慢性腰背痛的诊断与治疗进展

1、慢性腰背痛的诊断与治疗进展 广东省人民医院 麻醉科510080 赵国栋腰背痛不是一个单独的疾病，而是许多疾病的常见和共有症状，病人常以此为主诉就诊。因各家标准及调查方法不同，腰背痛的发病率差异很大，腰背痛发病率与工业劳动及工种有关：搬运、翻砂等弯腰体力劳动较强的工种腰背痛发病率高达60.9%；机械工人的震动、汽车司机的颠簸，腰背痛几乎是职业病。腰背痛是一组疾病的共有症状，而非独立的疾病，目前尚无一致的分类方案。先按解剖、再按病因的分类方法较为适用。腰背痛的诊断主要依靠病史、查体资料、影像学检查及实验室检查。治疗方法有药物治疗、神经阻滞治疗、微创治疗、脊髓电刺激疗法、鞘内药物输注等。腰背痛不是一

2、个单独的疾病，而是许多疾病的常见和共有症状，病人常以此为主诉就诊。腰背痛症状持续3个月以上，即成为慢性腰背痛。一、 流行病学因各家标准及调查方法不同，腰背痛的发病率差异很大。人一生中患腰背痛者有60%90%。多数工业国家统计：约70%的人曾患过腰背痛。美国：患病率为16%（2574岁，以症状存在2周计），约1200万人，每年平均丧失约1700万个劳动日。英国：每年发病率为2%。70%的男性一生中有腰背痛。丹麦：1/4的男性工人患腰背痛，其中1/2需卧床休息。德国：80%的人曾患过腰背痛，其中4%持续3个月以上，成为慢性腰背痛。中国：上海(1961年)：平均发病率为13.7%。 青岛（1987年

3、）：平均发病率为11.5%。腰背痛发病率与工业劳动及工种有关：搬运、翻砂等弯腰体力劳动较强的工种腰背痛发病率高达60.9%；机械工人的震动、汽车司机的颠簸，腰背痛几乎是职业病。腰背痛各主要病种发病率：类风湿性关节炎：日本/芬兰：4.24.5人/10万；美国：29人/10万；中国：0.35%0.4%，致残率达15，每年新增病例400万左右。骨关节炎：全世界45岁以上的人，患病率为14%30%；50岁以上的人中，患病率为50%；55岁以上的人中，患病率为80%；白人远高于黑人。（WHO）强直性脊柱炎：欧美：0.22%0.23%；中国：约0.3%。痛风：英国：0.25%0.35%；中国：3%9%。

4、致腰背痛主要病种： 年轻人：以畸形、腰扭伤、强直性脊柱炎较多。 中年人：以椎间盘突出症、腰肌劳损、肌筋膜痛较多。 老年人：以脊柱退变性骨关节病、骨质疏松症为多。 从解剖方面考虑腰背痛产生原因：1. 椎管：当各椎骨由椎间盘、关节突、韧带等连结在一起时，被连接成的连续椎孔管道即为椎管，以适宜的空间对走行其内的脊髓起保护作用。正常胸椎管矢状径1314mm，横径1418mm；腰椎管矢状径15mm，横径20mm。a. 矢状径10 mm为椎管狭窄，临床易发生椎管狭窄症。b. 下部腰椎三叶草形椎管两侧（侧隐窝）易发生狭窄，压迫走行其内的神经根，产生类似椎间盘突出症的表现，称“侧隐窝狭窄症”。2. 椎间孔：上

5、下界为相邻椎骨椎弓根上、下切迹，前为椎体后缘及纤维环，后为关节突及关节囊。相应脊神经根紧贴椎弓根下缘（椎间孔上部）出椎管。椎间盘退变使相应椎间隙狭窄时，下位椎骨的上关节突可向上嵌入上位椎弓根的下切迹中，造成椎间孔狭窄，可能压迫脊神经根。3. 关节突关节：由椎体的下关节突与下位椎体的上关节突构成。为磨动关节，有典型 的软骨关节面、关节囊，关节囊内层为滑膜层，上下两端较松弛，可有软骨样半月板。a. 脊柱后伸时关节囊变松弛，易造成内层滑膜的嵌压；人体从屈曲变直立位时偶可出现软骨样半月板结构被关节突嵌压。b. 在腰椎间退变狭窄或腰椎过度前凸时，下关节突尖部与相应椎板处可形成假关节。c. 关节突关节由脊

6、神经后内侧支支配，关节的炎症、创伤、退变均可导致腰痛。d. 典型的骶1上关节突呈冠状位，其关节面与水平面几乎成垂直甚至稍向后倾，以利腰骶后关节的稳定，防止前滑脱。两侧关节面不对称时可导致腰痛。 4. 横突与棘突： a. 腰3横突最长，是腰部肌肉的主要着力点，其肌肉、筋膜的附着处易产生劳损产生疼痛，称“第三腰椎横突综合征”。b. 过大的腰5横突可造成第4腰神经根的压迫。c. 骶1棘突常缺如，造成两侧椎板不连接，形成隐裂碰到向下弯曲成钩状的腰5棘突（“铡刀棘”）时，伸腰时腰5棘突可压迫硬膜引起腰背痛。5. 椎间盘：共23个，界于颈2至骶1间，颈1、2和骶尾骨间无椎间盘。椎间盘由位于中间的髓核及包绕

7、其四周的纤维环构成。纤维环由胶原纤维及纤维软骨组成，在横断面上呈层状排列，共约12层。髓核在胸段位于椎间盘中央，在下腰段位于椎间盘中央偏后，为透明半胶状体，内有细小的胶原纤维纺织的网和少量软骨母细胞及纤维母细胞。a. 在水平面上，纤维环的前部及两侧厚而坚固，其前面尚有坚而厚的前纵韧带加强；后部则较薄，大部分纤维附着于椎体软骨板，后纵韧带仅在中线呈条状，特别在腰45处更弱，失去对纤维环的保护作用，成为椎间盘退变和突出的好发部位。b. 腰5骶1椎间盘最厚，呈前高后低的楔形，所受剪力最大，成为易退变突出的间隙。c. 随年龄增长纤维环层数减少、单个层厚度增加、层内束不规则分布。从中年开始层就发生渐进性

8、退变（磨损、裂痕、胶原纤维丢失）。大约10%的纤维基质由弹性纤维组成，随年龄增加弹性纤维数量减少。损伤的椎间盘在3.5kg/cm2压力下即可破裂(正常椎间盘可承受70kg/cm2压力而无损伤)。d. 10岁时髓核基质中的交织纤维开始变粗，20岁时边缘软骨母细胞逐渐增加，30岁时髓核脱水，纤维及软骨母细胞逐渐代替了胶状性质，到老年则完全变成了纤维样结构。e. 人类在8岁以后椎间盘已无血管供应，故而椎间盘的损伤一般难以修复。近来认为窦椎神经的分支在椎体后面有纤维向上、下走行分布到椎间盘后1/3的纤维环及后纵韧带、硬膜前层；另脊神经前支有纤维分布到椎间盘侧面。椎间盘纤维环破裂但无明显突出时，髓核组织

9、经破裂的后侧纤维环进入椎管，在局部产生自身免疫炎症反应，炎性介质如磷酯酶A2、IL-1、IL-4和PGE2等刺激外层纤维环内的伤害感受器并将其致敏产生腰背痛，此为“盘源性腰痛”。 6. 连结韧带 a. 黄韧带：起自上位椎板的下前缘，止于下位椎板的上后缘，由80%的弹性纤维和20%的胶原纤维组成，厚24mm，有弹性，脊柱前屈时紧张，后伸时弹性回缩，健康成人并不向椎管内突入，而老年人纤维失去弹性，胶原纤维增生肥厚，后伸时并可向椎管内摺叠突起，使椎管矢状径变小，促成椎管狭窄。 b. 棘上韧带和棘间韧带：棘上韧带连结于各棘突顶端，起于枕外隆突，下达腰3棘突，在腰4、5及腰5骶1处缺如或薄弱，弯腰时缺少

10、保护，易造成此处棘间韧带损伤或劳损。棘间韧带位于相邻棘突间，弯腰时紧张以阻止脊柱过屈，腰椎过度前凸或椎间盘退变造成椎间隙狭窄时可造成棘间韧带损伤；过分牵拉或挤压棘间韧带形成炎症时可产生腰背痛。 c. 骶髂韧带：位于骶髂关节前、后及骶、髂骨间，包括前骶髂韧带、后骶髂韧带和骨间韧带。外力致骨盆损伤骶髂关节错位时常伴有骶骨骨折；直立时身体重力中心经过骶髂关节的前方，对其产生一定的扭力；弯腰时腰椎前倾，股后肌群牵拉骨盆后旋，亦可造成骶髂关节扭伤、韧带松弛，产生慢性腰骶痛。 7. 神经：a. 脊神经：脊神经根出椎间孔后分为前支和后支，脊神经后支在分出窦椎神经后继续向下斜行，又分为内、外两支。后外侧支向后

11、穿横突间肌（韧带）至背侧肌肉；后内侧支越横突基部在横突与上关节突交界处居一纤维骨管内，此处受嵌压时可产生背痛。 后内侧支末梢支沿椎板后行，与相邻神经支吻合后，终于棘间韧带，并分支到上、下关节突。棘间韧带、关节突关节损伤极易引起腰背痛。b. 窦椎神经：从脊神经神经节外侧2mm处发出，自交感受干接受交感神经节后纤维后经椎间孔入椎管，分支分布到后纵韧带、骨膜、硬膜前部、关节突关节及硬膜外组织、椎间盘纤维环后1/3。 8. 筋膜 a. 腰背筋膜：也称“胸腰筋膜”，包绕骶棘肌形成肌鞘，并作为背阔肌、腹内斜肌、腹横肌的起始点。腰脊神经后支需穿过此筋膜而至皮下。此筋膜可嵌压神经产生疼痛。 b. 臀筋膜：起自

12、髂嵴，覆盖臀中肌，包绕臀大肌，并向下延续为髂胫束。臀上皮神经穿此筋膜而至皮下，此处神经卡压可引起疼痛。二、 分类及诊断因腰背痛是一组疾病的共有症状，而非独立的疾病，目前尚无一致的分类方案。先按解剖、再按病因的分类方法较为适用：（一） 脊柱及脊旁软组织疾病1. 损伤(1) 急性损伤：急性腰扭伤、脊柱骨折脱位、急性椎间盘突击症、小关节滑膜嵌顿、脊旁软组织损伤。(2) 慢性损伤：慢性腰部劳损、陈旧性骨折脱位所致畸形、椎弓峡部崩裂及滑脱、椎间盘突出症、小关节综合征、棘上棘间韧带损伤、肌筋膜慢性劳损（肌筋膜综合征）、骶髂关节劳损等。2. 脊柱炎症（1） 化脓性：化脓性脊柱炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿、蛛网膜

13、炎。（2） 特异性感染：脊柱结核。（3） 非化脓性：青年性骨骺炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。3. 退行性变、内分泌及代谢紊乱性骨关节病（1） 腰椎退行性变骨关节病：退行性腰椎失稳症、腰椎间盘突出症、腰椎退行性滑脱、腰椎小关节紊乱等。（2） 腰椎管狭窄症：主椎管狭窄症、侧隐窝狭窄症、椎间孔狭窄症。（3） 老年性骨质疏松症。（4） 氟骨症、黄韧带骨化、后纵韧带骨化。4. 骨发育异常及姿势性疾病（1）结构异常：移行椎（腰椎骶化、骶椎腰化）、脊柱裂（含隐裂）、吻合棘、铡刀棘、两侧小关节不对称、椎体发育异常（半椎体、蝶形椎等）。（2）姿势异常：姿势性劳损、肌筋膜痛、脊柱侧凸、青年性驼背、腰椎前凸、

14、腰椎后凸、水平骶椎、平足症等。5. 脊柱肿瘤（1）原发性脊柱肿瘤：良性（骨样骨瘤、骨血管瘤、骨巨细胞瘤、畸形性骨炎、成骨细胞瘤）；恶性（多发性骨髓瘤）。（2）继发性脊柱肿瘤：转移癌。（3）椎管内肿瘤：髓内肿瘤、髓外肿瘤（硬膜内、硬膜外）。（二） 内脏疾病牵涉性痛 1. 腹膜外（后）疾病、肾脏疾病：肾盂炎、肾盂肾炎、肾周围脓肿、肾结核、肾结石、走肾、肾下垂、肾肿瘤、腹主动脉瘤等。 2. 盆腔疾病（1）男性：前列腺疾病（前列腺炎、前列腺肿瘤）。（2）女性：盆腔炎、附件炎、子宫异位、子宫肿瘤。3. 腹腔疾病：胃及十二指肠溃疡、胰腺癌、肝癌等。（三） 精神心理性疾病1. 精神紧张症、过度疲劳综合征等。

15、2. 癔病、躁狂症与抑郁症、补偿性腰痛等。腰背痛的诊断主要依靠病史、查体资料、影像学检查及实验室检查。疼痛科常见慢性腰背痛疾病诊断如下：1慢性腰骶部劳损（慢性腰肌劳损）：中老年女性较多，腰骶部痛，休息减轻，劳累后加重；压痛部位在腰骶部中线、两侧骶棘肌、髂后上棘至臀肌；直腿抬高试验虽有腰骶部痛，但无小腿痛，不是真正的放射痛，肌力、反射射正常，无肌萎缩；ESR、ASO、RF正常；X线片可有腰椎前凸、水平骶椎、腰骶角偏小等，CT排除骨质疏松症、转移灶、椎间盘突出或膨出。2棘上韧带损伤：2050岁体力劳动者多，有弯腰劳动或腰背痛外伤史，伤后腰背部疼痛，可向棘突旁甚至腰臀肌放射，轻者酸痛，重者不敢仰卧，

16、腰部僵硬，肌肉痉挛；局部可肿较相邻棘突高起，压痛在棘突或棘突间，位置表浅。X线片、CT无异常。3棘间韧带损伤：中年女性较多，腰酸乏力，多有频繁或长期弯腰工作历史，疼痛向骶后、臀部或沿腰带扩散，酸、钝痛，时剧痛不能弯腰，坐久后立起时痛重，腰椎扭转时痛；坐位检查腰椎屈伸可，压痛点深在，多在腰5骶1、腰4、5棘突间；局部注射局麻药后可止痛；平片无异常，棘间韧带造影造影剂侵越，示棘间韧带部份或全部断裂。4腰肌筋膜痛综合征：中年女性较多，有劳累史，隐、胀、酸痛，气候改变、劳累后加重，遇暖、休息而减轻，晨起腰痛部发僵，稍活动后渐好。局部肌肉痉挛，可触到较硬肌硬结或痛性筋束，有激痛点；化验及X线检查无异常。

17、5第三腰椎横突综合征：青壮年男性多发，多有外伤或劳损史，腰、臀部疼痛，活动时重，可扩散至大腿后及内收肌区；第三腰椎横突为激痛点；直腿抬高无放射痛；化验及X线检查无特殊。6臀中肌综合征：臀部酸痛，深夜、晨起、活动之初明显，劳累、冷、湿时重，可扩散至大腿外侧，时有同侧下肢惧冷、发凉、麻木或蚁行感；臀中肌有激痛点，直腿抬高可有臀部疼痛，无放射痛；化验及X线检查无异常。7梨状肌综合征：一侧臀部痛及坐骨神经痛，伴同侧小腿后外侧及足底麻木；臀肌萎缩，梨状肌表面深压痛，下肢内旋位抬高时出现疼痛，Gower-Bonnet试验（坐位内旋或主动外旋髋关节）、Pace试验（屈髋位抗阻力主动外旋髋关节）、Thiele

18、试验（被动内旋髋关节）阳性；化验及X线检查无异常。8脊神经后支卡压综合征：腰背痛伴臀部及大腿后痛，但不过膝；主诉区上方23个节段有深压痛点；无下肢感觉、运动、反射障碍；化验及X线检查无特殊。9臀上皮神经卡压综合征：中年多发，多有臀部损伤或劳损，腰臀部剧痛或酸胀痛，可向大腿后外侧放射，不敢翻身，腰部前屈、旋转及起立、下蹲进加重；髂嵴中部表浅部位压痛，向大腿后外侧放射但不过膝。10 腰椎间盘突出症：典型的有腰痛及（或）坐骨神经痛，神经根性间歇性跛行，受累神经根所支配肌肉萎缩、所分布区感觉异常，患肢发凉，少见的有下腹及大腿前侧痛、马尾神经综合征等；相应棘间、棘旁压痛，可有直腿抬高试验、直腿抬高加强试

19、验、屈颈试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉等试验阳性。X线片示椎间隙狭窄，CT、MR示椎间盘突出压迫硬膜囊、脊神经根。11退化性骨质疏松症：老年女性多发，背及腰骶部钝性疼痛、躯于短缩，驼背，骨折后腰背痛突然加重；X线片可示椎体压缩性改变，骨密度检查示骨矿含量不同程度降低。12肿瘤腰椎骨转移：有肿瘤病史，腰背痛，X线检查示椎骨破坏性改变。13强直性脊柱炎：年轻男性多发，下腰痛，夜间加重，晨僵明显，活动后改善，腰、胸段活动受限；ESR、CRP增高，HLA-B27阳性；X线片示骶髂关节和椎旁小关节病变模糊硬化，椎体可呈竹节样改变。三、 治疗方法（一）药物治疗 1NSAID类：最常用，通过抑制前列腺素合成

20、酶抑制PG的合成而起抗炎作用，镇痛作用部位主要在外周，特别对外周性钝痛有效。最常见及最严重的并发症为胃、十二指肠溃疡出血。近年来COX-2选择性抑制剂的应用降低了胃肠道并发症，但增加了心血管疾病的危险。（消炎痛、扶他林、瑞力芬、西乐葆等） 2阿片类：与m-阿片受体结合，阻断疼痛传导通路，有效抑制中重度疼痛，不会引起胃肠道出血，无封顶效应。常见副作用有恶心、呕吐和便秘等。（吗啡片、曲马多、美施康定、奥施康定、多瑞吉等） 3抗风湿药：a. 改善症状的抗风湿药，改善滑膜炎性症状和体征。（NSAID、肾上腺皮质激素、抗疟药、金制剂、青霉胺等）b. 控制疾病的抗风湿药，改善并维持关节功能，防止和降低关节

21、的破坏。 4肌肉松弛剂：和NSAID合用于伴肌痉挛的疼痛效好。（氯唑沙宗、贝力斯、妙纳、安定等）5关节软骨修复药物：用于关节软骨退变疾病。（氨基葡萄糖） 6抗抑郁药：增加5-羟色胺的水平，进行中枢神经系统调节。（阿米替林、多虑平、舒必利、美抒玉等） 7抗焦虑药：减少焦虑和缓解肌肉痉挛而减轻疼痛。（安定、舒乐安定、氯硝安定等） 8糖皮质激素：稳定细胞膜，减少渗出，减轻炎症症状明显。因有促进及股骨头缺血坏死的严重并发症，故不作为腰背痛的首选药物，特别不宜用于老年病人。（强的松等） 9抗骨质疏松药物：包括性激素、钙制剂、维生素D、降钙素、二磷酸盐类等。（二）神经阻滞治疗：采用局麻药、糖皮质激素混合液

22、，可行正入路/侧隐窝入路硬膜外阻滞、小关节阻滞、椎旁腰神经阻滞、神经干及神经末梢阻滞而减轻腰背痛。（三）微创治疗： 1射频：椎间盘内电热疗法(IDET) 、射频纤维环成形术（IDEA)、水冷式双极射频纤维环成形术通过热灭活椎间盘内痛性神经、加固纤维环而治疗盘源性腰痛。 2激光：气化突出椎间盘治疗腰背痛。 3冷冻：利用冷冻探头产生极低温度(-80-100)，低温生物效应使相应部位的神经末梢髓鞘变性而失去传导功能达到止痛目的，液氮冷冻脊神经后支治疗腰背痛。 4臭氧：有很强的氧化能力，能氧化髓核内蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，细胞变性坏死，细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，髓核渗透压降低从而导致水份丢失，髓核体积缩小；抗炎作用：刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量