2022年腰腿痛针灸科病历

1、入 院 记 录姓名诞生地 山东安丘性别 女性职业 职业年龄 岁入院日期 2021- 月-日 时 : 分民族 汉族记录日期 2021- 月-日 时 : 分婚姻 婚况病史陈述者 患者本人及家属发病节气 节气主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间；现病史：患者时间前诱因显现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大；时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详） ，成效，现为求系统治疗来院；入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调；既往史：既往体健，否认“肝炎” 、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不 详；个人史、（月经及）婚育史

2、、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史；无特别不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史；中医望、闻、问、切：患者神色 形状 语声气息 舌质淡红，1 / 7下载文档可编辑苔薄白，脉涩；以上所述内容记录属实；患者或家属签名：时间：2021- 月- 日体格检查t:36.5p:78次/ 分r:18次/ 分bp:/mmhg中年女性 , 神志清, 精神可, 发育正常，养分中等，自主体位，查体合作，步行入病房；全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形；双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无畸形及反常分泌

3、物；口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大；颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音；胸廓无畸形，双侧呼吸动度一样，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 78 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平整，无腹壁静脉曲张，松软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 ；肛门、直肠、外生殖器未查；专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿；腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛；双“4”字试验体征，双直腿

4、抬高试验体征；仰卧挺腹试验体征；膝腱反射减弱，跟腱反射减弱；2 / 7下载文档可编辑巴宾斯基征体征；双下肢肌力级；深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出；帮助检查：2021-月- 日腰椎 ct2021-月- 日 腰椎 x 线片初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症2021- 月- 日 时：分首次病程记录？，女性，？岁，因“患者腰部疼痛不适时间加重时间； ”于 2021-月- 日 时：分经门诊以“腰腿痛”收入院；患者时间前诱因显现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重， 休息后减轻，受天气变化影响不大；曾于家中口服药物治疗，成效， 现为求系统治疗来院；入院见症：腰部疼痛不适，

5、纳眠可，二便调；t:36.5p:78次/ 分r:18次/ 分bp:/mmhg中年女性 , 神志清, 精神可, 发育正常，养分中等，自主体位，查体合作，步行入病房； 舌淡苔薄白脉涩； 全身皮肤粘膜无黄染、 出血点， 浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形；双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无畸形及反常分泌物；口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃3 / 7下载文档可编辑体无肿大； 颈部对称， 无颈静脉怒张， 颈软，气管居中， 甲状腺不大，未闻及病理性杂音； 胸廓无畸形， 双侧呼吸动度一样， 触觉语颤正常， 未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸

6、音清，未闻及干湿性 啰音；心前区无隆起， 心尖搏动无弥散， 未触及震颤， 心浊音界不大， 心率 78 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平整， 无腹壁静脉曲张，松软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移 动性浊音阴性，肠鸣音正常；肛门、直肠、外生殖器未查；专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿；腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛；双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征； 仰卧挺腹试验体征； 膝腱反射减弱， 跟腱反射减弱；巴宾斯基征体征；双下肢肌力 0 级；深浅感觉存在，生理反射存在， 病理反射未引出；帮助检查：1 腰椎 ct2 腰椎 x线片中医辨病辩证依据及鉴别

7、诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通就痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象；本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特点，且与天气变化亲密相关，故可鉴别；西医诊断依据及鉴别诊断1. 患者腰部疼痛不适时间加重时间4 / 7下载文档可编辑2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿；腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛；双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征；仰卧挺腹试验体征；膝腱反射减弱，跟腱反射减弱；巴宾斯基征体征；双下肢肌力 0 级；深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出；3.4.本病结合症状、体征及帮助检查可初步诊断，

8、不需鉴别；初步诊断中医诊断：腰腿痛气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗方案：1. 针灸科护理常规，完善入院查体及帮助检查；2. 针刺治疗为主， 治就：活血化瘀、通络止痛； 手法平补平泻， 留针 30 分钟，日 1 次；取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双）、三焦俞（双） 秩边（右）、环跳（右）、委中（双）、承山（双）、太溪（双）太冲（双）3. 赐予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等协作治疗4. 静滴药物以活血化瘀、 消炎止疼对症治疗， 协作口服杜桑腰椎宁胶囊；5. 以上方案以告知患者及家属并取得同意；2021- 月- 日 8 ： 00 张晓伟主治医师查房5 / 7下载文档可编辑今日张晓伟主治医师查

9、房，患者诉腰部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高；张晓伟主治医师认真查体，阅片，具体询问病史后嘱连续遵医嘱治疗；卧硬板床，病情续观；2021- 月- 日 8 ：00 王立新副主任医师查房今日王立新副主任医师查房，患者诉腰部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高；王立新副主任医师认真查体，阅片，具体询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观；2021- 月- 日 8 ：00今日查房，患者一般情形可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉腰部不适较昨日减轻；嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观；出 院 记 录姓名：张某某入院时间： 2021- 月- 日，时：分性别：男出院时间： 2021- 月- 日，时：分年龄：岁住院天数：天入院情形： 入院诊断：诊疗经过：入院后完善查体，拒做检查已签字；行三维正脊协作药物对症治疗，针灸、微波、