放射工作人员证

1、放射工作人员证申请单位（盖章）:恩平市人民医院申清日期：2016年6月13日填写说明一、放射工作项目一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等。二、“出生日期” 一栏拼YYY.MM.DD ” 填写，如：1980.01.01。三、“身份证号” 一栏填写18位身份证号码，并与所提交的身份证复印件相 符。四、“从事放射工作日期” 一栏按YYYY.MM”填写，如：2009.07。五、“工作岗位” 一栏填写部门、科室、车间等。六、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断诊断放射学2A包括普通摄影、透 视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、 CT、C型臂等；其它2F包括X

2、线骨密 度仪、碎石机等）照射源职业照射种类及其代码1.核燃料循环铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循划、研究1G2.医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F3.工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3c 放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F 其它3G4.天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4c石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E其它4F5.其它教育5A 兽医学5B 科学研究5c其它5D七、附表一 “申请人员基本情况一览表”可增加续页八、申报本申请表时须提交以

3、下资料（复印件须加盖公章） ：（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件） 。（二） 具备资质的职业健康检查机构出具的申请人2 年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（如： 放射工作人员健康检查表复印件） ；（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1 年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件） ， （新上岗不需提供） ；（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件） ；（五）申请放射工作人员的大一寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名。九、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用 A4 纸，逐页加盖

4、公章； 凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。十、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用 A4 纸打印，不要自行更改。十一、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序 排列。单位 名称恩平市人民医院法定 代表人张*单位 地址恩平市恩城街道春园路30号负责人 /业主张*联系 方式固定电话0750-77*联系人李四移动电话135*放射工作 项目X射线影像诊断邮编529400职工 人数650放射工作人 员数25医疗机构 许可证号440785*申请许可项目:放

5、射工作人员证附中报材料：（请在所提供材料前的口内打）? 1.身份证复印件（复印件）口页? 2.放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件）页? 3.放射工作人员近期免冠2寸半身彩色照片一张口张? 4.放射工作人员职业健康体检资料口份? 5.放射工作人员个人剂量监测资料口份? 6.放射工作人员执业资格证明份? 7.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）口页附申报材料共 7 件一 X 一页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的切后果。申请单位（签章）：恩平市人民医院法定代表人/负责人/业主（签名）： 张*2016年6月13日附表一：申请人员基本情况一览表姓名性别出生 年月日身份证号工作科室工作岗位照射种 类代码从事放射 工作时间吴六男1989.04 .05440785*放射科影像医师2A2015.06授权委托书兹授权委托支屈（身份证号码：440785*）代表我单位（本人）全权负责