江苏省昆山市医疗保险运行模式实证探究

1、江苏省昆山市医疗保险运行模式实证探究摘要：随着经济的快速发展，中国各级各类城市的城乡一 体化进程不断推进，而在这一进程中，如何保障和提高农民 的利益是重要课题。本课题以苏州昆山市为调查样本，从医 疗保险角度分析城乡居民间存在的医疗权益保障差距。通过 对不同的调查数据从多方面角度进行分析，从中找出现行体 制中存在的问题。关键词：城乡一体化；医疗保险；昆山随着我国城乡经济的快速发展，中国各级各类城市的城 乡一体化进程不断推进，而在这一进程中，如何推进城乡医 疗保险是重要课题。以苏州昆山市为调查样本，从医疗保险 角度分析城乡居民间存在的医疗权益保障差距，具有重要的 现实意义。一.实证调研之一：政府管

2、理与医疗保险的实际运行现 状1. 现阶段政府在医疗保险方面财政投入不足目前昆山市的社会保险在财政支出上仍然有较大的提 高幅度。从2007年至2009年，投入社会保险的财政支出占 总支出的比例总是浮动在11%。上下，2011年上升为13%0, 政府对于社会保险的重视程度日益加强，而这样的意识却没 有得到有效的实践，财政投入直接影响着社会保险政策的制 定情况以及居民利益的保障情况，目前有限的财政投入，只 能保证政策的基本运行。但是，这样产生的弊端是会限制政 策选择的多样性，无法多方面满足居民的利益，同时也无法 改进和完善城乡一体化的政策实践，虽然从2002年开始， 昆山市就已经取消了新农合，而该城

3、乡保险一体化，但是， 10年来利益保障的提升幅度却受到了财政投入不足的限制， 使得保障政策无法得到进一步的完善，同时不利于促进经济 社会的健康快速发展。2. 现行财政分配，城乡医疗保障落实不均城乡一体化的目标是取消对于农民的保障限制，实现居 民利益的同等化，为所有居民提供全方位的保障体系。十八 大在报告中再次强调了要不断完善社会保障体系建设工程， 在社会资源分配中，要注重效率和公平，保证资源的合理配 置和优化利用。政府在财政预算时，在城乡分配上，也应做 到公平分配，对于农民这样的弱势群体，更应给予充分的保 障，但是，昆山市政府在城乡社会保险财政分配上，未体现 出公平原则以及保障弱势群体的做法，

4、城乡分配不均。目前 昆山参加农村社会保险的人数仅为1万多，现阶段城镇社会 保险的财政投入远大于农村，城镇社会保险的增长幅度也比 农村来得大很多。3. 社会保险政策倾向城镇保险，农保政策有待完善统一的城乡居民医疗保险制度应是惠及全体城乡居民， 极具社会价值的制度，体现在公平公正的在筹资、管理、支 付、服务等领域实现统一，使他们不因为户籍、收入情况、 所在地域的限制而有差别的享受最基本的医疗保障lo昆 山城乡一体化保险政策总体来看，能够保障居民的基本利 益，但是，从具体政策中的各项指标来看，政策明显的倾向 于城镇社会保险，而对于农村社会保险的保障力度远远不 够。首先，从报销比例来看，城镇社会保险无

5、论是在基本医 疗保险还是在药品报销方面，都体现出了绝对的优势，其次, 在折算比例，城镇职工医疗保险居民的投保年限，一方面是 工作后的实际年限，另一方面，还包括工作前的农村保险年 限和城镇基本医疗保险年限，这两种保险的年限在折算上表 现为：农村保险四年抵城镇职工医疗保险一年，城镇基本医 疗保险抵城镇职工医疗保险一年。从数据上可以看出，保险 政策对于城镇保险更加的重视，而忽视了广大农民这一弱势 群体的保护，最后，在养老保险上，城乡居民在不同的保险 政策中也有很大的差距。4. 基本医疗保险报销手续繁琐，程序复杂社会保险除了要保障居民的利益以外，还要做到便民、 利民，而不应该增加居民享受社会保障的屏障

6、以及困难。这 一点，着重体现在了报销程序方面，从调查的反映显示，目 前，基本医疗保险和大病医疗保险，报销程序均分为三个方 面，从大病医疗报销上看，由于涉及金额数目较大，相应的 报销力度较大，因此，分为三个梯度较为合理，但是，在基 本医疗保险方面，前两项的600元自费，600元全额保险， 有些多余，增加了报销的复杂性，一方面涉及到的金额很少, 没必要单独设为一道报销程序，另一方面，两者的结合也未 能更好的保障居民利益，这两项的金额如果用不了，便无法 到达3000元的部分报销，而由于这两项的存在，拉低了部 分报销的报销力度。程序的复杂和利益保障的不到位，都有 更大的进步空间。二.实证调研之二：居民

7、视角下的医疗保险的实际运行 现状1. 城乡居民投保比例差距以及性别差距分析从新的社会保险政策实施以来，投保的居民数量不断增 加，投保意识不断提升，这一现象在城镇居民和农村居民中 均有体现，调查显示，本地城镇居民基本全部参加了社会保 险，而农村居民中80%也都参加了保险，且有一大部分参加 了城镇社会保险。但是，在投保的比例上，城乡居民仍显示 出了不小的差距：从基本社会保险的投保比例上看，城镇居 民的参保比例逐渐趋向于1： 1,而农村居民仍然只有一半左 右的参保比例。在大病医疗保险上，虽然城乡差别依然很大, 但是从农民的参保历史看，该项政策实施以来，已经很大的 改变了农民参保大病医疗保险的情况，有

8、较多的农民都愿意 参保大病医疗保险，也体现出了这项政策的利民程度比较 高。同时，从投保的男女比例来看，男性的投保年限普遍比 女性长男性在享受相似的回报率的情况下，需要投保更多更 高的投保金额，压力更大。2. 现阶段农村居民投保险种情况分析居民投保的社会保险险种主要有城镇社会保险和农村 社会保险两方面，具体有包括城镇基本医疗保险、城镇职工 医疗保险，大病医疗保险等项目。目前，昆山市城镇居民投 保的险种基本是城镇社会保险，其中的在职工人能够参加城 镇职工医疗保险，而农民分为两部分，一大部分农民已经由 原来的农村社会保险转投到了城镇社会保险，主要是城镇基 本医疗保险中，另有一部分（有1万多）农村居民

9、仍然投保 的是农村社会保险，农村社会保险保险金额低，对农民产生 的经济压力小，但同时，它所产生的回报率也很低，保障居 民利益的力度远远不如城镇社会保险，政府在鼓励农民转保 的同时给出了相应的补助措施，但是，由于保险金额过高的 原因，这一部分的农民仍然无法承受，也无法享受到更好地 保障，他们的社会保险利益仍有待提高3. 居民收入增长与投保金额增长的差距剖析党的十八大报告中，在改善民生和创新社会管理中再一 次提到要将增加居民收入与经济社会发展同步，劳动报酬提 高与劳动效率提高同步。自改革开放以来，昆山市的经济每 年都保持平稳增长，当地群众总体收入得到大幅增长的同 时，其收入水平的差距也日益明显。不同收入水平却能够享 有同样的卫生补贴，交纳同样的费用享受同样卫生保障的体 制违背了支付能力高的社会成员应交纳较多的卫生服务费 用的筹资公平性的原则。从这个角度看，低收入群体要与高 收入群体缴纳相同的费用才可以享有同等的医疗卫生服务， 他们获得基本医疗卫生服务的权益没有得到保障，基本医疗 卫生服务均等化没有得到真正体现2。必须同时从改革政 府财政投入、优化保险政策以及增加居民收入三方面进行， 尽可能的是农民城镇居民之间的差距减小，在全面实施城乡 居民一体化的保险政策的同时，促进优化资源配