刘渡舟伤寒论

1、辨太阳病脉证并治法中第32条：太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。一、 四两葛根三两麻，枣枚十二效堪嘉；桂甘芍二姜三两，无汗憎风下利夸。二、1、这是伤寒表实、经输不利之证。2、要与太阳中风、经输不利相区分：即第15条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂权加葛根汤主之”。三、关于葛根1、葛根性凉，味甘、辛；解表退热，生津，透疹，升阳止泻； 主治外感发热头痛，高血压颈项强痛，消渴，麻疹不透。2、本方中葛根既能升阳解肌发表，又能生津液、濡筋脉。三、为何不用麻黄汤加葛根既是伤寒表实，应可用麻黄汤发汗。但由于下原因，不可用之：1、本证既要发汗散寒，又要滋濡经脉。2、麻黄汤与葛根均能发汗，但麻黄

2、汤发汗力强。如用麻黄汤加葛根，巩怕汗出太多。3、如汗出太多，则达不到滋濡经脉、缓和筋脉拘挛的目的。4、用葛根汤（其实就是在桂枝汤的基础上加麻黄、葛根），既可以发汗散寒，又不致大汗伤津，且能缓和筋脉之急。第33条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。第34条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。第37条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”因为重在太阳经证，故用麻黄汤。一、此三条为太阳经表证与阳明经表证的合证。1、太阳经表证即太阳病的特证，前已述，如恶寒发热、头项强痛等。2、阳明经表证的特征：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”3、

3、太阳与阳明合病，表邪不解，有两种情况：重在阳明和重在太阳。（1）重在阳明：第33条、第34条两经的阳气抗邪于表，不能内顾于里，造成里气不和，升降失常，会出现三种情况：或下利；或呕吐；或吐利并见。由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。呕利系表里不和所致，治疗上应以解外为首要：外邪得解，里气自和；升降复常，吐利亦止。注：有的人一感外邪就吐利不止，现在称之为“胃肠型感冒”。（2）重在太阳：第37条喘：太阳邪盛，表气闭郁，肺失宣降，故见喘。胸满：肺失宣降，肺气不利，故见胸满。也可见大便不下，因肺与大肠相表里，肺失宣降，则影响大便的排泄。便不能用下

4、法，因只见胸满而非腹满，并非里实。二、此三条同是太阳与阳明合病，但病变重心不同，遣方用药不同，不可混淆：1、重在太阳经表，以喘为主，用麻黄汤。如第37条：本证主要病机是太阳之气被郁，由肺失宣降而喘致胸满，喘是主要原因。因此用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。2、重在阳明经表，以呕利为主，用葛根汤或葛根加半夏汤。如第33、34条：（1）第33条：既要解表，又要治泄利。葛根汤为阳明经证的正治之方，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利；同明葛根汤可解太阳表邪。（2）第34条：既要解表，又要止呕。呕吐是胃气不降，可加半夏和胃降逆以上呕。三、1、关于半夏：性温，味辛，有毒；燥湿，化痰，止咳

5、。主治咳嗽痰多，支气管炎；外用鲜品治痈疮疖肿，无名肿毒，毒虫咬伤。2、关于麻黄：性温，味辛，微苦；发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿。主治风寒感冒，胸闷喘咳，风水浮肿，支气管哮喘。第35条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。一、本证为里热夹表邪下利之病。脉促者，不是促脉，而是数而脉促，即数脉（登平）1、表邪：从脉数可知。数为热，说明人体阳气盛，有抗邪外达之势（同时说明表邪未能全部内陷），所以说有表邪。2、里热：脉数为里有热。3、下利：利遂不止。应有大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证。4、喘：表邪束肺，里热迫肺，故喘。5、汗出：里热逼迫津液外越。二、本

6、证表邪少而里热多三、葛根黄连黄芩汤方：葛根半斤 黄芩二两 甘草二两 黄连三两小结第32、33、34、35、49条：1、此三条均以葛根为主药。2、葛根汤既可用于风寒在表、太阳经输不利、项背强几几之证，也可用于太阳、阳明合病，出现呕利或“面色缘缘正赤者”的症状时（见刘氏伤寒P65）。葛根黄连黄芩汤则用于青里皆热的协热下利之证。第36条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。一、麻黄汤主治太阳伤寒1、伤寒八证：头痛，发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘。2、本条要与第三条合参：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。脉阴阳俱紧，要

7、寸关尺三部俱紧，才能说是伤寒；否则为它证。2、麻黄汤方：麻黄三两，桂枝二两，甘草一肉，可仁七十个。麻黄、桂枝、甘草的比例为3：2：1.二、伤寒八证原因：1、诸痛：寒性凝滞、收引；寒邪袭表，营血运行不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛。2、恶风：寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤，故见恶寒。3、无汗：寒主收引闭敛，可闭塞全身毛窍腠理，故无汗。4、发热：卫阳之气被寒邪闭郁，不得宣泄，故见发热。5、气喘：寒邪袭表，表闭则无汗；而肺合皮毛主表，表闭则影响肺气的宣发，故喘。三、关于无汗而喘与肺热“汗出而喘”1、无汗而喘：无汗而喘是因果关系，因表闭无汗出，影响肺气的宣发，才气喘。一旦汗出表解，肺气恢复宣降功能，喘自

8、然就好。2、表闭无汗而喘要与肺热的“汗出而喘”相区分。第38条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。总论：1、本条论述太阳伤寒日久的三种转变症：外邪已解可自好转者；有转为胸满胁痛少阳经证者；有伤寒表邪仍在者。2、太阳伤寒日久有没有变化、怎样变化，要凭脉辨证。一、外邪已解可自好转者：脉浮细而嗜卧者，外已解也。1、表现：恶寒发热、头项强痛已无，仅见乏力而“嗜卧”；脉由太阳伤寒的浮紧转为浮细。2、预后：外邪已解，虽略有不适，但不需服药，安心静养即可。二、转为胸满胁痛少阳经证者：设胸满胁痛者，与小柴胡汤。1、证状：胸满胁痛，反映少阳枢机不利，说明邪

9、气已由表传入少阳之经。2、治法：用小柴胡汤和解少阳，以利枢机。三、伤寒表邪仍在者：脉但浮者，与麻黄汤1、表现：表证即恶寒发热、头身疼痛仍在，脉仍为浮紧。2、治法：仍与小柴胡汤，但需谨慎。第39条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。一、本条论述如何治伤寒表实兼内热烦躁证。不能将“中风”误为太阳中风证，在这里它是“恶寒”的互辞。二、判为伤寒表实兼内热烦躁的理由：1、伤寒表实（即太阳伤寒）：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，无汗。2、内热烦躁：“不汗出而烦躁者”。烦躁的原因：即不汗出。不汗出是烦躁的原因，烦躁是不汗

10、出的结果。因为汗出不来，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生烦躁。注意：这里只是不汗出而烦躁，是邪在于表而兼有阳郁化热的证。如果见口渴引饮等症，则是阳明里证。三、治法：用大青龙汤1、歌诀：二两桂甘三两姜，膏如鸡子六麻黄；枣枚十二五十杏，无汗烦而且躁方。2、理由：因邪在表而兼有阳郁化里热，故用大青龙发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去（不汗出是烦躁的原因，汗出则烦躁无）。四、注意：1、不宜用麻黄汤：因麻黄汤只有散寒开闭之力，而不能清里解热。2、要特别留心服药后控制发汗的多少。3、脉浮弱又汗出恶风者，禁用。因为脉浮弱而汗出恶风，是荣弱卫强或荣卫俱虚，不是荣卫俱实；如用大青龙

11、汤则会导致过汗亡阳，阳气不能充达四肢，最终四肢厥逆，筋惕肉瞤。第40条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之本条在第39条的基础上，仍然论述伤寒表实内热烦躁的治疗，只不过已有变化（此前三句，登平按）：表寒部分化热，趋向于里，但未见烦渴引饮的白虎汤证。而第39条是表寒郁闭较为突出，偏于外。一、1、仍然有烦躁发热的表现。2、由脉浮紧转为浮缓，由身痛转为身重且偶有减轻：是因为在表的寒邪随郁闭不伸的阳气化热、进退在表里之间所致。要注意的是，虽化热，但并未入里，仍在表，只是一种趋势；因进退于表里之间，故见身重乍有轻时。3、要跟少阴证区分：少阴证同样有身重烦躁，但还有脉微细、四肢厥

12、逆、精神不振等之症。二、1、第39条和第40条都是大青龙汤证，判断大青龙汤证的主要依据，是“烦躁”。2、大青龙汤区别于它方，主要在于加石膏，而加石膏是针对烦躁的：石膏辛寒，既可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁。第41条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。一、本条论述外寒兼内饮的证治。也可用于仅有寒饮内停而证见咳喘者。根据下一条，“干呕发热而咳”是主症，后边是或然症（登平按）二、症状辨析：伤寒表表不解，心下有水气，是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括。1、表不解：“发热”症代表了“表不解”，应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证

13、。2、心下有水气：心下胃脘部原有寒饮之邪内停。3、干呕：寒饮扰胃，胃气上逆，故干呕。4、咳嗽：水寒射肺，肺失宣降，故咳嗽。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，因此有众多或见之证：5、渴：水饮不化，津液不滋，故渴（但不欲饮水）。6、下利：水走大肠，清浊不分，故利。7、噎：水寒滞气，气机失畅，故噎。8、小便不利，少腹满：水饮内停，气化不利，故小便不利甚或少腹胀满。9、喘：寒饮迫肺，肺气上逆，故喘。从第5至第9,证候虽多，均是“水气”所致。10、常伴有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得卧，更重者则咳喘时涕泪俱出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。11、因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，

14、天气寒冷时则发作加重。三、治法：1、治以小青龙汤：外散表寒，内消寒饮，表里两治。2、桂麻芍姜草辛三，夏味半升要记谙；表不解兮心下水，咳而发热句中探。3、仲景治寒饮规律：张仲景在治疗肺胃寒饮时，常把干姜、细辛、五味子三药合用，对于寒饮咳喘有很好的效果。干姜。细辛可直接入肺，散水寒之邪；五味子也可入肺，收敛肺气之逆。一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮，止咳定喘则十分得力。四、内有寒饮而咳喘的临床表现，也是使用小青龙汤时的望诊依据：水色、水斑、水气。1、水色：水寒郁遏阳气，则面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之水色。2、水斑：寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素

15、沉着，谓之水斑。3、水气：水气停留于皮下，则见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之水气。五、要注意小青龙汤证的痰的特点：小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多痰。痰的特点有二。1、咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水。2、咳吐冷痰，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断注意：这种痰不是燥痰或热痰胶粘难吐。六、服药注意事项：1、因是辛散峻烈之剂，要求水煎分三次服。2、年高体弱、婴幼儿童、特别是心肾功能虚衰的患者，慎服（恐拔肾气，伤阴动血）。3、本方只用于寒饮咳喘，不能用于太阴温病、风热犯肺的咳喘。第42条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已咳者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。这一条同上，都是外寒内饮，只不过

16、上一条“干呕发热而咳”，而这一条是专讲咳而微喘的适应症。因为都是外寒内饮，所以仍用小青龙汤。（登平按）注意：1、本条顺序可改为：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不咳，小青龙汤主之。服汤已咳者，此寒去欲解也。2、上一条是病而或有渴，本条是服小青龙汤后出现渴。此时药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散，故渴。可不治自愈，少少与饮水即可；不可多饮，如多饮，则有郁遏胃阳，导致水饮复聚之患。第43条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。这里的脉浮弱，非脉浮紧，应该是太阳中风表虚证，第44条：太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。一、适用于：1、表证在而误用下法后见喘。

17、2、凡风寒外感兼有轻喘、脉浮而汗出的。但本条主要是指第1种情况。二、第1种情况是误下之后见微喘，说明在表的邪气已经稍稍入里，使表邪乘虚内陷。为什么虚？因为表证在，就只能用汗法，即有表证，必先解外；而这里却先下，伤了里气，故里虚。因邪气内陷，稍稍入里，影响肺气不利而上逆，故喘。又因为正气受伤，故不可用麻黄汤峻汗。三、按刘渡舟第62页：治喘有三方。1、寒饮作喘者：小青龙汤。2、肺热作喘者：麻黄杏仁甘草石膏汤。3、风寒外感汗出而喘者：桂枝加厚朴杏子汤。一定要有汗出脉缓。第45条：太阳病，外证未解者，不可下，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤主之。六经证治的一条重要原则：表里同病，一定要先解外。1、如果先攻

18、下，就是伤里气；里气一受伤，在表的邪气就很容易乘虚内传，使病情复杂化。2、在表解后，如果里气仍实，才能攻下。第46条：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。治太阳病一条原则：太阳病，一汗不解则再汗。1、太阳病，本应发汗而解。这里先发汗不解，或许是表里同病，或许是汗不得法，或是病重药轻，以致一次发汗不能解外。脉浮，说明表邪仍在，仍须发汗。2、误下必伤正气。现下后脉仍见浮，说明病邪仍在太阳之表，没有内传。仍须发汗。第47条：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。

19、剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。本条说明：太阳伤寒迁延日久，服麻黄汤后可能以鼻衄作解。一、脉浮紧，无汗、发热、身疼痛，即是太阳伤寒无疑。1、服麻黄汤后，如出现不汗出而烦躁者，则属于表邪闭郁太甚、阳热内郁的大青龙汤证。2、如果是“服药已，微除”，就是说只出了一点汗，但不彻底。为什么只出一点汗，证候稍有减轻呢？因为卫闭营实，没有得及时治疗，迁延了八九天之久，使阳气受寒邪郁遏太甚，即“阳气重故也”。3、在“微除”的情况下，病可能战汗作解或鼻衄作解。汗血同源，因邪气不能外解，阳郁太甚，内逼营分，迫血妄行，从清道鼻窍而出，所以衄而解。须注意的是，在衄解之前，患者往往出现烦热、畏光、头

20、晕等先兆，因阳气发动，正邪相争，欲祛邪外出。第48条：太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。这一条同上，都是讲伤寒表实可自衄作解。须注意的是，阳气闭郁较重，邪气内迫于营分，以衄作解，患者应该是身体体质素来较强壮的人。如不能以衄作解。也可以针刺放血的方法作解。第49条：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之；若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在四肢，乍在腹中，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉

21、涩故知也。一、因为发汗不彻底，由只有太阳病转变为二阳并病两种情况：1、第一种：汗出不彻，表邪不解而全部入里，进而使邪气转属阳明。其症状是汗出、不恶寒。之所以如此，表邪入里化热，逼迫津液外越，故见汗出；汗出则表邪已尽，则不恶寒。其治疗应用下法。2、第二种：汗出不彻，（太阳表邪不罢而）表邪部分入里。其症状是面色缘缘正赤；或伴有恶寒、发热等状。“正赤”是深红之色，“缘缘正赤”指满面通红，而且从表皮到深层都红。因太阳表证尚存，故有恶寒、发热。其治疗上用汗法，而且是小汗。之所以用汗法，是因为有表证；之所能用小汗之法，是因在表的邪气已经有所减轻，如果用大汗之法，就会使津液外出，反而助阳明燥热。总而言之，只要有表邪存在，即使阳明燥热已成，也不能先用下法；否则就会使表邪内陷而发生他表；因此要先解表后攻里。方用葛根汤，既清解阳明经热，又解太阳表邪。第二种才是二阳并病。3、判断汗出不