美国ＤＲＧ医保支付方式及其启示

1、美国drg医保支付方式及其启示内容摘要：本文通过对美国医疗保险drg支付方式的 分析和评价，提出我国医疗保险支付方式选择的思路。笔 者认为，我国目前应建立急性病人信息库；以总额预付制 为基础，将预付制与后付制进行有机组合；建立准入和竞 争淘汰机制。关键词：医疗保险drg支付方式社会医疗保险制度的实施，一个关键课题是如何维护 医保基金的平衡、遏制医疗费用快速增长势头。医改中最 为困难的问题就是支付方式。本文拟通过对美国医疗保险 drg支付方式的分析和评价，对我国医疗保险的支付方式提 出可行性建议。drg支付方式阐释医疗保险drg支付方式，一般称之为按病种付费方式, 又称为按诊断相关分类付费。dr

2、g支付方式是美国医疗保险 中最具典型代表性的支付方式，是美国医疗保险制度的重 要组织部分。（一）drg支付方式的基本内容1983年，美国政府针对医疗照顾制度和医疗救助制度 向医院支付医疗费的问题，从而导入了依据疾病诊断与收 费标准(diag nosisrelat edgroups, d rg)的支付方式。d rg是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用的方式。这 种方式通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定， 达到医院资源利用标准化。drg以定额预付方式代替了按服 务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主 权，医院的收入方针发生了根本改变，即从最大限度地增 加收入，变为按drg规定

3、收取费用。美国实行d rg后，总 结表明，6 5岁以上老年人的住院率每年下降,平均住院 天数也从1982年的平均天，缩短为19 87年的天。在其它 各种控制价格方法的联合作用下，1995年平均住院天数已 缩短到天。目前美国已经使用的是第六代drgs :美国最大的为卫 生机构提供高等软件和信息服务的3m卫生信息系统发现， 各国之间在实施前瞻性支付制度的政策时，出现了以下矛 盾：每个国家都要有独特的适合自己的drgs ,国家之间不 能实现drgs的比较，没有一个一致的疾病多组分类系统。 于是，3m卫生信息系统研制出新的d rgs即国际化的单病 种分组系统。国际化的单病种分组系统允许各国应用自己 的

4、诊断和操作代码，然后应用疾病严重程度调节系统对各 国的诊断代码进行调节，以达到适应每个患者的疾病特点 和经济承受能力的需要。这就需要一个准确的并且符合临 床要求的系统整合病人的诊疗过程，以达到适应患者的卫 生资源消耗的要求。世界卫生组织的国际疾病分类系统(wh0icd-1 01)建立 在第三代d rgs和第五代drg s的基础上，不仅应用于老年 医疗保险系统，而且成为支出的评估系统。它包括330个 基础drgs分组，每个基础的drgs分组包括三个严重性程 度次级分组，附加两个误差型国际单病种分组共计9 92个 drgs分组。在美国应用时，有几个分组由于是适合非住院 的患者而被删除。它的优点是可

5、以做自身内部修改，并有 多种用途：决定病人直接护理的方案、统计报告、补助资 金的计算、决策的自动支持、基准的计算、临床实验。国 际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用 预付款制度，并在应用中不断地改进和完善。(二) drg支付体系存在的问题如何为一个病人进行恰当的drg分组。一项研究指出, 诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现，在 主要出院诊断中存在35 %的误诊率。如果依据医院获取补 偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，在实 际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病 例组合费用将上涨14%。一般来说，病人的诊断常常存在不 确定性。在诊断不确定性条

6、件下，医生会选择某种drg分 类，并随着适度的诊断再分类，在这种情况下会将病人归 到高补偿价格的drg分组中。现行的分类表没有考虑病人疾病的严重程度。由于drg 用来标识特定病人服务的资源费用，它并没包含某些病人 特征的影响（如疾病的严重程度），这将导致对那些治疗危 重病人的医院补偿不足，造成医院因此而不愿接受重症病 人。drg体系仍处于发展中，许多问题尚有待于解决。如是 否存在诊断时，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高 而不就低的现象；如何对治疗质量和推诿病人进行监控； 某些医生专业的支付是否应包括在drg价格中；在扩大支 付基本单位过程中，drg是否是一个过渡性步骤等。我国drgs研究现

7、状近年来，国内许多定点医院开始研究drg s付费方式， 并在医院改革方面尝试应用drgs系统机制。北京、天津、 上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展drgs的研究。 研究的方向主要有：黄惠英等人完成的“诊断相关分类法 在北京地区医院管理可行性研究”，天津医院系统工程研 究所马骏等人的“病种drgs新模式研究”,解放军第43医 院张音等人“采取aid算法树型模型的讨论”。虽然尚限于 范围较小的实验研究，但已经初步证明drgs机制对促进我 国医疗保险制度的改革，充分、合理地利用现有卫生资源 具有一定的理论价值和实用价值。我国的供方支付方式，有三点已基本达成共识：必须 改革单一的按服务付费的支付方

8、式；drgs支付方式基础工 作投入大，操作难度大、管理费用高，近期内在我国难以 实行，只能做一些初步的试验；支付方式作用的发挥是一 个系统工程，需要卫生服务价格改革、建立质量保证体系 等多项配套措施。drg s对我国医保支付方式的启示（一）建立急性病人信息库信息库的病人应来源于各级医院，并包括以下的内容: 患者性别和年龄、体质强弱程度、住院当天的状况、主要 诊断、附加诊断（包括并发症和合并症）、诊检技术复杂程 度、疾病轻重程度、病程分期分型、合并症轻重程度、是 否手术和手术大小、住院天数、住院费用（包括主要的费用 项目和主要约费）、主要治疗操作与技术强度、护理以及最 终治疗结果。然后，根据急性

9、病人信息库建并发症和合并 症系统。在此系统的基础上，结合急性住院病人病情的严 重程度，建立我国的急性住院病人临床复杂程度系统。为了与国际医疗保险体系接轨，可以直接应用国际上的whoicd-1o1系统对疾病进行分类标准。研制我国drgs系统病种的选择原则应符合下列条件:同其他的病种相比诊断相对明确统一；治疗方法相对一致, 治疗程序相对稳定；病种和诊断以常见病为主，如阑尾炎、 白内障等；包括部分病种的并发症和合并症的分类；分析 代表性病种不合理治疗、不合理检查和不合理医疗费用的 比例。（二）将预付制与后付制进行有机组合预付制有总额控制、按人头付费和drgs方式。在目前 医院功能错位、医院布局不合理

10、的情况下实行按人头付费, 各医院包干人群的划分、转诊体系的设立、医疗质量的监 控难度较高。根据我国现阶段的特点，总额预付制较为适 合。其理由如下：总额预付制是计划性较强的支付方式， 与我国医疗卫生事业是社会公益事业的性质相适应，也与 医疗机构主要属于国有且医疗卫生工作集中计划管理性较 强的状况相适应；相对其他支付方式而言，这一方式控制 医疗费用最有效，对医疗服务的效果影响较小；操作比较 简单，我国已有类似的工作基础；符合卫生发展趋势，与 区域卫生规划和初级卫生保健相协调。采取总额预付制有 利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，而且有一定的弹 性，对微观上医疗服务的质量影响较小，如与后付制的一 些

11、支付方式结合，可以取得较好的效果。上海实行的“总 量控制和结构调整”，实质是总额预付制与按项目付费的 组合，实践证明取得了较佳的政策效果。（三）增强参保人的费用意识以多形式控制医疗费用参保人就诊全部免费或全额报销容易诱发医疗资源的 浪费。从各国医疗保险改革趋势看，基本都是由全部免费 改为部分自费，有的国家还提高了自费的比例。如日本从 1999年开始，政府管理的医疗保险中被保险者自己负担的 医疗费部分从10%提高到20%。德国从2000年起，医保为 患者住院的康复措施所支付的费用，在德国东部由每天20 马克减为14马克。关键是要寻求一个平衡点，既要使参保 人有费用意识，又要考虑个人的费用承担能力

12、和保险的有 效性。（四）强调政府在医疗保险中应尽的责任政府不仅可以为医疗保险制度的建立提供组织保障， 而且能通过社会保障税或与工资收入挂钩等方式提供大量 的资金支持，保证了国民医疗保障的平等性。同时政府还 应该参与对医疗保险服务机构的管理和监督，建立了有效 的医疗费用控制机制。具体做法包括：政府统一规定或限 制药品的使用范围和医疗价格。如果超过此限制条件，医 院将受到质询，或对于超过的部分，医疗保险机构不予报 销。医疗保险机构不再同医院签订长期合同，而是签订一 般为一年期的合同。如果医院的医疗项目及费用合理，病 人对医院的效率和服务质量满意，则续签合同，否则中断 合同。这样，就使医院有了外部压

13、力，医院之间出现了竞 争。医疗保险机构委托专门的监督委员会定期审查医院采 取的医疗方案或医生开具的处方单，如果包括了不必要的 医疗项目或药品等，该医院或医生要受到处罚等等。（五）加强药品管理医疗费用持续上涨，究其原因，药品费用的持续升温 是很重要的一个因素。在国内市场中，因为8 0%以上的药 品需要通过医院渠道销售，医院既掌握医药企业的生杀大 权，也掌握着疾病患者的命运，因此医院是唯一能控制药 品价格趋势的市场主体。药品价格居高不下的根源，在于 我国“以药养医”的补偿机制，因此必须实行医院经营与 药品经营相脱离或采用分开独立核算的办法。在药品价格 管理上，有效的控制措施是改革现行的药价管理体制，实 行“同效同价”，取缔“洋”药品的价格优势。此外，编制 药品价格指数，控制药品价格的涨幅。（六）建立准入和竞争淘汰机制自国务院批转了卫生部关于个体行医的请示报告 以后，打破了国家、集体“独家办医”的局面。医疗保险 管理部门对医疗机构进行定点时应兼顾不同级别的医疗机 构，既有较大的综合性医院，又有有特色的专科医院以及 一般的综合性医院和社区医院，形成布局合理、服务完善 的定点医疗机构服务网络，让参保人员有充分选择的余地。 同时引入竞争机制，取消那些不严格执行医保政策或严重 违反