休克(201511)

1、作者：姚树桐休休 克克概念概念 病因与分类病因与分类 常见休克特点常见休克特点 发病机制发病机制 器官系统功能变化器官系统功能变化 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征防治防治自学自学作者：姚树桐本章要求本章要求掌握掌握Shock、MODS、SIRS等基本概念，等基本概念，休克的发展过程及主要机制；休克的发展过程及主要机制；熟悉熟悉休克的病因与分类、各器官系统功休克的病因与分类、各器官系统功能变化与多器官功能障碍综合征及其主要能变化与多器官功能障碍综合征及其主要机制；机制； 了解了解休克的处理原则。休克的处理原则。作者：姚树桐作者：姚树桐作者：姚树桐对休克认识的发展对休克认识的发展震荡、打

2、击震荡、打击（shock）神志淡漠、神志淡漠、 面色苍白面色苍白 或或发绀发绀 四四肢湿冷、肢湿冷、 血压降低、血压降低、 脉压缩小、脉压缩小、 脉搏细速、脉搏细速、 尿量减少尿量减少临床危重状态临床危重状态1895年年一、二次一、二次世界大战世界大战血管运动中枢麻痹血管运动中枢麻痹小动脉扩张小动脉扩张BP20世纪世纪60年代年代血管运动中枢兴奋血管运动中枢兴奋微血管收缩微血管收缩微循环微循环灌注量灌注量20世纪世纪80年代年代以来以来细胞及分子细胞及分子改变改变作者：姚树桐概概 念念Shock是指机体在是指机体在严重失血失液、感染、严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素创伤等强烈致病因素作用

3、下，作用下，有效循环有效循环血量急剧减少，组织血量急剧减少，组织( (微循环微循环) )血液灌流血液灌流量严重不足量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧，引起组织细胞缺血、缺氧，多器官功能代谢障碍和结构损伤多器官功能代谢障碍和结构损伤的的( (全全身性身性) )病理过程。病理过程。作者：姚树桐病因与分类病因与分类 病因病因失血与失液失血与失液烧伤烧伤创伤创伤感染感染过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激心功能障碍心功能障碍作者：姚树桐分类分类1.按病因按病因2.按始动环节按始动环节 血容量血容量低血容量性休克心泵功能心泵功能 心源性休克 血管床容积血管床容积血管源性休克作者：姚树桐3.按血流动力学特点按

4、血流动力学特点高排-低阻型休克低排-高阻型休克低排-低阻型休克Co、总外周阻力、总外周阻力、脉压脉压、皮肤温暖、皮肤温暖感染性休克早期、过敏性休克感染性休克早期、过敏性休克Co、总外周阻力、总外周阻力、脉压脉压、皮温低、皮温低低血容量性休克、心源性休克低血容量性休克、心源性休克Co、总外周阻力、总外周阻力、BP各种类型休克晚期各种类型休克晚期作者：姚树桐发病机制发病机制作者：姚树桐 一、微循环缺血期一、微循环缺血期( (休克早期、代偿期休克早期、代偿期) )1.微循环变化特点及机制微循环变化特点及机制作者：姚树桐作者：姚树桐作者：姚树桐微循环录像微循环录像1微循环录像微循环录像2作者：姚树桐1

5、.微循环变化特点及机制微循环变化特点及机制有有效效循循环环血血容容量量 交感交感-肾上腺肾上腺髓质系统髓质系统儿茶儿茶酚胺酚胺外周血管收缩外周血管收缩(微微A、后微、后微A)- -受体受体- -受体受体前阻力前阻力后阻力后阻力少灌少流，灌少灌少流，灌流流缺血性缺氧缺血性缺氧动静脉短路开放动静脉短路开放营养性血流营养性血流Ang、ADHET、TXA2LT、等等缩血管缩血管 一、微循环缺血期一、微循环缺血期( (休克早期、代偿期休克早期、代偿期) )作者：姚树桐作者：姚树桐2.代偿意义代偿意义 (1) (1)维持动脉血压维持动脉血压 回心血量回心血量“自身输血自身输血”“自身输液自身输液”尿量尿量

6、 心输出量心输出量HR心缩力心缩力 外周阻力外周阻力容量血管容量血管阻力血管阻力血管作者：姚树桐 (2) (2)保证心脑血供保证心脑血供皮肤、腹腔内脏、肾皮肤、腹腔内脏、肾血管收缩明显血管收缩明显心、脑血管收缩不明显心、脑血管收缩不明显血液重新分布血液重新分布作者：姚树桐3.临床表现临床表现作者：姚树桐1.微循环变化特点及机制微循环变化特点及机制酸中毒酸中毒血管对儿茶血管对儿茶酚胺反应性酚胺反应性微血管扩张微血管扩张( (毛细血管毛细血管前括约肌前括约肌) )前阻力前阻力流流淤血性淤血性缺氧缺氧组胺、腺苷组胺、腺苷激肽、激肽、K+NO、等、等扩血管扩血管血血流流变变学学血液浓缩血液浓缩血管内皮

7、受损血管内皮受损血细胞黏附、聚集血细胞黏附、聚集血流速度血流速度黏度黏度 二、微循环淤血期二、微循环淤血期( (休克进展期休克进展期、可逆性失代偿期可逆性失代偿期) )作者：姚树桐作者：姚树桐2.失代偿及恶性循环的发生失代偿及恶性循环的发生 回心血量回心血量“自身输血自身输血”停止停止“自身输液自身输液”停止停止 心输出量心输出量 外周阻力外周阻力血液瘀滞血液瘀滞心脏供血不足心脏供血不足阻力血管扩张阻力血管扩张 BPBP 心脑血供心脑血供作者：姚树桐3.临床表现临床表现作者：姚树桐 三、微循环衰竭期三、微循环衰竭期( (难治期、休克晚期难治期、休克晚期) )1.微循环变化特点及机制微循环变化特

8、点及机制微血管麻痹性扩张微血管麻痹性扩张不灌不流不灌不流微循环微循环衰竭衰竭血液高凝血液高凝内外源性凝内外源性凝血途径激活血途径激活DIC微血栓阻塞微血栓阻塞回心血回心血FDP微血管通透性微血管通透性出血出血器官栓塞梗死、功能障碍器官栓塞梗死、功能障碍促炎与抗炎介质失衡促炎与抗炎介质失衡自由基自由基溶酶体酶释放溶酶体酶释放多器官多器官功能障碍功能障碍TXA2/PGI2 作者：姚树桐作者：姚树桐2.临床表现临床表现 (1)(1)BP进行性进行性、无脉、静脉塌陷、无脉、静脉塌陷 (2)(2)DIC出血、凝血与抗凝血检查异常出血、凝血与抗凝血检查异常 (3) (3)多器官功能障碍或衰竭多器官功能障碍

9、或衰竭作者：姚树桐原始原始病因病因细胞损伤细胞损伤功能障碍功能障碍微循环紊乱微循环紊乱继发继发直接直接休克休克(微循环紊乱微循环紊乱)作者：姚树桐1.细胞损伤细胞损伤膜离子泵功能障碍膜离子泵功能障碍水肿水肿, ,膜电位下降膜电位下降功能损害：功能损害： ATPATP合成减少合成减少形态改变：形态改变： 肿胀，嵴消失，肿胀，嵴消失， 崩解崩解肿胀，破裂肿胀，破裂溶酶体酶释放溶酶体酶释放细胞自溶细胞自溶死亡死亡作者：姚树桐2. 炎性细胞活化炎性细胞活化炎症介质表达增多炎症介质表达增多作者：姚树桐 (1) (1)物质代谢物质代谢糖酵解糖酵解，脂肪、蛋白脂肪、蛋白分解分解、合成、合成 (2) (2)能

10、量不足，钠泵失灵能量不足，钠泵失灵细胞水肿、高钾血症细胞水肿、高钾血症 (3) (3)代酸、呼碱代酸、呼碱机体功能代谢变化机体功能代谢变化作者：姚树桐1.肺功能变化肺功能变化作者：姚树桐呼吸膜损伤呼吸膜损伤血细胞黏附、聚集、活化血细胞黏附、聚集、活化微血栓形成、肺水肿微血栓形成、肺水肿肺萎陷、透明膜形成肺萎陷、透明膜形成作者：姚树桐2.急性肾衰急性肾衰早期早期肾灌注肾灌注、GFR晚期晚期急性肾小管坏死急性肾小管坏死扩容、改善微循环扩容、改善微循环限制液体入量限制液体入量早期诊断、及时有效治疗早期诊断、及时有效治疗作者：姚树桐4.肝功能障碍肝功能障碍胃肠道缺血、酸中毒胃肠道缺血、酸中毒应激性溃疡

11、应激性溃疡腹痛、消化不良腹痛、消化不良呕血、黑便呕血、黑便肠源性败血症肠源性败血症3.胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱缺血、缺氧缺血、缺氧细菌毒素细菌毒素肝功肝功Kupffer细胞活化细胞活化作者：姚树桐5.心功能变化心功能变化作者：姚树桐6.脑功能变化脑功能变化作者：姚树桐8.凝血凝血-纤溶系统纤溶系统DIC7.免疫系统免疫系统非特异性炎症反应非特异性炎症反应，特异性细胞免疫功能，特异性细胞免疫功能促炎促炎-抗炎失衡抗炎失衡炎症反应失控炎症反应失控感染易扩散感染易扩散作者：姚树桐多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征MODS (multiple organ dyfunction syndrom

12、e)是指在是指在严重感染、创伤、烧伤及休克或休克严重感染、创伤、烧伤及休克或休克复苏后复苏后，原无原无器官功能障碍的患者器官功能障碍的患者同时或在同时或在短时间内相继短时间内相继出现出现两个或两个以上两个或两个以上器官功能器官功能障碍的综合征。障碍的综合征。重者重者衰竭衰竭(MODF)肺源性心脏病、肝性脑病肺源性心脏病、肝性脑病不属于不属于MODS作者：姚树桐作者：姚树桐 一一、病因与发病过程病因与发病过程1.病因病因80%80%的的MODS患者有休克患者有休克 (1)(1)感染性感染性败血症、严重感染败血症、严重感染G-杆菌杆菌 (2) (2)非非感染性感染性大手术、严重创伤、烧伤等大手术、

13、严重创伤、烧伤等作者：姚树桐2.发病经过与临床类型发病经过与临床类型 (1)(1) 单相速发型单相速发型损伤因子损伤因子同时或短时间相继出现同时或短时间相继出现直接引起直接引起单峰、单相单峰、单相 (2)(2) 双相迟发型双相迟发型原发因子原发因子第一次打击第一次打击一定时间一定时间缓解期缓解期炎症因子炎症因子第二次打击第二次打击MODS双峰、双相双峰、双相作者：姚树桐 二二、发病机制发病机制1.全身炎症反应失控全身炎症反应失控促炎介质促炎介质 感染感染非感染非感染因素因素直接直接间接间接组织细组织细胞损伤胞损伤炎症炎症反应反应炎细胞活化炎细胞活化促炎介质释放促炎介质释放瀑布瀑布效应效应炎症反

14、应失控炎症反应失控( (播散性炎细胞活化播散性炎细胞活化炎症介质泛滥炎症介质泛滥) )血液血液全身性全身性炎症炎症血管内皮受损血管内皮受损血栓形成血栓形成血管通透性血管通透性作者：姚树桐 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)是指因是指因严严重感染或非感染病因重感染或非感染病因作用于机体而引起作用于机体而引起的的失控性自我持续放大和自我破坏的失控性自我持续放大和自我破坏的全全身炎症反应身炎症反应临床综合征。临床综合征。作者：姚树桐2.促炎促炎-抗炎介质平衡紊乱抗炎介质平衡紊乱促炎介质促炎介质 抗炎介质抗炎介质 促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质过量泛过量泛滥入血滥入血代偿性抗炎代偿性抗

15、炎反应综合征反应综合征免疫功能抑制、免疫功能抑制、感染扩散感染扩散作者：姚树桐 代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征(CARS)是指是指感染或创伤时感染或创伤时机体产生可引起机体产生可引起免疫功能免疫功能降低和对感染易感性增加降低和对感染易感性增加的过于强烈的的过于强烈的内源性抗炎反应内源性抗炎反应。作者：姚树桐3.其他因素其他因素 (1)(1)器官微循环灌注障碍器官微循环灌注障碍缺血缺氧缺血缺氧 (2)(2)高代谢状态高代谢状态应激反应应激反应耗氧量耗氧量加重缺氧加重缺氧 (3) (3)缺血缺血- -再灌注损伤再灌注损伤氧自由基氧自由基生物膜脂质过氧化反应生物膜脂质过氧化反应作者：姚树桐

16、防防 治治1.病因治疗病因治疗2.发病学治疗发病学治疗 (1)(1)扩容，改善微循环扩容，改善微循环及时预防、积极治疗及时预防、积极治疗需多少需多少 补多少补多少BP、尿量、脉搏、静脉充盈、尿量、脉搏、静脉充盈、CVP动态动态观察观察作者：姚树桐 (2) (2)纠正酸中毒纠正酸中毒 (3) (3)合理应用血管活性药物合理应用血管活性药物 扩血管药物扩血管药物早期早期 缩血管药物缩血管药物中晚期、过敏性休克中晚期、过敏性休克 (5) (5)细胞保护细胞保护能量合剂、皮质激素能量合剂、皮质激素(地塞米松地塞米松)、抗自由基、抗自由基 (4) (4)抑制过度炎症反应抑制过度炎症反应皮质激素、纳络酮皮质激素、纳络酮作者：姚树桐 (7) (7)保护重要器