代传统lc术ugc病例增加。但是由于

7、lc术的特殊 性，使得lc术ugc的治疗策略的选择越来 越受到关注。大多数的文献认为胆囊癌是腹腔镜手术的的开腹胆囊切除术(open laparocholecystectomy禁忌,lc术可增加胆囊癌播散转移的风险,oc) z成为胆囊良性疾病的主要手术方法。二 是早期胆囊癌的诊断困难。这使得近几年来lundberg等3硏究了 210例0c和60例lc意 外胆囊癌,发现切口种植发生率分别为6.5%和15%。其机制可能为：胆囊外壁被肿瘤细胞 污染，在取出时将肿瘤细胞种植在切口上。特 别发生在将胆囊组织从狭小的切口取出过程 中；lc术中胆汁和（或）胆石漏入腹腔的几 率可达艾40 ,这就使得肿瘤在腹腔扩

8、散和 切口种植的可能性超过了 0c;胆囊微穿孔造 成肿瘤细胞污染胆囊表面和腹腔；c02气腹 的气化和烟囱"效应可以使细胞在切口处集 聚。c02气体有利于肿瘤的生长，bouvy等 发现免气腹时植入的肿瘤细胞生长要慢于coj 3.1由于lc术可能造成胆囊癌的播散和进 展,术前诊断是获得更好疗效的要点。因早期胆?癌的临床症状及实验室检查与胆囊良性疾病（胆囊结石、胆囊息肉等）并无 显著不同,因此影像学的检查结果通常可能是 唯一的诊断依据。夕卜科医师不能够完全依赖 影像学的报告，最好亲自观察影像图像资料。术前提示可能胆囊癌的情况有：1、局部的或不规则的胆囊壁增厚,多普勒超声检查是最好 的检查胆

9、囊壁的手段；2、当腺瘤可 以考虑为癌前病变，特别是孤立、无蒂的，基 底部较宽的腺瘤”彩色多普勒超声检查提示有 血管形成的腺瘤应进一步行ct增强检查;3、 如在超声下胆囊不显影，也应进一步行ct增 强检查，增强ct如果发现肝下组织强化应考 虑为胆囊癌可能；4、肝门区附近有肿大淋巴 结，且并没有炎症临床表现；5、不典型的胆 囊周围脓肿及肝脓肿；6、因长期慢性炎症导 致胆囊壁钙化形成的瓷化胆囊（20%可发生胆 囊癌）。对于胆囊癌可疑病例应选择0c术。3.2 lc术中的诊断 3.2.1术中大体标本的检查胆曩取出后应常规在手术室剖开检查，大 体标本的检查应包括视诊和触诊,如果出现以 下情况可高度怀疑为胆

10、囊癌,需进一步行冰冻 切片检查：发现胆囊肿块或者增厚的胆囊壁（通常与胆囊周围脓肿难以区分）；胆囊大体 标本呈急性炎症改变但并无感染或者炎症临床 症状。3.2.2当术中怀疑为胆囊癌时3.3术后病理诊断发现胆囊癌避免胆漏以防止腹腔播散，如术中冰冻切 片发现为侵袭性月中瘤应中转开腹行胆囊床切除 加肝十二指肠淋巴结清扫;如局部炎症明显、 患者一般情况及手术技术条件不允许立即行根 治性手术时可二期行根治性手术。shih sp等7 的回顾性研究表明术中发现ugc立即行根治 性切除与二期根治手术在延长患者生存时间上 并无显著优势。即使能够在术中诊断为胆囊癌 立即行根治性切除也是不多见。主要原因包括 肿瘤的t

11、nm分期难以确定，特别是临时评估 胆囊壁的浸润程度较为困难；患者的一般条件 不适合做扩大手术。再则,肝门部的淋巴结清 扫具有很大的手术风险,手术难度很大,些 医院并没有行根治性切除的手术技术和条件。 lc术中预防ugc切口种植及腹腔播散的方 法：除遵循常规手术中的无瘤原则外，应尝试 以下几点9【1° : 1、用标本袋取出胆囊标 本；2、免气腹状态下行lc或用氮气造人工气 腹；3.适当扩大trocar切口，减少挤压; 4、手术结束时将切口的腹膜缝合修复局部损 伤。5、冲洗切口，保护切口，如果为术中发 现胆囊癌，应用氟尿嚅卩定冲洗切口并对取出标 本的切口采用放疗或局部切除的方法处理。 6

12、、减少trocar切口的漏气，在trocar切口 周围做荷包缝合或使用气霰trocar。7、使用 低张力的抓钳。约四分之三的ugc是术后对切除的进行 胆囊病理诊断所确走。但病理报告也有其局限 性，常规的病理切片样本是通过随机产生的， 对早期无法用肉眼观察到的肿瘤其敏感度仅为 40%口【叨。因此，对切除的胆囊样本进行完整的连续切片对提高ugc的诊断率是有帮助 的。t分详细完整的病理报告对选择合适的治 疗手段有着重要意义。完整的病理报告应该包 括肿瘤浸润程度、胆囊管切缘、胆囊床的切 缘、肿瘤在胆囊内的位置，以及周围淋巴结的 情况。当病理报告诊断明确后，应立即通知患 者。并详细分析手术记录，包括有无

13、胆囊穿 孔、胆汁外漏、切除不完全，有无使用标本袋 取出胆囊均是决定下一步治疗方案的重要因 素。进一步行胸腹盆腔增强ct及mri检查， mri血管及胆道成像对肿瘤侵犯胆总管及血管 的敏感度较高【,对肿瘤的分期有很大帮助。 由于术后炎症导致的局部高代谢状态，pet检 查在对患者进行评估中意义不大。通过病理报 告、术中情况以及影像学检查全面评估以确定 肿瘤的分期，并根据肿瘤分期结果及初次手术 的质量确走后续治疗方案或转入专科中心治 疗。3.4.4二期手术的间隔时间目前国内外并没有对二期手术根治性手术 理想的间隔时间的硏究，因为二期手术间隔时 间的长短对预后的影响并不清楚网。过早的二 期手术由于初次手

14、术造成的炎症粘连将导致手 术十分困难。但是,胆囊癌有早期复发的特 点，国外文献报道即使是早期胆囊癌，30天 即有可能出现肿瘤复发。德国的硏究建议二期 手术应在初次手术6周内进行【15。m. isambert 等a的建议是：1、如果患者能够早期诊断或 者并无严重的炎症，可考虑10天内手术，因 为此时初次手术的粘连并不严重；2、或者在 初次手术后3周到4周之间,这时初次术后炎 症部分消退；3、无论如何，所有的二期手术 都应在6周内进行。3.4二期根治性手术治疗ugc通常为胆囊癌早期z 5年生存率可以达到35%。具有更高的可切除率，ugc的根 治性切除率可达85% ,而非意外胆囊癌约为3560%17

15、】、【叫预后与患者的年龄、tnm分期、r0根治性切除、术中无胆汁溢出相 关。辅助性的化疗并没有证明可改善预后。3.4.1二期手术的方式的选择主要由肿瘤的t分期决定根据文献15报道事实上最终再手术的患者 不到一半:t2期为42% , t3期为37%o对于 tla期的肿瘤，单纯胆囊切除术后总的5年生 存率已达95j00% ,扩大的手术对并未带来 更多无好处。只要手术的切缘为阴性，tla期 患者lc术后无需再次手术。但是位于胆囊颈 部，尤其是胆囊管的癌月中,由于邻近胆囊三 角,可较早发生淋巴结转移。有报道指出,胆 囊颈部癌手术复发率显著高于胆囊体、底部 癌，因此，胆囊颈或胆囊管癌即使是tis、tla

16、 也应行肝十二指肠淋巴结清扫。对于tib期， 之前尚无统一意见。kondos等认为tib行 单纯胆囊切除术即可,无需行二期手术。有学 者认为胆囊癌恶性度高、转移早，只要病理确 诊为胆囊癌,无论分期如何,均应再次手术行 胆囊癌根治术勿21】。onoyam h等报告有 15.6%的tib胆囊癌已发生淋巴结转移。最近 goetze to等的一项长期随访研究结果结束 了争议,在对72例tib期患者再次进行肝十 二指肠淋巴清扫术后5年生存率为79% ,几 乎是未进行根治手术42%的2倍（p二03）。因此对于tib期肿瘤二期行肝十二指肠淋巴清扫是必要的。对于t2期的肿瘤，一致的观点 认为二期根治手术可显著

17、改善5年生存率,从 0-40%提高到5590%【1424。其根治性手术 方案为将临近月旦囊床的肝脏组织（ivb+v肝 段）切除，同时附加肝门区域清扫，必要时可 切除受肿瘤侵犯的胆管。对于t3与t4期的肿 瘤,大多数的研究认为再次手术对改善预后无 意义，除非能够达到ro , n0切除。通常要进 行扩大根治性切除,需行受累临近脏器的联合 切除，如肝胰十二指肠切除术等a】，手术风险 和创伤巨大，应慎重选择病人26】、27。无论是 选择上述哪一种手术方案,都应切除原lc术 trocar切口以防止肿瘤种植复发。3.4.2淋巴结转移与二期手术的关系局部的淋巴结的转移是预后的主要因素, 但并不影响行二期手术

18、的决策,在早期胆囊癌 同等t分期下，如果岀现局部淋巴结转移5年 生存率将下降一半到三分之二” n0的5年生 存率为61% ,而n1的5年生存率为18%。 但在t3与t4期中并未显示有差别。局部淋巴 结转移的病例中,行二期r0根治性切除的病 例预后较未行二期手术的好"i。有远处腹腔淋 巴结转移的如：腹主动脉旁、肠系膜淋巴结。 根治性手术并不能改善预后,大多数患者的生 存期不到一年。因此在手术中应首先探查这些 区域，如果存在远处淋巴结转移，再进行手术 已无必要闵四【29。3.4.3初次手术切缘与二期手术的关系单纯胆囊切除术后切缘与预后显著相关, 如果切缘为阳性的患者不进行二期手术根治,

19、即使肿瘤分期为t1或t2 ,其生存期也不会超 过1年。二期根治性手术可使r0根治从46% 提高到63%【叭由于lc术ugc的增多，且胆囊癌预后 极差”因此lc术后ugc要获得较好的疗效 需要一套完整的治疗策略。首先尽可能利用影 像学资料提高术前诊断水平，对于可疑胆囊癌 选择oc术。lc术中应精细操作，尽量避免 胆囊穿孔,结石、胆汁外溢，并认真采取预防 肿瘤切口种植的相应措施。lc术中检查发现 可疑胆囊癌就应毫不犹豫中转开腹”并进行快 速冰冻检查。lc术中诊断胆囊恶性fl中瘤时， 条件许可的情况下，特别是不能排除胆囊颈部 恶性肿瘤时应进行相应的胆囊床切除及淋巴结 清扫。术后病理报告提示为胆囊癌时

20、应结合术 中情况以及影像学检查全面评估确定肿瘤的分 期，根据肿瘤分期结果及初次手术的质量确定 后续治疗方案。二期手术的时间间隔应少于6 周。二期根治行手术同时切除原lc术的 trocar切口以防止肿瘤的种植转移。1 nakayama f.rece nt progress in the diag nosis and treatme nt of carci noma of the gallbladderj.world j surgz1991,15:313.2石景森,任予lc意外胆囊癌的硏究现状。中华肝胆外科杂志,2004 ,10 : 73-76.3 lundberg ozkristoffersso

21、n a. open versus laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma. j hepatobil pancreat surg/2001/8:525-529.4 jtargarona em.martinez jznadal azet al.cancer dissemination during laparoscopic surgery:tubes.gas,and cells.world j surgz 1998,22:55-605 jbouvy nd martinez rl,jeekel h,et al.impact of

22、gas(less) laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastases.ann surgz1996z224:694-701 6 zins mz boulay-coletta i, molinie vf et al. imaging of a thickened-wall gallbladder. j radiol 2006;87:479-937 shih sp, schulick rd, cameron jl, et al.gallbladder cancer:the role

23、of laparoscopy and radical resection.ann surg 2007;245:893-901.8 jyamaguchi k,chijiiwa k. ichimiya hz et al. gallbladder carcinoma in the era of laparoscopic cholecystectomy. arch surg, 1996z 131:981-9844小结10 jromano fzfranciosi c, caprotti r ,et al. laparoscopic cholecystectomy and unsuspected gall

24、bladder cancer. eur j surg on001,2001,27:225-2289 zgraggen k,birrer s, maurer ca,et al.incidenee of port site recurrenee after laparoscopic cholecytectomy for preoperatively unsuspected gallbladder carcinoma.surgery,1998/124:831-83811 oter jcz proske a,vallilengua c,et al. gallbladder cancer: surgic

25、al results after cholecystectomy in 25 patients with lamina propria invasion and 26 patients with muscular layer invasion.j hepatobiliary pancreat surg 2006;13:562-612 duarte i, llanos oz domke h,harz c valdivieso v.metaplasia and precursor lesi ons of gallbladder carcino ma.freque ncy,distribute on

26、, and probability of detection in routine histologic samples.cancer 1993;72:1878-84.13 kim jh, kim tkz eun hw, et al. preoperative evaluation of gallbladder carci noma: efficacy of combined use of mr imagi ng. mr chola ngiography, and con trast-e nhanced dual-phase three-dimensional mr an giograph y

27、. j magn reson imaging 2002;16:676-8414 shirai y, yoshida k, tsukada k, muto t. inapparent carcinoma of the gallbladder. an appraisal of a radical second operation after simple cholecystectomy. ann surg 1992;215:326-31.15 goetze to, paolucci v. ben efits of reoperati on of t2 and more adva need inci

28、dental gallbladder carcinoma: analysis of the german registry ann surg 2008;247:104-8.16 m. isamberta, c. leuxb, s. mgtairieb, et al.incidentally-discovered gallbladder cancer: when, why and which reoperation? journal of visceral surgery (2011) 148, e77-e8417 shih sp, schulick rd, cameron jl, et al.

29、 gallbladder cancer: the role of laparoscopy and radical resection. ann surg 2007;245:893-901.18 pawlik tmr gleisner alz vigano lf et al. incidence of finding residual disease for incidental gallbladder carcinoma: implications for re-resection. j gastrointest surg 2007;11:1478-86.19 kondo s,nimura y

30、,kamiya j, et al. mode of tumor spread and surgical strategy in gallbladder carci noma j langen becks arch surg.2002z387:222 22&20 chijiiwa k,nakano k,ueda jzet al.surgical treatment of patients with t2 gallbladder carcinoma invading the subserosal layer.j am collsurg,2001,192:600-607.21 陶一明，杨连粤

31、，常志刚，等.意外发现的早期胆囊癌的诊断与处理.中 华肝胆外科杂志,2005 , 11 : 369-371 .22 onoyam h,ajiki t,takada m,et al. does radical resection improve the survival in patients with carcinoma of the gallbladder who are 75 years old and olderj.world j surg.2002,26:1315-1318.23 goetze to, paolucci v. immediate re-resection of t1 incidental gallbladder carcinomas: a survival analysis of the german registry surg endosc 2008.24 goetze to, pao