肛瘘手术106例临床诊治分析

1、肛痿手术106例临床诊治分析马红智杨晨光 郭斌 曹权（山西大同同煤集团二医院外科山西大同03 7031）【摘要】目的探讨肛痿的诊治方法。方法对我科2008年1月2010年 12月收治的106例肛痿患者的治疗做回顾性分析，该组患者均行手术治疗：低 位肛痿行切除术，高位肛痿行低切高挂术。遵循不影响或基木上不影响肛门括约 功能的原则。结果木组106例肛痿，98例一次性治愈，治愈率为92.5%；治愈 时间为1635天，平均26天；有效6例，无效2例。随访时间为6个月 2年，随访期间无复发，无肛门失禁、肛门狭窄。6例患者有轻度感觉性肛门失 禁，有少许分泌物外溢。结论切除或切开内口是治愈肛痿的关键，如检查

2、不清 内口或定位错误，必然导致手术上的失败；对肛痿合并症及术后并发症的正确处 理，直接影响疗效和疗程。【关键词】肛痿手术治疗【中图分类号】r论著【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 （2012） 10-0068-02肛痿是常见的肛门肓肠疾病，是肛周皮肤与宜肠肛管之间的慢性、病理性管道, 常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关，中医称为 “肛漏”；多发于2040岁男性。在我国约占肛肠病的1.67%3.6%,国外 约占8%25% 10是肛肠外科常见且较难处理的疾病之一，治疗后有一定 的复发率和肛门功能障碍2。我科2008年1月2010年12月共收治了 106 例肛痿

3、患者，均施行了手术治疗，取得了满意疗效，现结合文献报告如下：1.临床资料1.1 一般资料按中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制订的肛痿临床诊治指南（2006 版）作为诊断标准。本组106例肛痿患者中，男76例，女30例，年龄16 68岁，平均43岁，病程4个月28年，其中低位单纯性肛痿38例，低位 复杂性肛痿26例，高位单纯性肛痿12例，高位复杂性肛痿22例，马蹄性肛 痿8例。1.2手术方法术前晚服用缓泻剂，必要时清洁灌肠，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，局麻 或腰麻显效后，充分扩肛，用0.1%碘伏清洁肛管及直肠下段。结合肛门指

4、检，肛门镜检查，探针检查，美蓝试验等，确定主痿管的走行，内口 位置，主管与支管的关系，痿管与肚门括约肌的关系。主要采用手术方法：低位 肛痿行切除术、高位肛痿行低切高挂术。1.3术后处理术后保持大便通畅，如人便困难者则适当给予缓泻剂，每天人便后予中药坐 浴20分钟，常规运用抗生素 35天，每日换药，促进创面肉芽生长。2 治疗结果2.1疗效判定：治愈：肛痿肿痛流脓症状消失，手术创口愈合良好，肛门括约功能正常。好 转：肛痿肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，肛门括约功能正常。无效:肛 痿肿痛流脓症状依然如故。2.2结果本组106例肛痿，98例一次性治愈，治愈率为92.5%；治愈时间为1635 天，平

5、均26天。有效6例，无效2例。有4例患者肛外创面形成死腔，予局 部清创敞开引流后自然愈合。有2例复杂肛痿患者行二次手术后痊愈，另有2例 复杂肛痿患者拒绝再次手术并失访。随访吋间为6个月2年，随访期间无复 发，无肛门失禁、肛门狭窄。6例患者有轻度感觉性肛门失禁，有少许分泌物外 溢。3 .讨论肛痿以流脓为主要症状，合并炎症吋伴疼痛，多有瘙痒症状，有时人便时感 到困难，便不尽的感觉；全身症状在急性炎症期和复杂性肛痿反复发作吋，可出 现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状，因此发病后 应积极治疗。患者发生肛痿后，均不能自愈，肛痿不能自行愈合的可能原因有以 下几点:（1）内口继续开放

6、，细菌可以不断侵入；（2）痿管狭窄弯曲，引流不畅； 痿道周围瘢痕组织多，血液供应不足；（4）痿道可能存在粪渣、异物，妨碍 愈合；（5）外口过早闭合，感染易于复发；（6）继发特异性感染如结核等，如无 特殊治疗，不可能自行愈合；（7）长期的炎性刺激有癌变的可能，但发病率不高。 因此手术是治疗肛痿的主要手段，基本原则是：去除病灶、通畅引流，尽可能减 少肛管括约肌损伤，保护肛门功能。在临床治疗中，我们认为应注意以下几点：3.1内口探查及处理内口部位相当重要，必须找准确，如检查不清内口或定位错误，必然导致手 术上的失败。根据哥德索规wlj（coodsallrule）：患者取截石位，在肛门中央画-横 线，

7、如肛痿外口位于此线前方，且距肛缘2.53.8cm以内，则痿管较直，内 口居同位齿线区；如外口位于此线后方，则痿管弯曲，内口居后中位齿线区。 如外口距肛缘超过2.53.8 cm,无论外口位居此线前后，则主管均弯向后中 位。再结合肛门指检、肛门镜检查、探针检查，一般都能顺利找到内口。如若不 然，可运用注入法，注入法分注液法和注气法二种；经典的注液法检查是将-块 纱布经肛门镜置入直肠内，从痿管外口缓慢注入2%的亚甲蓝溶液，取出肛内纱 布，如见染色，可证实痿管的存在和确定内口的部位。注气法为左手食指伸入肛 内，右手执注入器紧压于外口，加压注气，如左手食指感气流冲击并有“滋滋” 溢气声处，即为肛痿内口。

8、也可用双氧水注射，利用双氧水分解产生气体的压力 可使部分堵塞的痿管再通，便于亚甲蓝染色。王建明3对90例肛痿患者在 术前采用注射法寻找内口，发现率为96.7%,认为注射法提高了术前的预知性, 减少了术中的盲目性，方便手术操作。如果上述临床检查仍不能确定内口位置, 可在手术中顺痿道边切边找出，一般都能找到。肛痿手术成败的关键在于准确寻 找和处理内口，而术后导致复发的主要原因之一就是内口处理不彻底，残留原发 感染灶。近代学者一致认为彻底切除感染的原发病灶，感染的肛腺窝，肛门腺导 管、肛门腺，才是肛痿根治手术中成功的关键所在。常用的内口处理方法有4种： 完全切开引流法：适用于齿线附近的内口；内口切除

9、缝合法：适宜于内口位 置较低的单发肛痿;挂线引流法:适用于内口位置较低的单发肛痿;挂线引流法： 适用于内口位置在肛管直肠环以上的肛痿；改道引流法：多用于马蹄形肛痿于后 正中挂线及切开改道引流者。3.2肚痿合并症的处理在肛痿手术时，常可见到有其他疾病并存，如内痔、外痔、混合痔、肛裂、 肛乳头肥大等。如不给予处理会直接影响疗效和疗程；处理得当可减少术后并发 症，加快术后伤口的愈合。对于合并的疾病，一般可在术中一并处理。(1) 内痔在肛痿内口的上方或两侧合并内痔，常因大便将内痔向下挤压, 压迫内口，同时内痔粘膜分泌粘液，影响内口的创面的愈合。应根据痔核的大小 治疗，痔核较小者可采用硬化萎缩剂局部注射

10、，使其萎缩；若痔核较人，或者脱 出者，宜采用内痔切除缝合术或结扎术。(2) 外痔 在肛痿切口两侧合并有外痔，常可导致皮瓣内翻，影响局部引流 和愈合。治疗可将皮下曲张性静脉丛剥除，或采用激光或电灼将外痔切除，并修 剪皮瓣，使其局部引流通畅。(3) 混合痔 在内口及肛管两侧合并混合痔者，可利用肛痿切口，作混合痔 切除缝合术。如创面过大，可用20的肠线缝合基底部12针。如混合痔与肛 痿创面有正常皮肤，可以做混合痔切除，进行外剥内扎术。(4) 肛裂一般不必特殊治疗，肛痿治愈后，肛裂自然愈合。但陈i口性肛裂 伴有肛乳头肥大或结缔组织外痔吋，应予以处理，将肥人乳头及结缔组织外痔切 除。需要注意的是：在肛痿

11、合并其他疾病时，应在手术前合理安排切口部位，以免造 成切口之间融合，肛管创口过大、创口不平整等亦会影响伤口愈合。3.3伤口创面的观察及换药一般在手术24小时后，即可将伤口内的凡士林纱布或其它填充物取出；但 若创面较深、较大，则可于48小吋后取出。使患者排便，然后坐浴患处，并换 药，每日1次直至伤口完全愈合。注意观察创面有无脓性分泌物，肉牙是否新 鲜，有无水肿；如脓性分泌物量较多而u粘稠、色黃、味臭即需作创面冲洗，应 用抗菌素进行抗感染治疗；术后如渗血量较多，或有搏动性出血要及吋止血等。 术后换药动作要轻柔，避免重擦、搔刮而致创面出血，破坏肉牙组织生长。换药 时，药布要放到伤口底部，覆盖好肉芽组

12、织，使其由深部向外生长，但不宜填塞 太紧，以免引流不畅。同时要检查伤口情况，避免外部伤口粘连，早期愈合，而 形成新的痿管。对外部生长较快的肉芽要经常剪切，对已提前愈合的外部组织要 提早切 除，扩大外部引流口，使引流通畅。3.4紧线术后紧线一定要严密结合病灶的大小、深浅、病人耐受力，来决定紧线的吋 间和紧线量的多少，一般可采取多次紧的原则。如果有两个主管道均在直肠环以 上，可以同吋给予挂线，但不能同吋紧线。一般在术后710天左右开始紧线， 每隔34天再紧线一次，每次紧线0.51.0cm左右，至线脱落为止。如果 一次线紧得过多，过紧，往往在很短吋间内完全割开直肠环区肌肉组织，造成直 肠环两端冋缩，失去断端组织粘连作用及重新生长的机会，因而愈合后易发生大 便失禁的后遗症。由于肛痿的复杂性和一些特殊的病理背景，肛痿术后有一定的 复发率。肛痿临床诊治指南(2006版)指出：鉴于高位复杂性肛痿的特殊病理 和生理环境及肛门功能的重要性，“带痿