超声在类风湿性关节炎腕、指关节病变中诊断中的应用

1、超声在类风湿性关节炎腕、指关节病变中诊断中的应用沈伟强朱正倪庆丰(江苏省太仓市第一人民医院超声科215400)【摘要】目的 探讨超声在诊断类风湿性关节炎腕关节、掌指关节、指间关 节病变中的应用价值。方法 对42例类风湿性关节炎患者(共840个关节)及 35例健康志愿者(共700个关节)的腕关节、掌指关节、近端指间关节进行超 声检测，测量滑膜厚度、关节积液、增生滑膜血流测定，并进行对比。结果ra 组所查关节中有80% (672/840)的关节有不同程度滑膜增厚；70 %(588/840)的 关节有积液；肌腱炎占37.1% (312/840)；滑膜血流增多占34.5% (291/840)0 对照组

2、分别为 5 %(35/700)、11%(77/700)、3%(21/700)、2%(14/700),两者比 较差异显著(pv0.05)。结论 高频超声能够较清晰地显示ra患者受累关节滑膜 增厚程度、关节积液、肌腱和腱鞘炎症状况、滑膜血流等，在评估ra患者关节 受累程度中具有较高价值。【关键词】超声 类风湿性关节炎 关节病变【中图分类号】r445.1【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2013) 33-0036-02类风湿性关节炎(reheumatoid arthritis, ra)是以对称性多关节炎为主要临 床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，主要的病理改变是滑膜炎，最常累

3、及的关节为腕、掌指关节和近段指间关节。随着现代超声技术地不断提高，超声 能清晰显示浅表骨关节解剖结构，我们应用高频超声及多普勒技术对ra患者的 腕关节(wrist joint, wj)> 掌指关节(metacarpophalangeal, mcp)及指间关节 (proximal interphalangel, pip)进行观察分析，旨在探讨高频超声对ra活动期的诊 断价值。1资料与方法1丄研究对象：ra组：2010年1月2012年12月，我院风湿科门诊和住院确诊的32例ra 患者，年龄23-59岁，平均年龄41岁，其中男性8例，女性24例，病程5个月 4年，参照美国类风湿病学会修订的标准

4、：（1）晨僵持续至少lh； （2） 3个 或3个以上关节同时肿胀或有积液；（3）手关节、掌指关节和近端指间关节至少 有1个关节肿胀或有积液；（4）对称性关节炎；（5）有类风湿结节；（6）血清类 风湿因子阳性（滴度>1:32）； （7） x线表现手关节（掌指关节和指间关节）后前 位相上有典型类风湿关节炎放射学改变。具有以上至少4项，口病程至少持续6 周者诊断为ra。所有病例进行红细胞沉降率、c反应蛋白、类风湿因子测定。对照组：25例健康志愿者，年龄20-55岁，平均年龄37.5岁，其中男性10 例，女性15例，所选健康志愿者均无手部不适症状，临床和辅助检查排除类风 湿性关节炎发病可能。1.

5、2仪器和方法采用美国ge-logiqe9彩色多普勒超声仪，宽带高频探头（频率：6-15mhz, 动态范围40-50db）,选择骨骼肌肉模式，血流调至低速条件。对受检者双侧腕关 节、掌指关节、指间关节（掌侧及背侧）逐一进行扫查，并从不同角度观察各关 节滑膜厚度、关节腔有无积液、滑膜血管翳血流。检查测量滑膜厚度吋，探头尽 量要垂直检查平面。彩色多普勒和能量多普勒增益调节应使血管内血流完全充盈 且无明显外溢，血流信号亮度适度。超声判断标准：（1）关节滑膜厚度：参考walther标准将腕关节滑膜厚度 2mm,掌指关节、指间关节滑膜厚度判定为滑膜增厚2。（2）关节积液： 参考ribbens标准将腕关节间

6、隙无回声区厚度2mm,以掌指关节、指间关节间 隙无冋声区厚度判定为关节积液3。（3）血流分级，参考国内学者分级 方法：0级：滑膜内未探及血流信号，1级探及处点状血流信号，2级探及 34处短线状血流信号，且分布不超过1/2滑膜面，3级探及网状、树枝状血流 信号，ii分布超过1/2滑膜面，以1级诊断滑膜血流增多。1.3统计学处理应用spssl3.0统计软件进行分析，采用计量资料两组均数比较的独立样本t 检验，p<0.05有统计学意义。2结果ra组的wj、mcp、pip的滑膜厚度平均值明显厚于对照组，两组间差异显 著，有统计学意义(p<0.05),见表1。ra组共检岀510个滑膜增厚，阳

7、性率79.7%； 460个关节积液，阳性率71.9%； 肌腱腱鞘炎253个，阳性率39.5%；以增厚滑膜血流>1级为标准，共检出221 个，阳性率34.5%。ra组超声检测出阳性率较正常对照组明显增高(p<0.05), 见表2。表1：ra组和对照组各关节滑膜平均厚度测量值统计结果(mm,x-&plusmn;s) 3讨论ra的基本病理改变是滑膜炎症反应，急性期滑膜表现为渗岀性和细胞侵润 性，进入慢性期滑膜肥厚，形成许多绒毛状突起(又称血管翳)，突向关节腔内 或侵入到软骨和软骨下骨质，炎症反复发作，可导致关节结构的破坏、畸形和功 能丧失，最终失去劳动能力。对ra患者的早期诊断、

8、疗效监测和预后判断显得尤 为重要。现代超声技术日新月异，尤其是宽带高频探头彩色多普勒具有极高 的软组织分辨力，能够清晰显示小关节的正常滑膜组织，关节腔的微量积液，超 高敏感的彩色能量多普勒技术能够显示滑膜微血管血流状况，再加上超声检查方 便快捷，超声有望能成为评价软组织的首选影像学检查方法。我们在检查中的体会是：首先，大部分ra患者关节病变主要以腕、掌指、 近端指间关节的滑膜增厚为主要表现(图1),超声阳性率达79.7%,活动期滑膜 以不均匀低冋声为主，表面欠平整，形态欠规则，部分患者滑膜不均匀增厚，可 见结节状或绒毛状突入关节腔，其中以wj滑膜增厚出现率最高，其次为mcp、 近端pip,与国

9、内学者报道接近7。其次出现最多的是关节腔积液，超声可见不 同程度的关节间隙增宽，关节腔内见数量不等的液性暗区分布。在ra急性期因 渗出改变发生率仅次于滑膜增厚，本组共发现460个关节积液，阳性率71.9%, 与国内学者张新等研究一致。第三，超声对肌腱腱鞘病变检测也较为敏感， 可通过声像图判断ra是否处于活动期，正常肌腱、腱鞘冋声高于滑膜和肌肉， 但在活动期的肌腱则增厚，冋声减低、不均匀。严重者彩色多普勒可显示腱鞘内 明显增多的血流信号(图2)。血流增多程度与rf因子、c反应蛋白指标高低相 关，当药物治疗有效吋，滑膜内血流信号可减少，乃至消失。对类风湿性关节炎的有效治疗依赖于对病情进展和活动程度

10、的准确掌握。 目前x线是诊断ra的主要影像学依据，但x线对软组织对比度差，根本无法显 示滑膜病变，仅能对晚期的骨性病变做出一定的判断。mri对软组织分辨率高， 是诊断早期ra的非常有效的方法，但价格较贵，扫描吋间长，不宜反复进行对 照无法普及应用。随着超声技术的快速发展，现代高频超声能清晰显示浅表软组 织(包括滑膜、关节积液、肌腱、韧带、神经等)，且能实吋快速多部位，多平 面探查，图像质量极高，诊断准确性高，在ra早期诊断中起到越来越重要的作 用，也越来越受到国内外风湿免疫科医生青睐。参考文献1 arnett fc, edwonhy sm, bloch da, et al.the americ

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