妊娠合并尿病

1、妊娠合并糖尿病pregnancy with diabetes mellitus由nordridesign提供李书平概 念妊娠期间的糖尿病有两种情况：n糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠n妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, gdm）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gdm）的流行病学）的流行病学n在美国的发生率为2%-5%n我国的发生率为1%-5%，近年来有明显的增高趋势ngdm对母儿均有较大危害，虽然大多数gmd患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。妊娠期糖

2、代谢的特点妊娠期糖代谢的特点n正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。p胎儿从母体获取葡萄胎增加；p孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;p雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点n到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。n为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现gdm。 妊娠合并糖尿病对母

3、儿的影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响n高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%-30% n合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍。n未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响n羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍n难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血n易发生糖尿病酮症酸中毒ngdm孕妇再次妊娠时的复发率高达33%-69%妊娠期糖尿病对胎儿的影响妊娠期糖尿病对胎儿的影响n巨大胎儿发生率高达25%-42% n胎儿生长受限（fetal growth rest

4、riction fgr）的发生率为21%n易发生流产和早产n胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇妊娠期糖尿病对新生儿的影响妊娠期糖尿病对新生儿的影响n新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 n新生儿易发生低血糖 母体血液中糖分过高母体血液中糖分过高 胎儿高血糖胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症 胎儿代谢活跃胎儿代谢活跃胎儿缺氧、酸中毒胎儿缺氧、酸中毒红细胞增多红细胞增多新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症胰岛素拮抗糖皮质激胰岛素拮抗糖皮质激素促肺成熟作用素促肺成熟作用新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖新生儿低血糖妊娠期糖尿病对新生儿的影响妊娠期糖尿病对新生儿的影响诊诊 断断诊断依据

5、（1） 病史 （2） 临床表现 （3） 实验室检查 病病 史史 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。临床表现临床表现应警惕糖尿病的可能。 n妊娠期有“三多”症状： 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征n孕妇体重90n本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者实验室检查n尿糖测定n空腹血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l者，可诊断为糖尿病。 实验室检查实验室检查n糖筛查试验： 50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/l为糖筛查阳性，应检查空腹血

6、糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验nogtt：75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。妊娠合并糖尿病诊治推荐指南 糖尿病合并妊娠 1.妊娠前确诊为糖尿病患者 2.妊娠前未进行血糖检查，存在糖尿病高危因素，首次检查进行空腹血糖或随机血糖检查 fpg7.0 孕期有三多一少，随机血糖11.1 3.孕期首次检查诊断糖尿病患者，血糖升高达到非孕期糖尿病标准，诊断糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 1.妊娠2428周或28周以后（孕期未定期产检），应对所有未诊断糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验。7

7、5gogtt诊断标准：空腹、服葡萄糖后1 、2小时血糖值为5.1 、10.0 、8.5mol/l.任何一 项血糖值达到或超过标准即诊断妊娠期糖尿病。 产科评估 初诊时应了解病史，以明确诊断。确定妊娠糖尿病级别，white氏分级b级以上是妊娠前已有糖尿病，应得到内分泌医生及产科医生共同商定。 糖化血红蛋白6可以妊娠。 d、f、r级糖尿病妊娠后胎儿畸形，死胎发生率高，病情易恶化，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。 监测：血糖，尿常规，眼底检查，肾功能，血脂，孕期密切观察血糖情况，注意妊高征，羊水过多及感染的发生。 产前检查内容 确定胎龄确定胎龄 排除畸形，排除畸形，b超，超，hbaic 正确估

8、计胎儿体重，注意巨体胎儿发生正确估计胎儿体重，注意巨体胎儿发生 加强胎心胎动监护加强胎心胎动监护 a级患者产前检查频度，一旦确诊，即行饮级患者产前检查频度，一旦确诊，即行饮食治疗食治疗12星期，监测血糖：空腹，餐后，星期，监测血糖：空腹，餐后，视控制情况而定，如控制良好，视控制情况而定，如控制良好，28周前每周前每月一次，月一次，2836周每月二次，周每月二次，36周之后每周之后每周一次。周一次。b级以上的患者级以上的患者28再前再前2周一次，周一次，28周以后每周一次。周以后每周一次。妊娠期血糖控制标准时间空腹餐前30min餐后2h夜间血糖（mmol/l)3.3-5.63.3-5.84.4-

9、6.74.4-6.7尿酮体（）基本治疗方案基本治疗方案n糖尿病教育n饮食疗法n运动治疗n药物治疗饮食治疗（饮食控制是治疗gdm的主要方法）n 理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。n 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。n gdm患者经饮食治疗3-5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。药物治疗药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制gdm的最佳选择。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控

10、制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。n妊娠32-36周胰岛素用量达最高峰n妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间n妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。n每1-2小时监测血糖一次n血糖13.9mmol/l应将胰岛素加入生理盐水n当血糖13.9mmo

11、l/l，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素n酮体转阴后可改为皮下注射妊娠期血糖难控制原因 自身分泌胰岛素不足，应激激素增多 过于严格易发生低血糖 孕早期因早孕反应而增加胰岛素使用困难 孕中晚期因胰岛素抵抗需增加胰岛素 分娩时消耗多需减少胰岛素 产后胎盘排出后，抗胰岛素物质迅速消失，立即减少胰岛素胰岛素制剂选择 根据妊娠期糖尿病特点和患者条件选择胰岛素治疗方案-短效胰岛素为主 以餐后高血糖为主，空腹血糖正常或偏低（多数），选择三餐前短效胰岛素，餐前半小时注射 同时存在餐后高血糖及空腹血糖高，选择三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素。或早中餐前短效胰岛素，晚餐前用预混胰岛素孕期母儿监护n妊娠早期：应密切监

12、测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周。n妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。孕期母儿监护n妊娠32周以后应每周检查一次。n注意血压、水肿、尿蛋白情况。n注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。分娩期处理n分娩时机的选择n分娩方式的选择n分娩期处理分娩时机的选择n原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38-39周）后终止妊娠。n提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 分娩方式的选择分娩方式的选择

13、n糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征n剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 gdm终止妊娠时间 a级若血糖控制满意者可等待足月自然分娩。孕3840再终止妊娠 一般无并发症之bc极者，3739周终止妊娠 d级分娩时机应个别化。血糖控制不满意者，应在胎儿肺成熟后提早终止妊娠 ada推荐在孕38周左右终止妊娠，除非有其他产科原因需提前终止妊娠 剖宫产指征 有微血管病变及血管病变 代谢并发症 严重妊高征 产科指征 巨体胎儿分娩期处理（分娩期处理（一般处理）一般处

14、理）n注意休息、镇静n给予适当饮食n严密观察血糖、尿糖及酮体的变化n及时注意调整胰岛素的用量n加强胎儿监护阴道分娩阴道分娩n临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。阴道分娩阴道分娩n 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7.8mmol/l时监测尿酮体n 糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。n 每2小时监测血糖，维持血糖4.46.7mmol/l 1.减少产妇体力消耗 2.缩短产程 3.避免创伤性难产手术 4.注意无菌操

15、作防感染 5.预防产后出血剖宫产剖宫产n 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 n 一般按3-4g葡萄糖：1u胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2-3u胰岛素的速度持续静脉滴注，每3-4h测血糖一次，使其维持在5.0-6.0mmol/l。剖宫产剖宫产n手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67-10.0mmol/l产褥期胰岛素的使用产褥期胰岛素的使用n 产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分gdm患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗n