老年急性胆石症患者手术治疗效果观察

1、老年急性胆石症患者手术治疗效果观察何万福(黑龙江省大庆市林甸县医院普外科166300)【摘要】针对老年患者并发症症多、全身情况差、手术耐受性差的情况下，手术 釆用胆囊切开取石，冲洗，在胆道探子引导下切开胆囊管前壁，内荷包缝合结扎 胆囊管，大部切除胆囊，破坏胆囊与胆囊管内膜，内翻缝合包埋残缘等处理方法， 使胆囊与胆囊管粘连成纤维索带，既达到了去胆囊化，又减少了手术操作的时间, 避免了胆管损伤。具有对内脏干扰少，手术创伤小，治疗效果确切，安全性高的 优点。【关键词】老年急性胆石症；手术治疗【中图分类号】r574【文献标识码】b【文章编号】1007-8231 (2011) 05-0016-02 胆囊

2、炎常见与胆石症合并存在，胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之 一。随着人类平均寿命的延长，老年人中胆石症、胆囊炎也明显增多。更重要的 是随着年龄增长胆总管末端的牛理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄，这使得胆汁 的排放阻力增加。胆囊内出现胆汁淤滞，胆汁黏稠度亦增加，易产牛胆石。近年 来笔者依据老年人的牛理特点，选择手术方式治疗老年人胆石症取得了较好的疗 效总结报告如下。1临床资料2008年2月2011年3月间我院住院部收治了 54例老年急性胆石症患 者，势21例，女33例，年龄63-78岁。患者生命体征：右上腹剧痛或绞痛，疼 痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发牛在饱餐特点是进食高脂食物后， 多

3、是发牛在夜间，右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上 腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼 痛呈现放射性，部分患者恶心、呕吐。经超声查体确诊。2手术方式所有病例均采取手术治疗。采用经右腹直肌切口或肋缘下斜切口进入, 胆囊颈部局麻封闭，12号针头连接橡皮管接吸引器刺入胆囊吸净胆汁后，切开 胆囊底部，清除结石和脓絮状物，胆囊颈部嵌顿的结石小心推挤入胆囊腔取除, 盐水加庆大霉素、甲硝卩坐冲洗液冲洗。纵行剖开胆囊前壁至胆囊管处，胆道探子 探查胆囊管及胆总管，确认位置关系后，在胆道探子引导下，纵行剖开胆囊管前 侧壁，至距胆总管0.3-0.5cm处，术中见

4、有清亮胆汁溢出，确认无胆管结石后， 内荷包缝合结扎胆囊管。切除胆囊游离部分，用物理烧灼或化学烧灼方法处理胆 囊及胆囊管内膜，距胆总管约1.5cm处分离断开胆囊管，内翻缝合包埋胆囊管, 继将胆囊残缘内翻缝合包埋。若术中病人状况较差，也可不断开胆囊管，直接内 翻缝合包埋。3结果54例患者均于术后3天内排气排便，腹痛症状消失，体温下降，黄疸 逐渐消退，1周后复查白细胞总数下降至正常，黄疸指数和谷丙转氨酶逐渐下降。 其中并发切口脂肪液化2例，心律失常3例，无胆痿发生。4讨论急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。右上腹 剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛

5、常突 然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在饱餐特点是进食高脂食物后，多是 发生在夜间，右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎吋，右上腹疼 痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈 现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激 右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。恶心、呕吐是最常见的症状，如恶心、呕吐 顽固或频繁，可造成脫水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管吋。 轻型病例常有畏寒和低热；重型病例则可有寒战和高热，热度可达39°c以上， 并可出现请语、请妄等精神症状。黃疸较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感 染经

6、淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。主要特征：腹 部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、murphy征阳性。伴 胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊。 当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急 性腹膜炎。有15%-20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成 肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成oddi括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障 碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管 炎的可能。老年急性胆囊炎的主要特点1：老年患者机体反应能力弱，虽是急性 炎症，但部分患者

7、起病较缓慢，口不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗 死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。临床表现如腹痛、发热、腹部触及肿大的 胆囊及包块，和年轻患者比，往往缺如或较轻微。即使出现胆囊坏疽及穿孔等合 并症，其腹部表现也不典型，其至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙，可出现 急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现，极易混淆诊断。但有的老患者起病急，病 情变化快。胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性胆囊炎的最初临床表 现。老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石，故黄疸的发生率较高，口程度较青壮 年患者重。在青壮年常常依靠疼痛的轻重、体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病 情的变化，但在老年患者，特点是机体虚弱的

8、老年患者，用这些指标去观察胆囊 炎病情的演变是很不可靠的。掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情 判断是非常重要的。胆囊炎发作并非初次发作，受年龄、合并病的影响，多数患者在初发吋 多采取内科保守治疗，致使胆囊慢性炎症迁延日久，结石逐渐增大，终致结石嵌 顿，局部炎症粘连重，calot三角常形成致密的纤维瘢痕组织块，无法分离，勉 强解剖极易导致胆管损伤。其次，大多数老年患者受原有的慢性疾病影响，使手 术的风险性增加，即使无症状和休征，60岁以上的老年患者仍可能伴随一-些全 身性血管硬化和潜在的心脏、肾脏贮备功能的削弱，容易发生并发症。另外，由 于老年人存在程度不等的血管退行性变。加上胆囊动脉为终末动脉，炎性水肿的 组织及肿人的胆囊淋巴结压迫胆囊动脉，往往影响胆囊血供，伴有的高血压病又 加重了血管的退行性变，多个因素的综