(以此为准)附件3：15年竣工资料关键表格签名模板

1、 开工报告项目名称顺德区大良公园1872一期有线电视网络配套工程项目编号FS-FS-030-XJXQ-JRW-201507-002建设地址顺德区大良公园1872一期设计单位广东省广播电视网络股份有限公司佛山顺德分公司施工单位广东南方通信建设有限公司监理单位公诚管理咨询有限公司计划开工日期2015年10月26日计划完工日期2016年4月25日项目准备情况1、 建设单位项目负责人：叶泽伟施工单位项目负责人：卢鹏2、 参加施工人数：8人3、 工程准备情况或存在的主要问题：施工单位机具和人员已到位，已准备好开工。4、 提前或推迟开工原因：无提前或推迟开工 本项目拟于2015年10月26日正式开工，特此

2、报告。主送：广东省广播电视网络股份有限公司佛山顺德分公司抄送：广东南方通信建设有限公司 施工单位（盖章）： 年 月 日监理单位审核意见：（应签署同意开工）（总监）（盖章）年 月 日 建设单位意见：（应签署同意开工）（双签:项目负责人、总监）（盖章） 年 月 日 注：如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。设计交底技术文件移交表共 1 页 第 1 页项目名称顺德区大良公园1872一期有线电视网络配套工程项目编号FS-FS-030-XJXQ-JRW-201507-002建设地址顺德区大良公园1872一期设计单位广东省广播电视网络股份有限公司佛山顺德分公司建设单位广东省广播

3、电视网络股份有限公司佛山顺德分公司监理单位公诚管理咨询有限公司施工单位广东南方通信建设有限公司移交内容份数签收设计文件名称及编号名称顺德区大良公园1872一期有线电视网络配套工程1编号FS-FS-030-XJXQ-JRW-201507-002设计文件名称及编号名称编号设计文件名称及编号名称编号工艺图纸名称及编号名称编号施工图纸技术交底情况说明：经建设单位随工人员与施工单位施工负责人现场初步勘察，建设单位所移交的设计文件路由准确清晰，线路敷设及箱体安装可行性较高。 施工负责人明白工程建设范围、数量、内容、进度、要求等事项。建设单位意见：（应签署同意移交）盖 章签字：（项目负责人） 年 月 日监理

4、单位意见：（应签署同意移交）盖 章签字：（监理工程师） 年 月 日施工单位意见：（应签署已接收）盖 章签字：（施工单位负责人） 年 月 日注：如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。第 22 页 共 27 页广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司材料领用申请表项目编号：WG1303SD9-002施工单位：广州市东山穗微通讯有限公司项目名称：2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程编制日期：2013年4月14日序号材料编号名称型号单位设计量实发量序号材料编号名称型号单位设计量实发量112厘卸扣个74.00 74.00 37过塑铁线14#米800.

5、00 800.00 23.5#挂钩只7290.00 7290.00 38过塑铁线12#米800.00 800.00 34.5#挂钩只2970.00 2970.00 39过塑铁线18#扎26.00 26.00 4-5挤压接头公制只2023.00 2023.00 40机丝（穿钉）80*16支136.00 136.00 5-5同轴电缆米17656.0 17656.0 41机丝（穿钉）18长支20.00 20.00 66A供电器6A台6.00 6.00 42集线器箱不锈钢个90.00 90.00 7-7同轴电缆米3148.00 3148.00 43假负载公制只72.00 72.00 88厘扎头个266

6、.00 266.00 44拉爆罗丝10*80支1271.00 1271.00 9-9F型公接头公制只33.00 33.00 45拉线杆箍124杆箍付5.00 5.00 10-9同轴电缆铝管米1825.00 1825.00 46漏电开关16A，单相个6.00 6.00 11PVC管4分米92.00 92.00 47马眼10#个68.00 68.00 12PVC管三通4分个21.00 21.00 48尼龙扎带（包）4*250包6.00 6.00 13PVC管弯头4分个63.00 63.00 49膨胀胶（胶粒）10厘包10.00 10.00 14PVC线槽100*40条51.00 51.00 50三

7、角架4*40*200*300个102.00 102.00 15PVC线槽内角100*40个106.00 106.00 51室内非过流八分配公制,5-1000MHz个40.00 40.00 3470编制：（施工单位人员） 校核：（施工单位负责人） 审核： （建设单位项目负责人） 批准: （建设单位总监） 自购项目辅助材料申请表共 1 页 / 第 1 页项目名称顺德区大良公园1872一期有线电视网络配套工程项目编号FS-FS-030-XJXQ-JRW-201507-002建设地址顺德区大良公园1872一期建设单位广东省广播电视网络股份有限公司佛山顺德分公司设计单位广东省广播电视网络股份有限公司佛山

8、顺德分公司监理单位公诚管理咨询有限公司施工单位广东南方通信建设有限公司序号材料名称规格数量单位单价（元）金额（元）备注1镀锌铁槽100x100x2000mm条81 60.00 4860.00 24分PVC管20mm*1.8*6m条4012.45 498.00 3卡码100x100mm个3242.52 816.48 4拉爆螺丝M8×70支9500.45 427.50 5网状胶管20(4分)米4004.95 1980.00 6自攻螺丝4*35（250粒/盒）只49.00 36.00 7电工胶布3m卷203.60 72.00 8漏电开关16A单相个648.00 288.00 9二三插座带开

9、关个613.00 78.00 10扎带4X250包3018.00 540.00 11电力电缆(接地)4平方百米0.57280.00 159.60 12电源线2.5平方百米1.8210.00 378.00 1318扎线国标（100米/扎）扎8 13.00 104.00 14防火泥斤4112.00 492.00 15挂牌(光缆)电视光缆块140 0.50 70.00 16挂牌(电缆)电视电缆块9550.50 477.50 不足可另附表格盖 章施工单位签字： 年 月 日 监理单位意见： 签字 年 月 日建设单位意见：签字 年 月 日年 月 日注：监理单位主要确认产品的证书、质量及使用的数量；建设单位

10、确认价格合理性。如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。停工报告项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303SD9-002建设地址xx建设单位广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司计划停工日期2013年4月25日预计复工日期2013年5月12日停工原因： 因材料不足，导致停工拟采用的措施和建议： 严格执行安全生产文明施工保障措施及建设单位工程施工规范。盖 章 施工单位签字： 申请日期： 年 月 日监理单位意见：（应签署同意停工）签字：（总监）

11、年 月 日建设单位意见：（应签署同意停工）签字：（双签:项目负责人、总监） 年 月 日注：如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。复工报告项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303SD9-002建设地址xx建设单位广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司实际停工日期2013年4月25日复工日期2013年5月12日停工原因： 因材料不足，导致停工目前项目情况： 2013年5月12日已补领部分材料，再次进场施工。盖 章 施工单位签字： 申请日期：

12、年 月 日监理单位意见：（应签署同意复工）签字：（总监） 年 月 日建设单位意见：（应签署同意复工）签字：（双签:项目负责人、总监） 年 月 日注：如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。工程量明细表共 页 第 1页项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号 WG1303SD9-002建设地址xx建设单位广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司序号工程量名称单位数量备注01架设吊线千米条3.45 02拆除吊线千米条1.54 03架设吊线（迁改）千米条1.3

13、7 04拆除吊线（迁改）千米条1.37 05架空/墙壁同轴电缆千米条22.53 06拆除用户电缆室外架空，墙壁千米条12.30 07架空/墙壁同轴电缆（迁改）千米条8.34 08拆除架空/墙壁同轴电缆（迁改）千米条8.34 09安装箱体(架空、挂墙光机、放大器和分支分配器箱)个111.00 10拆除箱体(架空、挂墙光机、放大器和分支分配器箱)个8.00 11安装箱体（迁改）个6.00 不足可另附表格施工单位意见： 盖 章（应签署工程量属实）签字：（施工单位负责人） 年 月 日监理单位意见： 盖 章（应签署工程量属实）签字：（监理工程师） 年 月 日建设单位意见： 盖 章（应签署工程量属实）签字

14、：（双签:随工、项目负责人） 年 月 日注：如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。已安装设备、主材明细表共 2 页 第 1 页项目名称2013年xx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号 WG1303SD9-002建设地址xx建设单位广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司序号设备名称型号单位数量安装地点01双向4口光站新力,60V,KG244RKS1台凤安街02双向4口光站新力,60V,KG244RKS1台南安路03双向4口光站新力,60V,KG244RKS1台业安路15号

15、04双向4口光站新力,60V,KG244RKS1台朝阳二街05双向4口光站860MHz,双口输出,60V1台业安路47号厂06双向4口光站860MHz,双口输出,60V1台业安路奔达兴07双向放大器860MHz,双口输出,60V1台南安一巷4号08双向放大器860MHz,双口输出,60V1台信用社09双向放大器860MHz,双口输出,60V1台凤安街52号10双向放大器860MHz,双口输出,60V1台海景花苑11双向放大器860MHz,双口输出,60V1台海景花苑12双向放大器860MHz,双口输出,60V1台xx博宏鞋厂不足可另附表格施工单位意见： 盖 章（应签署已安装设备、主材属实）签字

16、：（施工单位负责人） 年 月 日监理单位意见： 盖 章（应签署已安装设备、主材属实）签字：（监理工程师） 年 月 日建设单位意见：盖 章（应签署已安装设备、主材属实）签字：（双签:随工、项目负责人） 年 月 日注：如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司材料退料交接表项目编号：WG1303SD9-002施工单位：广州市东山穗微通讯有限公司项目名称：2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程编制日期：2013年 7月16日序号材料编号名称型号单位领用数量实用数量退料数量序号材料编号名称型号单位领用数量实用数量退

17、料数量13.5#挂钩只7330.00 7290.00 401924.5#挂钩只3000.00 2970.00 30203-5挤压接头公制只2043.00 2023.00 20214-5同轴电缆编织网,双屏蔽米17856.00 17656.00 200225-7同轴电缆编织网,双屏蔽米3198.00 3148.00 50236-9F型公接头公制,铝管只36.00 33.00 3247-9同轴电缆铝管米1885.00 1825.00 60258PVC线槽100*40mm条53.00 51.00 2269电工胶布3M卷31.00 29.00 22710电源线（扎）2.5平方扎1.00 0.83 0.

18、172811电源线（扎）4平方扎0.40 0.33 0.072912钢绞线(过塑)4.8#米3580.00 3450.00 1303013终端角铁400*40*4支122.00 112.00 103114自攻螺丝5*35盒8.00 6.00 23215自粘性胶带0.8*25*500卷10.00 8.00 233163417351836编制：（施工单位人员） 校核：（施工单位负责人） 审核： （建设单位项目负责人） 批准: （建设单位总监）项目随工检查记录共 1 页 第 1 页项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303SD9-002建设地址xx建设单位

19、广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司项目内容施工地点检查时间检查意见施工单位签证人签名监理人检查内容应根据现场施工内容开展，不能千篇一律。不足可另附表格会签施工单位代表（施工单位人员） 年 月 日监理单位代表（监理员） 年 月 日建设单位代表（随工） 年 月 日注：如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。隐蔽工程随工签证共 1 页 第 1页项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303SD9-002建设地址xx建设单位广东省广播电视网络股份有限

20、公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司项目内容施工地点施工时间签证意见监理人无隐蔽项目签证意见：1、同意隐蔽；2、修改后自行隐蔽；3、不同意，修改后重新报验。不足可另附表格会签施工单位代表（施工单位人员） 年 月 日监理单位代表（监理员） 年 月 日建设单位代表（随工） 年 月 日注：如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。设计变更单项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303SD9-002原图纸名称-变更后图纸名称-原图纸图号-变更后图纸图号-原设计规定的内容： 本项

21、目无变更变更后的工作内容： 无原设计工程量： 无变更后工程量： 无原设计预算额（万元人民币）： 万元变更后预算额（万元人民币）：万元变更原因及说明： 无施工单位（签章）（签署同意）（施工负责人）监理单位（签章）（签署同意）（总监）设计单位（签章）（签署同意）（设计负责人）建设单位（签章）（签署同意）（项目负责人）附件：1.原项目图纸。 2.变更后图纸。附注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。交工报告共 1 页 第 1 页项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303SD9-

22、002建设地址xx建设单位广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司开工日期2013年4月14日交工日期2013年7月18日计划工期90天实际工期49天项目完成情况： 1、业安路片区、南安路、朝阳街、凤安街光节点箱体和分配器箱体安装 2、业安路片区、南安路、朝阳街、凤安街共6个光节点设备安装 3、业安路片区、南安路、朝阳街、凤安街共6个光节点主干电缆敷设及器件安装 4、业安路片区、南安路、朝阳街、凤安街共6个光节点覆盖用户的入户线敷设和分配器安装 5、业安路片区、南安路、朝阳街、凤安街共6个光节点正反向链路调试 本

23、工程开展顺利，按计划于2013年7月14日正式完工，无发生安全生产事故。经我单位自查自检，网络工艺良好，信号达标，现申请交付建设单位使用。项目遗留问题、影响项目质量或工期的原因及解决问题的意见 经我单位自查自检，工程暂未发现遗留问题。盖 章 施工单位签字： 申请日期： 年 月 日 监理单位意见：（应签署同意交工） 盖 章签字： （监理工程师） 年 月 日建设单位意见： （应签署同意交工）盖 章签字：（项目负责人） 年 月 日 注：如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。项目事故报告项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303S

24、D9-002建设单位广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司施工详细地址xx事故时间-报告时间-事故情况及主要原因： 本项目没有发生任何事故。填报单位 盖章 报告人： 年 月 日 处理结果：填报单位 盖章 填报人： 年 月 日监理单位意见：（应签署无发生事故）盖章（监理工程师）年 月 日施工单位意见：（应签署无发生事故）（施工单位负责人）盖章年 月 日设计单位意见：（应签署无发生事故） （设计单位负责人）盖章年 月 日建设单位意见：（应签署无发生事故）（项目负责人）盖章年 月 日注：重大质量和人身伤亡事故一小时内

25、上报。如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。验收申请项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303SD9-002申请验收日期2013年7月21日验收阶段初步验收 竣工验收建设地址xx建设单位广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司开工日期2013年4月14日交工日期2013年7月18日申请验收内容（包括验收地点、工艺、设备安装及设备性能测试情况，项目施工中技术档案的整理情况等）：（1） 验收区域：xx（2） 工艺部分：接头是否规范，是否拧紧；电缆

26、有否强弯，标识是否清楚。（3） 设备安装：设备布局是否合理，有无外表损伤；地线是否符合规范。（4） 信号测试：设备输入和输出电平是否在规定范围内。（5） 工程资料：竣工图纸是否与现场相对应，测试指标与实地测量是否对应，竣工文件是否按建设单位规范格式编制。施工单位意见： 上述项目全部完工，已完成相关的移交工作，验收资料准备完整，项目质量、技术指标符合设计要求，请建设单位组织进行初步验收。签字盖章（施工单位负责人） 年 月 日 监理单位意见：（应签署同意）盖 签字盖章：（监理工程师） 年 月 日 建设单位意见：（应签署同意）签字盖章： （项目负责人） 年 月 日注：如项目符合一次验收条件，则在“验

27、收阶段”中直接选择“竣工验收”。如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。验收报告项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303SD9-002验收阶段 初步验收 竣工验收建设地址xx建设单位广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公开工日期2013年4月14日交工日期2013年7月18日实际工期49天验收日期2013年7月28日项目费用（元）设备器材费项目施工费设计费监理费总造价竣工验收内容（包括验收地点、工艺、设备安装及设备性能测试情况，初验和试运行中

28、的遗留问题的解决情况，项目施工中技术档案的整理情况等）：验收意见（如有验收会议纪要须另附）： 年 月 日验收结论： 年 月 日验收人员签字施工单位（施工单位验收负责人）监理单位（监理工程师）建设单位工程材料数量及工艺检查（工程材料数量及工艺检查人员）技术指标检测（技术指标检测人员）项目负责人（项目负责人、验收组长）运维单位（运维人员）施工单位（施工单位负责人） 盖 章 年 月 日 监理单位（监理工程师） 盖 章 年 月 日 建设单位（总监） 盖 章 年 月 日 运维单位（总监） 盖 章 年 月 日 注：如项目符合一次验收条件，则在“验收阶段”中直接选择“竣工验收”。如无监理单位，则监理单位意见

29、栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。验收会议纪要项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303SD9-002验收阶段 初步验收 竣工验收设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司建设单位广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司项目费用（元）设备器材费项目施工费设计费监理费总造价工艺部分：接头规范；电缆没有强弯，标识清楚。设备安装：设备布局合理，无外表损伤；地线符合规范。信号测试：设备输入和输出电平在规定范围内。工程资料：竣工图纸与现场相对应，测试指标与实地测量对应，竣工文件按建设单位规范格式编制。 验收意见： 通

30、过验收与会人员签字表（验收小组人员）整改通知书项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1303SD9-002项目负责人叶泽伟 广州市东山穗微通讯有限公司：你单位（部门）在项目验收检查中，发现存在以下问题（缺陷）： 1、部分接头没扭紧; 2、业安路二巷放大器箱标识不清晰； 3、业安路7巷3号用户信号偏高。上述整改内容必须于3日内（即 2013年7月31日前）完成。验收小组签名：（验收小组人员） 年 月 日 本通知已于 2013年7月28日收到。责任单位（盖章）：年 月 日验收证书项目名称2013年xxxx电缆分配网优化项目xx电缆分配网优化工程项目编号WG1

31、303SD9-002验收阶段 初步验收 竣工验收建设地址xx建设单位广东省广播电视网络股份有限公司xxxx分公司设计单位广东省电信规划设计院有限公司监理单位施工单位广州市东山穗微通讯有限公司开工日期2013年4月14日交工日期2013年7月18日实际工期46 天验收日期2013年7月28日项目竣工资料审定情况： 本项目资料图纸清晰，签证准确，工程量和工程用料符合实际，竣工资料符合建设单位规范。 资料移交情况： 本项目竣工资料一式 四 份，已提交建设单位审核并确认归档。验收结论： 本项目于2013年7月28日经建设单位、设计单位、施工单位共同验收，一致通过本项目验收，工程质量优良，可以投入使用。

32、 等级评定： 优 良 合格 年 月 日施工单位（施工单位负责人）盖 章 年 月 日 监理单位（总监）盖 章 年 月 日建设单位（双签：项目负责人、总监）盖 章 年 月 日运维单位（总监）盖 章 年 月 日 注：如项目符合一次验收条件，则在“验收阶段”中直接选择“竣工验收”。如无监理单位，则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。光节点调试记录表光节点编号及名称05.0321.0902.00001光工作站型号新力,60V,KG244RKS光工作站安装位置凤安街10 号本光节点覆盖用户数量调试日期2013.7.10下行链路测试下行光发射模块编号ODF编号上行链路调试上行光收编号ODF编号

33、光分路器编号及端口号跳纤编号跳纤编号光节点尾纤编号光节点尾纤编号正向光收模块光功率(mv)-0.8上行发射模块光功率(mv)1.5前置衰减器(dB)12上行输入衰减(dB)0光收模块输出电平(-20dB)-MER/CNR-9-9-9-9端口1正向输出均衡器(dB) 0端口1上行输入衰减器(dB) 6正向输出衰减器(dB) 12正向输出电平(-20dB)75757978上行输入电平(-20dB)777777MER/CNR-9-9-9-9端口2正向输出均衡器(dB) 0端口2上行输入衰减器(dB) 6正向输出衰减器(dB) 12正向输出电平(-20dB)75747877上行输入电平(-20dB)777777MER/CNR-9-9-9-9端口3正向输出均衡器(dB) 0端口3上行输入衰减器(dB) 6正向输出衰减器(dB) 12正向输出电平(-20dB)75747877上行输入电平(-20dB)777777MER/CNR-9-9-9-9如无监理单位则监理单位意见栏由建设单位项目负责人或随工人员签署。端口4正向输出均衡器(dB) 0端口4上行输入衰减器(dB) 6正向输出衰减器(dB) 12正向输出电平(