危急重症识别抢救与转运ppt

1、危急重症的识别与抢救危急重症的识别与抢救重庆急诊医学培训中心重庆急诊医学培训中心唐维海唐维海 危急重症在我们日常疾病抢救当中，是一危急重症在我们日常疾病抢救当中，是一类严重疾病的伤情，同时也是我们医生最棘手类严重疾病的伤情，同时也是我们医生最棘手的一种病情，因为它来势凶猛，变化快，危险的一种病情，因为它来势凶猛，变化快，危险性高，在医疗活动当中，稍微处理不当，就容性高，在医疗活动当中，稍微处理不当，就容易发生医疗纠纷和医疗事故，危及病人的生命。易发生医疗纠纷和医疗事故，危及病人的生命。因此，我们要高度重视危急重症的判断、抢救，因此，我们要高度重视危急重症的判断、抢救，最大限度地保障人民群众的生

2、命安全。最大限度地保障人民群众的生命安全。 5.5.危急重症的处理技巧危急重症的处理技巧3.3.危急重症的分类危急重症的分类 4.4.危急重症的快速识别危急重症的快速识别 2.2.危急重症的定义危急重症的定义 1.1.案列分析案列分析6.6.危急重症的转运危急重症的转运我们想通过案例分析我们想通过案例分析 准确诊断，快速抢救，合理转运准确诊断，快速抢救，合理转运案例一案例一 医生不作为，会导致什么后果医生不作为，会导致什么后果? ? 患者男性，50岁，因短暂意识丧失而呼叫急救。既往有糖尿病史10年，30分钟以前在解大便时，突然发生意识丧失，醒后感周身不适，胸闷， 恶心，上腹轻微疼痛伴出汗及面色

3、苍白,急救医生到场查体：患者神志清醒，一般情况差，血压未测，心率65次/分，律齐，心音正常，未闻杂音，腹部及神经系统检查未见异常。未采取其他检查措施。现场初步诊断：晕厥原因待查。对此，急救医生亦未采取任何急救措施，让患者自行上救护车后自己在副驾驶位置上就座，然后救护车向医院驶去。 发病地点距医院较远，途中患者述不适感加重，并出现大小便失禁，但该医生仍未采取任何措施。40分钟后救护车到达医院急诊室，查体：患者神志清楚，血压105/75mmHg，心率60次分，可闻杂音，双下肢无水肿。心电图示广泛前壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞和室内传导阻滞。初步诊断：冠心病、急性心肌梗死、心律失常、糖尿病。 急救方

4、法：给予罂粟碱30mg肌内注射、硝酸甘油0.3mg含服后将患者收入院治疗。10分钟后患者转至病房，病房医生发现患者面色发绀，呼之不应，四肢湿冷，随后发生呼吸停止，血压测不到，心音消失，瞳孔散大，对光反射消失，心音听不到。经过现场心肺复苏无效，抢救2小时后宣布患者死亡。死亡诊断：冠心病、急性心肌梗死、糖尿病。 家属非常不满急救医生的行为，将其告上家属非常不满急救医生的行为，将其告上法庭。由于急救医师在诊疗过程中的严重不法庭。由于急救医师在诊疗过程中的严重不作为行为作为行为. .最后，经法院医疗鉴定的结果为：最后，经法院医疗鉴定的结果为：一级甲等医疗事故。一级甲等医疗事故。何谓不作为？不作为是指行

5、为人负有实施某种何谓不作为？不作为是指行为人负有实施某种行为的特定法律义务，在他和她，能够履行这行为的特定法律义务，在他和她，能够履行这个义务时却不履行，这就是不作为。不作为如个义务时却不履行，这就是不作为。不作为如果发生在医务人员身上，将直接影响到诊疗效果发生在医务人员身上，将直接影响到诊疗效果，甚至殃及患者的健康和生命果，甚至殃及患者的健康和生命。 我们在想：急救时为什么有些医生会发生不作我们在想：急救时为什么有些医生会发生不作为行为？应该追根溯源，深入探讨。分析其原为行为？应该追根溯源，深入探讨。分析其原因可能有两种因可能有两种分分 析析第一种是医务人员丧失和违背了起码的医第一种是医务人

6、员丧失和违背了起码的医学道德准则，视患者的病痛而不见，或不去学道德准则，视患者的病痛而不见，或不去试图为患者搞清病因，解除痛苦，或明知试图为患者搞清病因，解除痛苦，或明知患者需要得到救助而懒得施以援手，这些行患者需要得到救助而懒得施以援手，这些行为都是对生命的漠视，应予以强烈谴责并依为都是对生命的漠视，应予以强烈谴责并依法制裁。法制裁。 第二种原因占大多数，那就是急救医生的专业技术水平较低，在短时间内无法了解真实病情，做出正确的判断，误把重症患者当成轻病微伤，因而掉以轻心，未采取急救措施，以至导致严重后果，或者知道患者情况严重，但没有解决问题的能力和手段，在危重病面前束手无策，无法阻挡死神的脚

7、步。本案例当事的医生的不作为行为属于哪种类型我们本案例当事的医生的不作为行为属于哪种类型我们不得而知，他的行为与患者的死亡之间是否有因果关不得而知，他的行为与患者的死亡之间是否有因果关系亦无法明确，但他起码违背了院前抢救危重患者时系亦无法明确，但他起码违背了院前抢救危重患者时要遵循的要遵循的“全力以赴全力以赴”原则，表现在：首先对患者的原则，表现在：首先对患者的危重病提示视而不见，患者发生晕厥提示不除外危重病提示视而不见，患者发生晕厥提示不除外心脏原因，而心源性晕厥则高度提示患者有发生猝死心脏原因，而心源性晕厥则高度提示患者有发生猝死的可能，从这点也可以看出院前急救时对患者病情的可能，从这点也

8、可以看出院前急救时对患者病情实施的危险分级有多么重要实施的危险分级有多么重要, ,医生的不作为行为将救护医生的不作为行为将救护车变成了出租车，而失去了其原有的重要功能。车变成了出租车，而失去了其原有的重要功能。案例二案例二 消极治疗消极治疗 是对医患双方的伤害是对医患双方的伤害 患者男性，52岁，既往有高血压及糖尿病史5年，15分钟前患者看电视（足球比赛）时因情绪激动而突然发生严重心悸，伴胸闷，大汗淋漓，自己服用，速效救心丸10粒无效而呼叫急救。急救到后查体：患者神志清醒，焦虑表情，半卧位，面色苍白， 口唇及肢端青紫。血压O/O，桡动脉脉搏测不出，呼吸32次分，颈部无三凹征，肺部听诊未闻异常，

9、心脏听诊心音遥远，心率300次分，未闻杂音。腹部及神经系统未见异常。心电图示宽QRS波心动过速。 现场治疗：鼻导管供氧，0.9%生理盐水250ml加入多巴胺80mg静滴，然后将患者送医院。10分钟后到达医院，患者病情无改善，血压仍然为0，心率为300次分。诊断为：室上性心动过速。现场诊断：现场诊断：休克原因待查，心动过速休克原因待查，心动过速。 当患者的生命受到威胁时为其提供生命当患者的生命受到威胁时为其提供生命支持，从保障患者的生命，这是急救的核支持，从保障患者的生命，这是急救的核心内容，是所有急救工作的重中之重。但心内容，是所有急救工作的重中之重。但是当事的急救医生显然没有做到这一点。是当

10、事的急救医生显然没有做到这一点。如果说这例患者的生命危在旦夕，一点也如果说这例患者的生命危在旦夕，一点也不为过。他突然起病，心率如此之快，血不为过。他突然起病，心率如此之快，血压如此之低，其危险性一目了然。压如此之低，其危险性一目了然。分析分析 这时急救医生却未实施任何治疗，而仅用了升压药物多巴胺，但在这种情况下升压药物的效果可想而知，升压药物是；主要通过收缩血管、加强动脉血管的紧张度来提高血压的，但患者心率300次分，哪有足够的心输出量？在这种情况下又怎样能够提升患者的血压呢？案例三案例三 过度治疗惹的祸过度治疗惹的祸 患者，男，62岁，因跌伤左小腿2天就诊。患者于2天前骑自行车不慎；跌伤左

11、小腿，当时皮肤有小片擦伤渗血，回家自行清洗涂敷碘酒，第2天擦伤处及周围青肿压痛，未作处理，第3天肿胀疼痛明显，遂来诊治。既往史无过敏史。查体：T 36. 8，P 60次分，R 18次分，BP 160/90mmHg，头颅五官及心、肺、腹未见异常。左小腿外侧见一皮肤擦损区3cm X 4cm，已结痂，周围青肿，压痛。经外院X线片提示左小腿无骨折征象。初步诊断：左小腿，外伤（皮下淤血）。 我们的医生给予：5%葡萄糖250ml加复方丹参注射液12ml静脉滴注（75滴分），用药10分钟后患者诉心悸、胸闷、口唇及指尖麻木。心率 98次分，R 28次分，BP 92/48mmHg，皮肤少许渗汗。考虑输液速度过快

12、所致，随即把液体滴速调至约35滴分，未引起更多注意，亦无采取其他对应措施。再过15分钟后查看，患者呈昏迷状态，口唇指趾发绀、抽吸样呼吸4次/分，脉搏触不到。给予吸氧，肌注肾上腺素1mg，胸外心脏按压等抢救，但一切措施无效，患者死亡。 过度治疗是指给予患者以并不需要的治疗，过度治疗是指给予患者以并不需要的治疗，其目的多数都是为了赚钱，此时的医疗行为其目的多数都是为了赚钱，此时的医疗行为已经变为商业行为，这个案例的院方把一名已经变为商业行为，这个案例的院方把一名仅仅有皮肤擦伤的患者收入医院治疗，还给仅仅有皮肤擦伤的患者收入医院治疗，还给予静脉用药，而且用的是毫无相关的药物，予静脉用药，而且用的是毫

13、无相关的药物，我们实在无从得知复方丹参注射液与小腿擦我们实在无从得知复方丹参注射液与小腿擦伤的治疗关系，治疗理由可能还是那个金光伤的治疗关系，治疗理由可能还是那个金光闪闪的字一钱。天有不测风云，人有旦夕祸闪闪的字一钱。天有不测风云，人有旦夕祸福，意外情况发生了，过度治疗把患者送上福，意外情况发生了，过度治疗把患者送上了不归路，也把自己送上了法庭，但此时已了不归路，也把自己送上了法庭，但此时已经悔之晚矣。经悔之晚矣。案例四案例四 谁的责任谁的责任? ? 患者，男性，18岁， 20分钟前（午夜时）家属回家后发现患者躺在床上，呼之不应，家中有一个无烟囱的煤炉，炉內有煤正在燃烧，室内充满煤气味道，家属

14、怀疑患者发生了煤气中毒，故以此为理由急呼。急救医生到达现场后发现现场情况与呼救者反映的情况一致，现场初步诊断为急性一氧化碳中毒。 在家属的紧急催促下，急救医生未给患者实施查体就匆匆将患者抬上救护车，并将其送往能够实施高压氧治疗的医院，途中给予患者吸氧。到达医院后急诊室的医生经过查体，发现患者已经没有呼吸和心跳，心电图为直线，故当即实施心肺复苏，但是终因治疗无效，患者死亡。事后患方将急救医生告上法庭，理由是急救医生延误了患者的治疗。 法庭上医患双方进行了反复激烈的辩论，焦点是患者呼吸心跳停止的时间和急救医生是否耽误了治疗。 经过审理，法庭一审判决医生赔偿患方12万余元。医生是否应该承担如此巨额赔

15、偿？急救医生是否应该承担如此巨额赔偿？急救医生的行为与这位患者的死亡之间有什医生的行为与这位患者的死亡之间有什么因果关系？么因果关系？ 分析：分析： 明眼人不难看出，一氧化碳中毒是导致患者死亡的主要原因，高浓度一氧化碳能在瞬间导致人员丧命，在一密闭环境燃烧无烟囱的煤炉的后果可想而知。但是仍然败诉在劫难逃，因为它存在严重的过失。 其中最重要的过失就是违背了我们送院原则中的“没有经过详细检查，病情不清的患者不适合立即送院”这一条。 根据推测，这位患者极有可能在急救医生到达现场前已经发生了临床死亡，如果真是这样，就不存在急救医生耽误诊疗的问题，但是急救医生和相关证据系统却无法证实这一点。 在法庭上，

16、患方坚持认为患者在送院前有呼吸心跳，而医方却拿不出有力的反证，这是败诉的主要原因之一。 当事的急救医生是一名刚刚上岗的经验不足的年轻人，在先入为主，急性重症一氧化碳中毒需要立即实施高压氧治疗思维的干扰下，在患者家属急切地催促下，他丧失了应有的判断能力，竟然未给患者实施查体就将患者拉走，以至到最后他也不知道患者是否真的已经临床死亡。 在缺乏科学的院前急救预案及院前急救行动要领和操作规范的情况下，实施院前急救行为时我们会遇到各色各样的“陷阱”，这些陷阱有些是先天存在的，有的是患方设下的，有的则是医务人员自己先挖的坑，然后自己再跳下去的，就像本案例就是如此，急救医生未在现场作认真检查，盲目将病情未明

17、的患者送医院，这难道还能赖别人吗？让我们记住这深刻的教训。案例五案例五 危险的病人危险信息，我们知道吗？危险的病人危险信息，我们知道吗？ 患者，男性，19岁。6小时前因头部被重物撞击而当即意识丧失，约数分钟后苏醒，醒后感到头晕、恶心，呕吐1次，为胃内容物，无其他不适感。患者在家人的劝说下，步行去某一级医院就医。查体：左侧头顶部有3cm x 3cm隆起一处，局部有压痛，无头皮破损，其他检查未见异常。检查完毕后医生让患者步行回家休息，但6小时后（夜间11时）患者被发现躺在床上，呼之不应，周围有呕吐物，因此急呼救护车。 20分钟后救护车到达现场，急救医生查体：患者深昏迷，面色发红，大汗淋漓，呼吸深大

18、，呈鼾式呼吸，16次分，血压110/70mmHg，脉搏58次/分呼吸双瞳孔不等大（左侧5mm，右侧3mm），对光反射迟钝，右侧肢体肌张力差，其他检查未见异常。现场诊断：颅脑损伤，颅内血肿？脑疝。 现场治疗：口咽管插入以通畅呼吸道，20%甘露醇250ml静脉滴注后送患者去医院。途中患者情况曾一度改善一陣后趋于恶化，其呼吸逐渐减慢，下降至12次分，脉搏下降至46，次分，急救医生给予尼可刹米0. 375mg静注，但患者病情无改善，救护车到达医院时患者呼吸几近停止，在急诊室接受了气管插管及呼吸机治疗。 次日，急救医生电话随访，患者于入次日，急救医生电话随访，患者于入院院3 3小时后去世，由于病情过重，

19、患者小时后去世，由于病情过重，患者甚至没有来得及接受甚至没有来得及接受CTCT及及x x线检查。线检查。 部分颅脑损伤特别是颅内血肿伤员表部分颅脑损伤特别是颅内血肿伤员表现的现的“中间清醒期中间清醒期”现象是麻痹伤员及现象是麻痹伤员及接诊医生的烟幕弹，这种暂时的病情缓接诊医生的烟幕弹，这种暂时的病情缓解现象就是危险信号。解现象就是危险信号。 分分 析析 我们只要了解了部分颅脑损伤患者也是如此，受伤后的清醒是伤员自我调整和代偿的结果，尽管意识恢复正常，但损伤还在，血肿还在，并可能在逐渐增大，因此得到及时的治疗特别是手术至关重要，但是正是这种“中间清醒期”的现象常常使伤员及急诊医生丧失了警惕，未能

20、把伤员送院或放伤员离开医院回家，以至病情加重后发生最严重的后果。案例六案例六 不该发生的教训不该发生的教训 患者，男性，85岁，既往有肺结核病史20余年。家属回家时发现其躺在，地上，呼之不应，故立即呼叫急救，没有给予其他处理。急救医生5分钟后到达现场，发现患者躺在地上，面色苍白，口、鼻、满脸及周身附近有大量已经接近干枯的鲜红色血液，身体各处（如髖部、肘部等）皮下有大量紫色淤斑。查体：患者无呼吸运动、听诊无心音，触诊无颈动脉搏动，心电图呈直线。现场诊断：患者死亡，死因推断为肺结核大咯血导致的窒息。 由于发病时患者家中无旁人，但根据患者干枯的血液及尸斑看来，死亡时间推断至少在30分钟以上。急救医生

21、将患者已经死亡并早已丧失抢救时机的情况如实告知家属，但家属强烈要求给予现场抢救，并作出过激举动。因此急救医生只好尊重家属意见为患者实施了心肺复苏术，经用口咽管人工呼吸、胸外心脏按压及注射肾上腺素等措施，现场抢救30分钟后患者病情无任何改善迹象，故征得家属同意后停止抢救。于是救护车结账返回，家属自行找车将患者送太平间。 数日后患者家属来到急救单位，拿出当日急救医生抢救患者时遗留在现场用过的药物安瓿，上面的数字表明：肾上腺素注射液已经过期7天。患方据此认为患者死亡是由于药物过期导致的抢救无效，因此要求赔偿，否则要将该急救单位告上法庭并将该事件在媒体上曝光。经过反复协商，双方最终达成和解，急救部门本

22、着息事宁人的态度赔偿患者家属人民币5000元。分析：分析：不知道各位医生看到这里时会有何感想，不知道各位医生看到这里时会有何感想，赔偿患者家属赔偿患者家属50005000元冤吗？尽管从表面看对一元冤吗？尽管从表面看对一个已经明确诊断的死亡患者，对一个死亡多个已经明确诊断的死亡患者，对一个死亡多时的患者用什么药物和治疗方法都不可能有效，时的患者用什么药物和治疗方法都不可能有效，但这并不能成为急救医生为患者应用过期药的但这并不能成为急救医生为患者应用过期药的理由。当事的急救医生可能有很多缘由，但归根理由。当事的急救医生可能有很多缘由，但归根结底是：医生的职业素质结底是：医生的职业素质责任心。你为什

23、么责任心。你为什么不检查自己诊箱里的药物的有效期？不检查自己诊箱里的药物的有效期？ 要知道医生手里掌握着患者的生命，而你却如此疏忽，这是对生命的漠视！你还应该庆幸吗！幸亏你碰上了一个已经死亡的患者，假如你遇到的患者是真正需要抢救的呢？那会有什么结果？如果患者因你的过发生不测，那你将终生受到良心的谴责，而且赔偿的就不是5000元了，因此你还得感谢这些索赔的家属呢！是他们帮助你找到了这个漏洞。：俗话说“苍蝇不叮无缝的蛋”，既然你留下了“缝”，你的确存在过失，要么你受到惩罚是应该的，不管出于什么原因，都应该为自己的不负责的任行为付出代价，因此赔偿5000元并不冤。 我们的工作必须细致。有一句话叫“错

24、误藏于细节,在平常的工作中谁能在乎一个遗留下来的安瓿呢？但有人就在乎，而且还用这个安瓿挣了5000元钱。有时细节决定成败，无数事实充分说明了这个真理，而忽略了这个真理，有时就可能犯致命的错误。事实上在院前急救工作中经常存在遗忘的现象，如将氧气瓶、心电图机等物品遗忘在患者家中，事后想起来再回去取等。有些人为什么会遗忘呢？除了院前急救人员的高风险、高强度的工作使其身心疲惫等原因外，缺乏严谨的工作作风是导致这个现象的主要原因 严谨是医疗工作这个行业的命脉，别的行业粗心一点可能还没什么，但医疗行业的不严谨就可能葬送患者的生命，因此疲惫不能成为遗忘的多理由。而严谨的医疗作风是与工作制度和工作程序息息相关

25、的。事件发生后，急救单位制定了院前急救后清理现场，不能遗留任何物品规定，把离开前清理现场作为制度规定下来，将其看做是必须执行的程序之一。我们只有把执行所有的院前急救中重要的工作程序变成下意识的活动，让急救人员不需要经过思考就能流利操作，就像回家进门前掏钥匙一样，这样才能提高医疗质量，避免类似案例中急救医生那样的低级失误。通过案例分析，大家更想知道通过案例分析，大家更想知道 危急重症应该如何诊断与抢救、危急重症应该如何诊断与抢救、危急重症的定义危急重症的定义 危急重症通常指病人的脏器功能危急重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括衰竭，包括“六衰六衰”(”(；衰竭的脏器；衰竭的脏器数目越多，说明病情越

26、危重（两个以数目越多，说明病情越危重（两个以上称上称“多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭”），而最危），而最危重的情况莫过于心跳骤停。重的情况莫过于心跳骤停。危急重症的分类 1 1、脑功能衰竭：、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。挫裂伤、脑死亡等。 2 2、各种休克：、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可

27、分为创伤性、失血性、失液性、感染见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。型。 3 3、呼吸衰竭：、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留） 4 4、心力衰竭：、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5 5、

28、肝功能衰竭：、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。和慢性肝硬化。6 6、肾功能衰竭：、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为功能衰竭（后者又称为 “ “尿毒症尿毒症”）。）。7 7、有生命危险的急危重症五种表现、有生命危险的急危重症五种表现A. A. 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难AsphyxiaAsphyxia（常（常见胸部穿透伤、气胸或上见胸部穿透伤、气胸或上R R梗阻）梗阻）B.B.大出血与休克大出血与休克BleedingBleeding（短时间（短时间内急性出血量内急性出血量800ml800

29、ml）C. C1C. C1： Cardiopalmus Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2 C2 ： Coma Coma 昏迷昏迷D. Dying (die) D. Dying (die) 正在发生的死亡正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8-108-10分钟）分钟）危急重症的快速识别危急重症的快速识别通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来快速识别病人是的重点体格检查，来快速识别病人是 否属于急危重症否属于急危重症TT、P P、R R、BPBP，C C、A A、U U、S S。 1 1、体温（、体温（T T）：）：正常值为正常值为 36-37 36

30、-37；体温超过；体温超过 37 37称称 为发热，低于为发热，低于 35 35称为低体温。称为低体温。 2 2、脉搏（、脉搏（P P）：正常正常 60-10060-100次次/ /分分、有力；、有力； 同时听诊心同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3 3、呼吸（、呼吸（R R）：正常正常 14-2814-28次次/ /分、分、平稳；同时听诊双肺，平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4 4、血压（、血压（BPBP）：正常收缩压正常收缩压 100 mmHg100 mmHg或或平均动脉压平均动脉压 70

31、mmHg70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；的可能性； 而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之，则称之为高血压。为高血压。5 5、神志（、神志（C C）：）：正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；如果病人烦躁、紧张分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出各种急危重症的晚期

32、都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。种程度。6 6、瞳孔（、瞳孔（A A）：）：正常直径正常直径 3-53-5毫米毫米，双侧等，双侧等大等圆，对光反应灵敏；大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。大一小为脑疝形成。7 7、尿量（、尿量（U U）：）：正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于如果小于25ml/h25ml/h称

33、为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8 8、皮肤黏膜（、皮肤黏膜（S S）：皮肤苍白、四肢湿冷提：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了示发生了 DIC DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。4 4危急重症的处理技巧危急重症的处

34、理技巧A.A.判断判断+ +气道：快速判断，气道：快速判断， 确定病人昏迷确定病人昏迷后开放气道后开放气道 B.B.呼吸：给氧呼吸：给氧 + + 人工呼吸人工呼吸 C.C.循环：心脏循环：心脏 + + 血管血管 + + 血液血液D.D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续床旁持续监测生命八征监测生命八征仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏C C 循环：胸外心脏循环：胸外心脏按压按压 A A判断判断+ +气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道 B B 呼吸：人呼吸：人工呼吸工呼吸 D D电击除颤电击除颤+ +复苏药物（高级）复苏药物（高级）现场急救现场急救“七大七大”基本技术

35、：基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3 3项，涉及到创伤急救有项，涉及到创伤急救有4 4项，它们分别是：项，它们分别是：（1 1）基础生命支持（）基础生命支持（BLSBLS）：有关现场心）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有肺复苏的基本操作技能共有3 3项技术项技术a.a.徒手心肺复苏徒手心肺复苏ABC b.ABC b.电击除颤电击除颤D D（及心电图（及心电图识别）识别）c.c.复苏药物（及气管插

36、管）复苏药物（及气管插管） （2 2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLSBTLS）：有）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4 4项，称之为外伤的四大急救基本技术项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.d.止血止血 e. e.包扎包扎 f. f.固定固定 g. g.搬运搬运（3 3）各种支持疗法与高级手段：）各种支持疗法与高级手段：（1 1）呼吸支持）呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺（2 2）循环支持）循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常（活性药物、抗心律失常（3 3）脑功能支）脑功能支持持降颅压、亚低温（降颅压、亚低

37、温（4 4）肾功能支）肾功能支持持人工肾、血液净化肝功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人人工肝、保肝药物工肝、保肝药物 三、危急重症的抢救原则三、危急重症的抢救原则 2、超过你诊治能力的危、急、重症病人如病情允许转院，经请示上级医师或科主任后并向病人或家属讲明情况，途中风险征得患者或家属同意签字后进行。必要时报告有关卫生局领导或总值班。 1 1、对于危、急、重症病人应先后就地抢救、对于危、急、重症病人应先后就地抢救治疗，待病情稳定、评估允许后才由专治疗，待病情稳定、评估允许后才由专人护送至医院交接，方可离开。人护送至医院交接，方可离开。 4、危、急、重病人在抢救过程中，若对诊治有困难或出现意外

38、情况，应及时向有关领导或总值班汇报，及时请反复会诊或医院抢救小组共同参予抢救。3 3、危、急、重病人应实行首诊负责制，、危、急、重病人应实行首诊负责制，严禁各医院、各科室、各诊所间互相推诿、严禁各医院、各科室、各诊所间互相推诿、扯皮，并切实抓好危重病人、复合伤病人的扯皮，并切实抓好危重病人、复合伤病人的多科会诊及反复会诊，提高急诊医疗质量，多科会诊及反复会诊，提高急诊医疗质量，提高危重病人抢救成功率。提高危重病人抢救成功率。 四、根据急救等级选择治疗决策四、根据急救等级选择治疗决策 对不同严重程度的疾病有不同的治疗决策，对不同严重程度的疾病有不同的治疗决策，院前急救时可将急症抢救的院前急救时可

39、将急症抢救的 紧急程度分紧急程度分成成4 4个等级：个等级：A A级级不必做详细检不必做详细检查，立即展开查，立即展开现场急救，适现场急救，适合于危险级别合于危险级别I I级的患者级的患者。 B B级级 边做检查边进边做检查边进 行现场急救，行现场急救，适合于危险级适合于危险级 别别级的患者级的患者 C C级级检查后再进行检查后再进行救治，适合于救治，适合于危险级别危险级别级级的患者。的患者。 D D级级预防性救治或预防性救治或不必采用任何不必采用任何急救措施，适急救措施，适合于危险级别合于危险级别级的患者。级的患者。 设立急救等级十分重要，就拿危险等级是I级的心搏骤停来说，患者必须立即得到抢

40、救，抢救延迟时间越长，患者预后越差，如果在心搏骤停发生6分钟后再实施抢救，那么患者生还的可能小。但是，有的急救医生，在抢救心搏骤停患者时还采取常规检查措施，如测血压、检查瞳孔及脉搏、做心电图等，使性命攸关的几分钟白白浪费，从而葬送了患者的生命，临床上，这种情况并非没有发生过。因此制定不同的抢救级别，规定对不同危险的患者必须按其相应的抢救级别去做，就能避免因急救医生经验不足而造成的失误，提高院前急救的成功率，保障患者生命。五、急救的治疗适应证和非适应证五、急救的治疗适应证和非适应证 急救医生对具有最佳治疗适应证的患者实施的现场救治的主要目的是生命支持、缓解症状、减轻痛苦、稳定病情、增加患者生存能

41、力和机会，以及预防危险合并症的发生。下面是急救时常见最佳治疗适应证的内容和治疗原则：（一）积极治疗原则一选择最佳治疗适应证（一）积极治疗原则一选择最佳治疗适应证各种严重疾病各种严重疾病稳定病情，减轻症状，预防合并稳定病情，减轻症状，预防合并症症各种原因导致的心搏骤停各种原因导致的心搏骤停-提供生命支持，目击提供生命支持，目击下的心搏骤停下的心搏骤停 以迅速电击除颤为首选的心肺复以迅速电击除颤为首选的心肺复苏术。非目击下的心搏骤停常规心肺复苏术。苏术。非目击下的心搏骤停常规心肺复苏术。急性中毒急性中毒减少毒物吸收，加速毒物排泄，应用减少毒物吸收，加速毒物排泄，应用特效解毒剂，如口服毒物者尽快催吐

42、、导泻及对症特效解毒剂，如口服毒物者尽快催吐、导泻及对症治疗。皮肤染毒者治疗。皮肤染毒者 ，立即皮肤洗消及对症治疗。各，立即皮肤洗消及对症治疗。各种特效解毒剂的应用，如阿托品、氯磷定、纳洛种特效解毒剂的应用，如阿托品、氯磷定、纳洛酮、亚甲蓝、二基丙醇等药物的早期应用等。酮、亚甲蓝、二基丙醇等药物的早期应用等。 急性冠脉综合征-镇痛、扩冠、降低心肌耗氧量、抗血小板及抗凝、：防治心律失常。 重症心力衰竭-供氧、降低心脏负荷、加强心功能。 重症心律失常-消除诱因、控制心室率、治疗原发病。 呼吸衰竭及肺性脑病-供氧、呼吸支持（面罩加压、气管插管及呼吸兴奋剂等）张力性气胸-减轻或消除胸膜腔气体封闭及闭式

43、引流等癫痫大发作及持续状态-供氧、制止抽搐、保持呼吸道通畅高血压急症-降低血压，防止并发症。各种休克-供氧、根据不同病因采用扩容，抗过敏等措施。各种昏迷-保持呼吸道通畅。重症低血糖-补充葡萄糖。 脑疝-降低颅压、呼吸支持。 重症支气管哮喘-解除支气管痉挛、呼吸支持（面罩加压、气管插管、呼吸兴奋剂等）。 严重上消化道出血 针对不同情况给予止血措施如三腔管、冰盐水 洗胃等。 重症高钾血症 降低血钾（高渗糖加胰岛素、碱性药物、钙剂等） 低钾血症 补充血钾。 小儿高热惊厥 降低体温（物理措施及药物等）。 急性呼吸道异物堵塞急性呼吸道异物堵塞呼吸支持、呼吸支持、排出异物及环甲膜穿刺及切开等排出异物及环甲

44、膜穿刺及切开等外伤外伤出血止血。肢体骨折出血止血。肢体骨折- -固定、保护固定、保护头颈部和脊柱烧伤头颈部和脊柱烧伤 生命支持（如补液生命支持（如补液等）、保护创面、热力烧伤局部降温、化等）、保护创面、热力烧伤局部降温、化学 冲 洗 创 面 。 必 要 的 对 症 处 理 。学 冲 洗 创 面 。 必 要 的 对 症 处 理 。六、危重病人的转运六、危重病人的转运 生命体征是否平稳，有无血压过低或过高，心动过缓或过速，其他心律失常等情况，是否适宜转运。转运前的病情评估转运前的病情评估1生命体征的评估生命体征的评估 2病情稳定性评估病情稳定性评估患者病情是否稳定，有无颅内压突然增高，患者病情是否

45、稳定，有无颅内压突然增高，剧烈烦燥等情况。剧烈烦燥等情况。 3病情危险性评估病情危险性评估 患者病情是否危险，有无剧烈咳嗽，高血压，患者病情是否危险，有无剧烈咳嗽，高血压，分泌物阻塞、低氧血症等。分泌物阻塞、低氧血症等。 4转运的禁忌症转运的禁忌症 （1 1）心跳、呼吸停止）心跳、呼吸停止 （2 2）有紧急插管指征但未插管）有紧急插管指征但未插管（3 3）血液动力学极其不稳定。）血液动力学极其不稳定。 1、医务人员准备 至少2名以上随行医护人员，其中一名须具备危重病抢救资格，并接受过转运的相关培训和专项训练。另一个可是医生、呼吸治疗师或者协助的护士。 当病情不稳定时，需由医师陪同，该医师须经过

46、气道管理方面培训、高级生命支持培训、危重病治疗培训或其他同类培训。转运前的准备转运前的准备 (1)履行告知义务 送医院前急救医生要将一些重要问题提前告知患者及家属，并嘱其要加强双方的沟通，途中有什么异常情况或出现不适感时及时告诉随车医生，要告知内容包括患者在搬运过程及途中各种注意事项： 2 2、医方的准备工作、医方的准备工作 (2)仔细清理现场 送医院前，急救人员必须将各种抢救药品及器材等认真检查核对，整理归位带回，将所有的医用废弃物（用过的注射器、输液器、用过的药物安瓿、消毒后的酒精棉、敷料等）装入垃圾袋中统一带回，切勿将各种物品遗留在现场。上述步骤十分重要，应该将其作为急救工作的重要程序，

47、认真执行和落实。急救工作人员也必须养成离开现场前仔细检查及归纳各种物品的习惯，否则就可能碰到“意想不到”的事情。(3)途中抢救的工作准备1)物质准备： 送医院前，急救医生应该仔细检查急救时必需的抢救设施是否充足完备，如氧气是否够用、心电监护设施的电源是否充足、各种药物是否齐全充足等。 此外对有潜在恶性心律失常并有高度发作可能性的患者，急救医生应该将相关药物抽在注射器中，以便发生恶性心律失常时能够及时给药。对极高危患者，急救医生还可将除颤耦合剂（导电糊）放在随时可以取到的地方（如自己工作服的口袋中等），必要时提前将耦合剂涂在除颤电极板上，这样一旦患者发生心室颤动，就能马上为其除颤。2)思想准备： 急救医生应在对患者病情分析的基础上，预估其可能发生的种种情况，并提前在心中拟定相应的应对方案，有备而无患。3)工作准备： 转运危重患者时，急救医生和护士都应该坐在患者身边，不能坐在副驾驶的位置上，以便发现异常情况能够及时处理。以往已经有由于急救医生未坐在患者身边而坐在驾驶室，因此家属诉其未能提供及时抢救的法律诉讼，对此我们应该引以为戒。(4)其他工作 1)检查患