“天书”病历,新规难治

1、“天书”病历，新规难治厦门日报讯：（记者赖毅、刘钧）【核心提示】看过病的人，大多有过对天书般的病历“抓瞎”的经历，还有一种颇带戏谑意味的说法是，医生的经验和医术是和他字迹的潦草程度成正比的。如今，随着人们法制、维权意识的增强，这种“天书”病历正越来越遭到诟病。2002年，卫生部就与国家中医药管理局联合发布了病历书写基本规范（试行），对病历书写的格式、字迹、用语等进行了详细规范。昨天，经过修订的病历书写基本规范正式实施，新规中再次强调了病历应书写工整、字迹清晰。     昨天，记者走访我市多家医院发现，有很多医生并不知道新修订的病历书写基本规范的施行，而许多患者手上

2、的病历依旧像“天书”。这并不奇怪，2002年发布的书写规范，医生其实都已很熟悉，大多医院也都制定了相应的监督制度和奖惩措施，然而由于医生的工作性质和医疗行为的专业特性，手写病历本身就很难做到“雅俗共赏”。 一份病历难倒六名医务人员 昨日下午，记者在厦门市某大医院拿到一份存档病历。“这是中文？”接过这份病历，看着满纸的圈圈，记者傻了眼。再仔细研究下去，发现惟一能看得懂的就是数字和一些计量单位如ml等。     拿着同一份病历，记者到内科诊室去请医生辨认。十行的病情诊断，两名医生和一名办公室人员研究了数分钟，只看出一个词“血压”。记者没有放弃，请三名护士来帮忙认字。一

3、名护士最后根据病历中出现一个“外”字，大胆猜测这个病历是外科医生写的。至于这名病人得的是什么病，他们也看不出来。     记者随机采访了患者，发现他们也被“天书”病历困扰。一名老病号主动给记者看了他的病历，“你看这个天书字体就像心电图，一条横线抖几个波浪，谁都看不懂这写的是什么。”老病号说，曾经把病历带到其他医院去看病，其他医院的医生看不懂，只好从头开始治疗。 对“天书”病历，新规无处罚措施    “没有哪个医生真想把字写得谁都看不懂。”中山医院一名内科医生告诉记者，医疗毕竟关系着病人的生命，近段时间也在注意自己的书写。但是他同时也有

4、看诊的压力，每天要给上百号的病人看诊，没把挂号病人看完又会被罚。所以在病人多的情况下，又习惯性地恢复草书了。    有医生对记者表示，每天门诊量太大，为节省时间字写得快、写得草，或者使用简称或代码，这真的很难避免。由于新规并没有对不规范病历制定相应的处罚措施，有患者对新规彻底改变“天书”病历并不乐观。 处方电子化，患者仍有不便    有一种人，面对多么像“天书”的病历都不会被难倒，他们就是医院药房里的药师。    市内某大医院的林药师说，在医院里做了二十几年，没有哪个医生开的药方是他认不了的。不过从200

5、8年7月份开始，随着电子处方的推行，林药师不需要再掌握这项“火眼金睛”的特殊技能了。    可一些患者仍觉得不方便。“药方没有打印出来给我们，非得付过钱拿到手了，才能知道医生开了什么药。”昨天下午，在我市一家医院，患者吴先生告诉记者，他就曾因此遇到麻烦。一次在神经内科看诊，医生不知道他对头孢过敏，直接开了药。直到取到药时，吴先生才发现问题。“重新找医生，再跑药房、收费处，半天才把药给退了。”吴先生觉得，实行电子处方不错，可是为什么不先给病人打印一张呢？相关案例：电子病历更方便多道屏障保安全    如果在非接诊时间删除病历信息，病历将立即被“冻结

6、”    电子病历容易被篡改？医生打字慢效率低？设备故障影响正常接诊？这是目前来自患者、医生和医院管理者对门诊电子病历的几点主要担心。对此，记者走访了目前我市惟一实现住院病历、处方和门诊病历全电子化的长庚医院，请有关专家进行了解答。比手写病历更安全    “电子病历的安全性，绝对远高于手写病历。”长庚医院行政中心特别助理何国豪告诉记者，医院的电子病历系统，设有多道安全屏障，任何异常操作，都在系统的严密监控之下。医生只有在接诊时才能编辑患者的病历，接诊结束后，系统只预留半天时间给医生补充病历，时间一到，系统马上锁定。    系统的安全监

7、控敏感度到底有多高？何国豪说，如果有人在非接诊时间企图删除病历信息，哪怕只动了一下，病历都会立即被“冻结”，只有经过层层上报，才能由专业技术人员解锁。医生可建个人词库    许多人担心，实行电子门诊病历，会让一些对电脑不熟悉的老医生不适应。何国豪说，医院有六七十名本地医生，不乏一些老医生，“他们也觉得，电子病历快捷多了。”一名从龙海来的王医生告诉记者：“这个系统我用了三五天就完全上手了，这已经算很慢的。”    首先，不会打字，可以用手写板，而实际上，许多字都不用打。何国豪说，系统中有专门的病历模板，一些常用的症状描述，医疗用语都可以直接点选。更方便的是

8、，医生还可以依照自己的专业和用语习惯，建立各自的常用词库。硬件投入完全值得    实现电子门诊病历，首要的硬件要求，是在每间诊室配备一台打印机。这让不少医院感到有些头大：无论是先期投入，还是后续维护，都需要不小的资金和人力成本。何国豪说，从电子门诊病历带来的效益上看，这种成本投入是完全值得的。【观点】    医院：治愈“天书”得靠电子病历    “新规范的实施对我们医院并不会产生特别大的影响”，我市几家医院相关负责人昨日在接受记者采访时都透露了这样的信息，主要原因是，卫生部要求全国医疗机构昨日起开始实施的病历书写基本规范是在2002年

9、颁布的病历书写基本规范（试行）基础上的修订完善，并没有增加太多新内容，事实上，我市各大医院早在2005年起就开始推行电子病历。    记者从市第一医院、市第二医院和中山医院等了解到，目前电子病历在医院的住院部全部推行，在门诊则采用电子处方加手写病历的形式，相比这一最新的“国家标准”，厦门算是走在前列的。    第二医院信息科伊科长告诉记者，医生有责任按时完成住院病人的病程记录，在使用电子病历以前，有的医生甚至到了月底检查前才用回忆的方式“临时抱佛脚”，而使用了电子病历，医生何时写、如何写、如何修改等细节一目了然，医院方面很容易进行规范、质控。    看不清的“天书”病历往往会成为损害医患双方的“双刃剑”，新规范的出发点就是保证医患双方的合法权益。然而，新规能否真的落实到位呢？    一位医院负责人说，要彻底消灭“天书”病历，只有全面推行电