无创呼吸机的应用

1、无创呼吸机的应用目的】无创呼吸机（NPPV适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、 生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅 助撤机。【适应症】一、NPPV勺总体应用指征 主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用 NPPV。 2有需要辅助通气的指标： （1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急 促（COPD患者呼吸频率24次/mi n，充血性心力衰竭30次/min ）;动用 辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH值V 7.35, PaCS45mmHg 或氧合指数v 200mmH（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）。

2、3. 排除有应用NPPV勺禁忌证。NPPVfc要应用于呼吸衰竭的早期干预， 避免发展为危及生命的呼吸衰 竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者,除非是拒 绝插管，否则不宜常规应用 NPVV替代气管插管。二、NPPV在不同疾病中的应用临床上应用比较常见的基础疾病有：AECORD稳定期COPD心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV 也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前

3、改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。三、在临床实践中动态决策 NPPV的使用多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有NPPV禁 忌证的呼吸衰竭患者，先试用 NPPV观察12h,根据治疗后的反应决定是 否继续应用NPPV或改为有创通气。在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV台疗有效与失败。 如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：意识恶化 或烦燥不安；不能清除分泌物；无法耐受连接方法；血流动力学指 标不稳定；氧合功能恶化；CO潴留加重；治疗14h后如无改善PaCO 无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值v 7.20 ）或严重的低氧血

4、症（FiO2>0.5 , PaOw 8kPa或氧合指数v 120mmH）。【禁忌症】NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。NPPV的禁忌证1. 心跳或呼吸停止2. 自主呼吸微弱、昏迷3. 误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、 呼吸 道保护能力差4. 合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳 定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）a5. 未引流的气胸6. 颈部和面部创伤、烧伤及畸形7. 近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术8. 上呼吸道梗阻9. 明显不合作或极度紧张10.严重低氧血症（PaOv 45mmHg严重酸中毒（pH值< 7.20)1

5、1. 严重感染12. 气道分泌物或排痰障碍a注：a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPP的利弊后,再决策是否应用NPPV【物品准备】多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）、无创呼吸机、多功能监护仪 （可测脉氧饱和及可行电除颤）、抢救药品、抢救设备（气管插管等）。【操作步骤】1 .物品准备与治疗场所选择 物品需准备多个不同类型连接器（鼻 罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤） 抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU,急诊科或普通病房。2. 患者评估患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体 格检查（胸部双肺、口、鼻等）。注意适应证和禁忌证。3

6、. 患者教育内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮 助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV台疗过程中可能出现的问 题及相应措施，如鼻 / 面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸， 注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调； 鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知 医务人员等。4. 体位：常用半卧位（3045度）。5选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样， 应提供不同大小和形状的连

7、接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、 鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙 齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的 舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连 接呼吸机或给予 CPAP5cmHC）摆好位置并调节好头带松紧度后，再连 接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者 的不适。6. 选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。7. 参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助 通气的压力和潮气量（适应过程） 。具体方法：调整 IPAP10 cmH2O， EPAP 0 cmHO

8、经12小时患者适应后固定面罩。或 CPAP 4-5cmHO或低压力水平 吸气压：68cmHO 呼气压：4cmHO开始，经过220min逐渐增加到合适 的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、 减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。8. 密切的监护（漏气、咳痰等）常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。基本监测应该包括：生命体征、气促程度、 呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV台疗12h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情 况。9疗效判

9、断起始台疗评估判断标准如下： （1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增 加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO pH值和PaO改善。最终评估指标 通常用气管插管率和病死率。10台疗时间和疗程与基础疾病的性质和严重程度有关。 AECOPD的治疗时间每次36h,每天13次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和 ALI的 治疗倾向于持续的治疗。急性呼吸衰竭治疗3 7d。慢性呼吸衰竭治疗4h/d， 2个月后进行疗效评价，如果有效可长期应用。11并发症和不良反应 NPPV 的常见不良反应的口咽干燥、 罩压迫皮 肤损伤、恐惧（幽闭症） 、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道 阻塞等。尽管发生率不高且轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高 NPPV勺临床疗效。12.辅助治疗NPPV时不常规应用加温湿化，据患者情况和气候环境 选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促 进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷