医院评审与质量管理许玉华

1、各位领导、专家们各位领导、专家们 您们好您们好! ! 等级评审质量管理与思考等级评审质量管理与思考 山东大学第二医院山东大学第二医院 许玉华许玉华提纲提纲 卫生部颁布的卫生部颁布的三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的内涵的内涵 等级评审中质量与安全管理做法与成效等级评审中质量与安全管理做法与成效 迎评与评审中的重点迎评与评审中的重点三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）的内涵的内涵 标准的依据标准的依据 第一周期医院评审；第一周期医院评审； 近年来医疗质量管理的活动：医院管理年活动、近年来医疗质量管理的活动：医院管理年活动、质量万里

2、行活动、大型医院巡查、质量万里行活动、大型医院巡查、 各专业质量控制规范；各专业质量控制规范； 全国各省开展医院管理评价和试行医院评审；全国各省开展医院管理评价和试行医院评审； 国际相关国家医院评审标准和经验（国际相关国家医院评审标准和经验（jci）；）； 台湾地区医院评鉴的标准和经验；台湾地区医院评鉴的标准和经验；三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）的内涵的内涵 目标明确目标明确 医药卫生体制改革的目标、方向和要求；医药卫生体制改革的目标、方向和要求； 公立医院改革的目标、方向和要求；公立医院改革的目标、方向和要求； 国家医疗卫生相关法律法规和规章；国家医疗卫生相

3、关法律法规和规章； 相关专业质量安全管理规范；相关专业质量安全管理规范； 相关专业的建设指南和规范；相关专业的建设指南和规范； 相关专业的诊疗指南和规范；相关专业的诊疗指南和规范； 质量持续改进的理念；质量持续改进的理念； 保障患者权益的理念；保障患者权益的理念；三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）的内涵的内涵 重点突出重点突出 医药卫生体制改革的目标与任务；坚持医药卫生体制改革的目标与任务；坚持公立医院的公益性；依法执业；规范执公立医院的公益性；依法执业；规范执业；内涵建设；基础质量；患者安全；业；内涵建设；基础质量；患者安全；应急管理；服务质量；科学管理；有备应

4、急管理；服务质量；科学管理；有备无患；以人为本、以病人为中心的理念；无患；以人为本、以病人为中心的理念；持续改进；持续改进；三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）的内涵的内涵 特别注重特别注重: 一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理 多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查理、危重病人的管理、特殊检查 职能部门对质量与安全的监管与督导职能部门对质量与安全的监管与督导 医院各基层单位的贯彻执行医院各基层单位的贯彻执行-执行力执行力 管理的管理的整体效应

5、、沟通效果整体效应、沟通效果 满意度：社会、患者、职工满意度：社会、患者、职工 医院信息的资源共享医院信息的资源共享二、等级评审中质量与安全管理二、等级评审中质量与安全管理做法与成效做法与成效等级评审体会等级评审体会 领导决策:充分论证、准确定位（医院评审方针：医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵） 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、 全院参与 掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明 整体把握：全院一盘棋（党政工团齐抓共管）做好阶段性的总结，多部门的协调机制（围绕等级围绕等级

6、评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。以病人为中心。学习、分工阶段学习、分工阶段自查梳理整改阶段自查梳理整改阶段建立模板学习阶段建立模板学习阶段模拟检查整改阶段模拟检查整改阶段迎评前准备阶段迎评前准备阶段现场评审阶段现场评审阶段迎评工作的流程迎评工作的流程 等级办：根据医院的总体安排制定全院迎评方案等级办：根据医院的总体安排制定全院迎评方案 方案要全面、操作性强。方案要全面、操作性强。 分阶段进行：分阶段进行： 学习准备：学习标准学习准备：学习标准吃透标准吃透标准把握标准把握标准掌掌握标准握标准。学习到每个人、自学与集体学习相结合，学

7、习到每个人、自学与集体学习相结合，强化记忆，反复培训与科室结合。强化记忆，反复培训与科室结合。 全院人员：分工：细致、准确、有效、时间保障。全院人员：分工：细致、准确、有效、时间保障。 全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。 全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。第一阶段：学习分工阶段第一阶段：学习分工阶段 主要措施：主要措施：统一思想，凝心聚力统一思想，凝心聚力 医院：医院： 1、召开动员会：签订责任状、召开动员会：签订责任状中层干部、科主中层干部、科主任、护士长任、护士长 2、精读精读等级评审标准等级评

8、审标准 3、分解分解任务任务 科主任、护士长科主任、护士长 1、召开病区全体人员会议、召开病区全体人员会议动员动员 2、带领、带领精读精读标准标准第二阶段：第二阶段：自查梳理整改建立阶段自查梳理整改建立阶段 主要措施主要措施 自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷 整改与完善：按照标准要求，整改符合要求整改与完善：按照标准要求，整改符合要求 建立与完善：相关制度建立与完善：相关制度 、职责、规范与标准、职责、规范与标准 、预案、流程、预案、流程 。第三阶段：第三阶段：建立模板学习阶段建立模板学习阶段 主要措施：主要措施： 1、学习、培训、学习、培训 ：内容为应知应会：

9、内容为应知应会 2、知晓：全员考试、知晓：全员考试 3、落实：按照标准要求真抓实干、落实：按照标准要求真抓实干 4、监管：督导、监管：督导反馈反馈整改整改评价评价持续改进持续改进 5、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区名符其实，注意标杆作用名符其实，注意标杆作用第四阶段：模拟检查整改阶段第四阶段：模拟检查整改阶段 模拟检查：模拟检查： 院内自身模拟检查：自评院内自身模拟检查：自评完善完善 邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查出的问题立即整改出的问题立即整改 努力提升各条款等级：努力提升各条款等级：c b a第五阶段

10、：迎评前准备阶段第五阶段：迎评前准备阶段 主要措施：主要措施： 准备相关申请书：自查、完善各条款等级（准备相关申请书：自查、完善各条款等级（c c、b b、a a）支持材料）支持材料 迎评技巧培训：迎评技巧培训： 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； 内容：内容： 态度、回答问题、患者及家属教育、接待态度、回答问题、患者及家属教育、接待第六阶段：现场评审阶段第六阶段：现场评审阶段 评审团分四组评审团分四组 综合管理组：综合管理组：5人人 医疗组：包括医技医疗组：包括医技7人人 护理感染组：护理感染组：6人人 信息组：信息组：3人人检查方法检查方法 追

11、踪检查法 文档审查 人员访谈 暗访追踪检查追踪检查 追踪到每一个患者追踪到每一个患者 追踪到每一个医疗护理环节：追踪到每一个医疗护理环节： 值班、治疗、分管患者值班、治疗、分管患者 追踪每一位患者到整个流程：追踪每一位患者到整个流程： 手术患者交接手术患者交接 追踪每一项工作到整个流程：追踪每一项工作到整个流程： 抢救车抢救车补充用药的时间补充用药的时间 随处询问患者及陪人：随处询问患者及陪人： 病房、走廊、大厅或医院内病房、走廊、大厅或医院内文档审查文档审查 文档材料：真实性、实用性、连贯文档材料：真实性、实用性、连贯性、法律性性、法律性访访 谈谈 指定访谈领导：院长及分管院长指定访谈领导：

12、院长及分管院长 随机抽取病区：工作量大的病区随机抽取病区：工作量大的病区 随机抽取患者：抽查病区的患者随机抽取患者：抽查病区的患者 随机选择科主任：早交班科室随机选择科主任：早交班科室1 1名名 随机选择医生：早交班科室正在病区走廊行走的随机选择医生：早交班科室正在病区走廊行走的医师医师3 3名名 随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护 士、机动护士等士、机动护士等2626名名新的关注点新的关注点 医院系统管理和整体服务水平 科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制标准分布标准分布名称节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631

13、334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716527927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648评审结果评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款c级b级a级c级b级a级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%二、等级评审中质量与安全管理二、等级评审中质量与安全管理做法与成效做法与成效定位准确定位准确 职责分明职责分明认真履职认真履职 抓住时机抓住时机稳健推进稳健推进理念置入理念置入信息准确信息准确路路径清晰径清晰步调

14、一致步调一致 紧扣等级评审的主题质量与安全管理紧扣等级评审的主题质量与安全管理持续改进持续改进成效管理成效管理 对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质量与安全管理的方案、制度及管理办法量与安全管理的方案、制度及管理办法建立健全质量管理组织建立健全质量管理组织医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部感染管理科设备部保卫部各各科科室室和和护护理理单单元元质质量

15、量与与安安全全管管理理小小组组质量管理办公室出台质量与安全管理的文件出台质量与安全管理的文件质量与安全管理的文件质量与安全管理的文件综合质量管理综合质量管理 山东大学第二医院综合质量目标管理山东大学第二医院综合质量目标管理考核方案考核方案山大二院院字山大二院院字200812号号、山大、山大二院院字二院院字201153号号取得的成效：质量管理形成了常规化、规范取得的成效：质量管理形成了常规化、规范化、有效化化、有效化质量与安全管理的文件质量与安全管理的文件科室质控小组管理科室质控小组管理 山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管理办法理办法山大二院院字山大

16、二院院字201161号号 建立模板建立模板、集中和现场培训、加强指导和监管、集中和现场培训、加强指导和监管、并纳入质量考核。并纳入质量考核。 取得的成效：取得的成效： 增强了科室主任的质量管理意识，充分发挥科室质量与安增强了科室主任的质量管理意识，充分发挥科室质量与安全管理的作用。全管理的作用。 建立了质量与安全管理的长效机制，使质量管理有了抓手。建立了质量与安全管理的长效机制，使质量管理有了抓手。 畅通了质量管理的渠道，是医疗纠纷明显减少。畅通了质量管理的渠道，是医疗纠纷明显减少。 例肿瘤科及呼吸活动记录：例肿瘤科及呼吸活动记录：质量与安全管理的文件质量与安全管理的文件院内质检员院内质检员

17、山东大学第二医院医疗质量检查员制度山东大学第二医院医疗质量检查员制度山大二院院字山大二院院字201165号号 目前目前4名，名， 效果好：效果好： 培养了他们的意识和能力培养了他们的意识和能力 了解临床一线，使质量管理紧贴临床了解临床一线，使质量管理紧贴临床 强化了和临床的沟通强化了和临床的沟通 弱化了纯行政缺陷弱化了纯行政缺陷建立质量与安全管理指标体系建立质量与安全管理指标体系实现质量的目标管理实现质量的目标管理山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（9898项）项）序序号号质量与安全管理指标质量与安全管理指标目标目标执行部门执行部门监管部门监管部门1

18、医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务部2院内急会诊到位时间10分钟各临床科室医务部3急诊留观时间48小时急诊科医务部47手术安全核查率100%手术室医务部、护理部56不良事件报告率95%各临床医技科室、门诊、护理单元医务部、护理部、门诊部、院感科57各种检查申请单合格率90各临床科室和门诊科室医务部、门诊部96大型总务设备合格率100%总务部质管办97消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫部质管办98卫生达标95分相关单元爱卫会改善服务态度提高服务质量措施的举措改善服务态度提高服务质量措施的举措山东大学第二医院文明服务规范与管理实施意见山东大学第二医院文明服务规范与管理实施

19、意见山大二院院字山大二院院字200920号号 山东大学第二医院医疗质量社会监督员管理办山东大学第二医院医疗质量社会监督员管理办法法山大二院院字山大二院院字200951号号 山东大学第二医院满意度调查优化改进方案山东大学第二医院满意度调查优化改进方案山大二院院字山大二院院字200919号号 山东大学第二医院质量管理办公室暗访工作制山东大学第二医院质量管理办公室暗访工作制度度山大二院院字山大二院院字200942号号 职能部门方面：通过对临床的月抽查、季检查、职能部门方面：通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员、聘请院外专家、院内质控员、建立了一系列检查标准建立了一系列检查标准 危重病

20、人访视制度危重病人访视制度危重患者访视表危重患者访视表 运行病历质量检查标准（内、外科）运行病历质量检查标准（内、外科）运行病历质量检查运行病历质量检查标准（外科系统）标准（外科系统） 基础护理检查标准基础护理检查标准基础护理质量检查评分表基础护理质量检查评分表 重点科室、关键环节、薄弱环节检查标准重点科室、关键环节、薄弱环节检查标准 药、检、放检查标准药、检、放检查标准 大额费用、住院超过大额费用、住院超过30天等天等保障机制保障机制 质量专题会议：每月召开由质管办牵头、各相关质量专题会议：每月召开由质管办牵头、各相关职能部门参加向院领导汇报质量管理情况职能部门参加向院领导汇报质量管理情况

21、月会与办公网通报：质量管理情况、满意度调查月会与办公网通报：质量管理情况、满意度调查情况、暗访情况情况、暗访情况 质量简报：质量简报：每季度一次每季度一次实现质量管理内涵实现质量管理内涵 通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员检查，对职能部门质量管理进行评价。员检查，对职能部门质量管理进行评价。 院长的把我们质管办和职能部门形容成：院长的把我们质管办和职能部门形容成： 质量管理办公室是管警察的警察质量管理办公室是管警察的警察 质量管理向足球比赛质量管理向足球比赛 ：质量管理办公室是裁判，各相关：质量管理办公室是裁判，各相关职能部门

22、是教练，医生护士是球员。职能部门是教练，医生护士是球员。 质量管理内涵：常态化、规范化、标准化、科学化质量管理内涵：常态化、规范化、标准化、科学化对质量管理的评审意见对质量管理的评审意见医院质量管理组织架构图组织架构清晰，能够体现决策和工作效率，医院质量管理组织架构图组织架构清晰，能够体现决策和工作效率，质量管理部门职责明确、监督到位，体现了一把手重视质量管理。质量管理部门职责明确、监督到位，体现了一把手重视质量管理。质量与安全管理委员会及其他委员会均设置，职责较完善，活动开展质量与安全管理委员会及其他委员会均设置，职责较完善，活动开展较及时较及时科室质量与安全管理小组管理管理到位，由其是重视培训工作，活动科室质量与安全管理小组管理管理到位，由其是重视培训工作，活动内容较好内容较好综合质量目标管理：综合质量目标管理：9898项指标体系覆盖面较广，比较完善，指标出处项指标体系覆盖面较广，比较完善，指标出处有据可查，目标明确，部分指标对质量的持